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Redacción de los patrones funciones
Fecha: 15-11- Fecha de ingreso: 07-11- Datos Biográficos E Institucionales
Nombre: P. H. J. A Género: Masculino Edad: 40 Años Estado Civil: Soltero Escolaridad: Carrera Técnica Ocupación actual: Empleado Religión: católica. Domicilio: BUENA VISTA Numero de afiliación: 8301 79 0549 1M1979OR Servicio: UCI Cama: 7 Enfermedad anteriores: asma
Historia familiar de enfermedades: Madre con Diabetes e Hipertensión, Padre Diabético.
DIAGNOSTICO MEDICO
Neumotórax traumático
Herida de la pared anterior del tórax
TRATAMIENTO MEDICO ACTUAL:
- Dieta:
- Dieta enteral 1,600 kcal + 130g proteína de alto valor biológico en 4 tomas de 350 ml.
- (^) Medidas generales:
- Cabecera de 30-45 grados de forma estricta
- Signos vitales cada hora
- Monitoreo electrocardiográfico, saturación continua
- Control estricto de líquidos
- Cuantificar uresis por hora y balances hídricos por turno
- No cuantificar perdidas insensibles
- Cuidados de sondas (mediastinal y pleural) cuantificar gasto técnica estéril
- Medidas preventivas de ulceras por presión
- Control térmico por medio físico
- Glucosa capilar cada 6 hrs reportar menor de 80 o mayor de 180 mg/dl
- Rutina de enfermería de UCI
- Soluciones e infusiones:
- Midazolam 100 mg + 16 mg de vecuronio aforados en 100 cc de solución glucosada al 5% a DR
- Buprenorfina 900 mg en 100 cc de solución glucosada al 5% para 24 hrs
- SAF 0.9% 500 cc + 2 ámpula de aminofilina en BIC I.V pasar en 30 mls/hr.
- Medicamentos:
- Enoxaparina 60 mg SC cada 24 horas
- Omeprazol 40 mg IV cada 24 horas
- Meropenem 1gr en 100 cc de agua inyectable para 3 horas cada 12hrs(02)
- Clonixinato de lisina 100 mg IV cada 8 hrs
- Metoclopramida 10 mg IV cada 8 hrs
- Cloranfenicol 1 gota en cada ojo cada 6 hrs
- Terapia respiratoria:
- Ventilación mecánica parámetros establecidos, cambios dinámicos por médico de guardia.
Equilibrio Hídrico: Piel con tez morena, piel y mucosas hidratadas, buena implantación de cabello, uñas sin datos de onicomicosis, encías sin datos de gingivitis, rosadas, llenado capilar de 3 segundos, solución de base, sin solución de base, balance hídrico de +416ml positivo, durante una jornada de 7 horas.
Termorregulación: Temperatura corporal sin fluctuaciones, actualmente 37.4 °C.
Integridad de la Piel: neumotórax traumático debido a un arma blanca con drenaje pleural. Evaluado con escala de Branden 12 puntos.
PATRON ELIMINACION
Ruidos intestinales disminuidos, y residuo gástrico presente. Drenaje vesical con circuito cerrado por sonda tipo Foley número 16 fr. La orina de color amarrillo turbio, volumen urinarios bajo durante el turno de 42ml/hr. Examen general de orina, reporte de valores negativos (leucocitos, glucosa, bilirrubinas, cetona, eritrocitos, proteínas, urobilinógeno, nitritos, ácido ascórbico) células epiteliales escasas.
PATRON ACTIVIDAD/EJERCICIO
Paciente en decúbito dorsal con elevación de cráneo a 45°, en reposo absoluto, aun bajo efectos de sedación, extremidades torácicas impares , asimétricas, movimiento de extensión de brazos a la aspiración de secreciones y al estímulo doloroso, abundantes secreciones espesas sanguinolenta por boca.
Frecuencia cardiaca: 88 latidos por minutos, presión arterial media es de 81.
PATRON REPOSO SUEÑO Paciente, bajo efecto de reciente retiro de sedación para iniciar valoración de ventana neurológica. Ramsay 6.
PATRON COGNITIVO
Se evalúa el estado de conciencia con la Escala de Coma de Glasgow, valorado en 4 puntos, las pupilas se encuentran anisocorias, hiporreflexias a la luz, con diámetro pupilar de 2/3 derecha/izquierda.
Los familiares están conscientes del estado de salud de su paciente, el paciente no es capaz de tomar decisiones por estar sedado.
PATRON AUTOIMAGEN / AUTOCONCEPTO El usuario no aporta datos.
PATRON ROL / RELACIONES La madre refiere que su hijo no tiene problemas para relacionarse, existe buena convivencia con padre, madre y tres hermanos. Relación efectiva con compañeros de trabajo.
PATRON SEXUALIDAD / REPRODUCCION Hombre sin hijos sin alteraciones visibles en genitales.
PATRON AFRONTAMIENTO / ESTRÉS No valorable.
XI.- PATRON VALORES / CREENCIAS. El usuario practicaba ocasionalmente la religión Catolica, no presentaba conflictos internos de creencias.
