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1. INTRODUCCIÓN
La investigación de la eficacia es un tema clave para que la psicología adquiera el estatus de una disciplina científica.
Para distinguir la bondad de un tratamiento es importante distinguir entre:
Intervenciones eficaces han sido investigados mediante buenos diseños experimetnales de grupo o de caso único; los resultados son superiores a los de no tratamiento, placebo y/o a un tratamiento alternativo, y/o resultados equivalentes a un tratamiento ya establecido como eficaz; y los resultados deben haberse constatado al menos por dos grupos de investigación independentientes.
Intervenciones clínicamente útiles implica tres aspectos:
- Generalizabilidad de los resultados -Viabilidad de la intervención •Eficiencia
Las investigaciones controladas en contextos artificiales que evalúan la eficacia enfatizan la validez interna y presentan problemas de validez externa, ya que los clientes suelen presentar trastornos puros, se asignan a los grupos al azar, los terapeutas están muy motivados y el tratamiento bien establecido... Este tipo permite tanto valorar si un nuevo tratamiento funciona como averiguar cuál es el mecanismo responsable de que la intervención sea eficaz.
Por el contrario, las investigaciones que estudian el tratamiento tal y como es aplicado en la práctica real enfatizan la validez externa y suelen fallar en la validez interna. En este tipo de investigaciones se permite saber si un tratamiento tal y como se aplica en la práctica clínica habitual funcional.
Hersen y Bellack hablan de dos terapias del comportamiento:
Terapia del comportamiento descrita en los libros de texto y en las secciones de método
Terapia del comportamiento que se practica en clínicas, hospitales y consultas privadas: el tratamiento es más individualizado.
•.2. EFICACIA DE LA TERAPIA PSICOLÓGICA
¿Es la terapia psicológica más eficaz que el no trtamiento? La recuperación espontánea (sin terapia psicológica formal) ha estado cifrada en un 30-40% de los casos, aunque los datos varían en función del trastorno y se sabe que se da sobretodo en los tres primeros años del trastorno.
La terapia psicológica es más eficaz que el no tratamiento, ya que existen datos que verifican que la persona tratada promedio se halla mejor que el 66-73% de las no tratadas. No obstante, merece la pena comentar:
Los criterios para valroar la eficacia se basan fundamentalmente en comparaciones estadísticas de grupo
Las conclusiones sobre la eficacia de la terapia psciológica se basan generalmente en los pacientes que completan el tratamietno, no teniendo en cuenta a los que no lo aceptan o abandonan (entre el 35 y 65% en la clínica habitual).
En la mayoría de estudios no se controla adecuadamente si los pacientes reciben otros tipos de intervención durante el tratamiento o el seguimiento.
Se excluye de los estudios a los pacientes que presentan trastornos comórbidos graves
No hay acuerdo sobre las variables que deben utilizarse para evaluar la eficacia de la terapia psicológica ni sobre los criterios de éxito. Los efectos conseguidos con la terapia psicológica son moderados, lo más normal es que permanezcan síntomas residuales.
Los efectos de la terapia tienden a ser duraderos, pero los seguimientos de la mayoría de estudios no superan el año y son pocos los que incluyen seguimientos superiores a los 3 años. La mayoría de estudios están basados en intervenciones conductuales y cognitivo-conductuales. La terapia psicológica puede parecer más eficaz de lo que realmente es debido al sesgo de publicación (solo se publican los resultados de investigaciones favorables).
¿Es la terapia psicológica más eficaz que el placebo?
Placebo -> sustancia o procedimiento inerte que tiene efectos positivos.
Los metaariálisis muestran que los pacientes en los grupos placebo obtienen mejores resultados que los pacientes en los grupos control, y que la terapia psicológica, a su vez, consigue mejores resultados que el placebo. Sin embargo, las terapias no conductuales raramente utilizan diseños de investigación que incorporen grupos placebo y por tanto no se sabe si son o no superiores a este.
Los resultados indican, aunque no siempre de forma consistente, que la terapia cognitivo- conductual es superior al placebo psicológico y farmacológico en trastornos de ansiedad y afectivos. ¿Cuáles son las técnicas psicológicas que funcionan?
En la terapia eonductual parece que la exposición a situaciones temidas es un elemento fundamental para el éxito del tratamiento de los trastornos de ansiedad. No obstante, hay datos contradictorios que afirman que las técnicas cognitivas se potencia cuando se combina con técnicas cognitivas.
En la orientación psicodinámica, el hecho de que la terapia tenga un buen resultado no depende de las interpretaciones transferenciales y contratransferenciales que se hacen.
La orientación experiencial tiene pocos estudios que apoyos que la empatia es inherentemente curativa y que proporcionen aval
Que los terapeutas de distintas orientaciones no presenten diferencias importantes a la hora de trabajar.
Las críticas del metaanálisis son:
Los resultados dependen de los trabajos seleccionados y de los criterios empleados para ello Los resultados dependen de las variables dependientes utilizadas Falta de especificidad en los análisis realizados Falta de control sobre cómo se aplican las terapias Las características de las muestras no han sido bien definidas. No se suelen incluir determinadas poblaciones (niños, enfermos...) El número de estudios controlados de los enfoques psicodinámicos, fenomenológicos y sistémicos es muy reducido. Las conclusiones se basan en medidas de tendencia central y no en porcentajes de clientes clínicamente mejorados o recuperados
No se tiene en cuenta los estudios experimentales de caso único
Falta de potencia estadística en las comparaciones realizadas.
Las limitaciones de los estudios originales y los problemas metodológicos de los propios metaanálisis impiden hacer referencias generalizables suficientemente fiables sobre la magnitud de los efectos de la terapia psicológica, las condiciones que moderan el tamaño de estos efectos y las variables que median los efectos terapéuticos. Por tanto, los metaanálisis no permiten decidir si las terapias derivadas de las distintas orientaciones son o no igualmente eficaces.
ESTUDIOS CONTROLADOS SOBRE EFICACIA
Un buen estudio controlado sobre eficacia requiere, como mínimo, un tratamiento claramente especificado comparado con un grupo control, asignación aleatoria de los pacientes a los grupos, presentación clara de los criterios de inclusión y exclusión de los pacientes, empleo de medidas fiables y válidas, medidas prospectivas a lo largo de varios momentos, criterios diagnósticos actualizados y que los resultados sean evaluados por jueces independientes que no conozcan a qué grupo pertenece cada participante.
Aunque parece que las intervenciones cognitivo-conductuales sean las más eficaces, la falta de estudios controlados procedentes de otras orientaciones no permite afirmarlo.
Existen dos tipos de efectos:
Efecto de fidelidad del investigador -> el diseño y la realización del tratamiento y la medida de su eficacia requieren cientos de decisiones que pueden estar inflkuidas por las concepciones teóricas y personales del investigador. Destacan: •.a. Las orientaciones cognitivo-conductuales tienen a focalizarse en comportamientos específicos fácilmente observables y utilizan medidas centradas en los síntomas para evaluar los resultados. Por el contrario, los tratamientos psicodinámicos tienden a
focalizar el tratamiento en estructuras intrapsíquicas y a utilizar medidas de personalidad para valorar el cambio, es decir, medidas que suelen producir efectos pequeños.
•.b. Existen sesgos que favorecen a las intervenciones que defienden: Por ejemplo, se suelen aplicar mejor los tratamientos preferidos.
•.c. La mayoría de los investigadores están vinculados al modelo cognitivo-conductual
•.d. El control estadístico del efcto investigador o de factores de medida asociados con él elimina la superioridad de los métodos cognitivo-conductuales.
•.e. Cuando el investigador no tiene preferencia por ningún modelo, se obtienen equivalentes medidas de eficacia para estos modelos.
El efecto revisor: consiste en seleccionar los estudios que favorecen la hipótesis del investigador y revisor. Es la explicación más plausible para las diferencias encontradas.
También se han propuesto unos criterios para identificar los tratamientos que cuentan con apoyo empírico:
Tratamientos eficaces y específicos -> En caso de que haya varios estudios y los resultados de los mismos sean contradictorios, para decidir que un tratamiento es eficaz y específico, deben predominar los estudios de buena calidad metodológica favorables al mismo.
Tratamientos eficaces
Tratamientos posiblemente eficaces -> si los datos se basan en diseños experimentales de caso único, el tamaño de la muestra debe ser de 3 o más. Además, en estos tres casos se requiere que se cumplan las siguientes condiciones: •.a. Comparación con una condición control •.b. Empleo de manuales de tratamiento •.c. Población tratada para problemas específicos y para la que se han definido de forma fiable los criterios de inclusión
•.d. Medidas fiables y válidas
CRÍTICAS A LOS CRITERIOS PARA IDENTIFICAR TR/-
•.A. La investigación en psicoterapia no requiere de investigación cuantitativa, sino de observación clínica e investigación cualitativa.
•.B. La filosofía de base está centrada en los síntomas y la patología más que en las personas que los sufren •.C. Las variables dependientes consideradas en los estudios analizados han sido centradas en el problema o síntomas presentados. Se deberían incluir también medidas de salud física, funcionamiento social y laboral, ajuste general y calidad de vida. •.D. No basta con identificar tratamientos eficaces para problemas determinados, sino que es necesario tener en cuenta además otras variables, como por ejemplo cuál es el tratamiento más adecuado en función de las características del paciente.
•.E. No se ha definido qué se entiende por buenos diseños experimentales.
•.F. Se debería exigir que el tamaño del efecto sea al menos moderado, no únicamente que un tratamiento sea superior a otro. •.G. El criterio de que los estudios controlados sean suficientes para identificar un tratamiento como eficaz parece muy laxo, en especial si no se han empleado muestras numerosas.
•.H. No se controla el efecto de fidelidad al investigador I. Los manuales de tratamiento no deberían ser un criterio para establecer la eficacia de una intervención, ya que sólo pueden ser desarrollados para terapias cognitivo- conductuales. J. El empleo de tratamientos manualizados impide actuar con flexibilidad en la práctica clínica. K. Los tratamientos manualizados impiden el desarrollo de las habilidades terapéuticas básicas (empatia, cordialidad) y la formación de una buena alianza terapéutica.
L. Hacer agrupaciones de clientes es imposible, ya que cada caso es único.
M. Al identificar los tratamientos eficaces se tienen en cuenta únicamente las diferencias estadísticamente significativas entre grupos, pero no se considera la significación clínica de los resultados, ya que lo verdaderamente importante es que un tratamiento sea más eficaz que otra condición en términos de significación clínica, no estadística.
N. Sería necesario verificar que las mejoras se mantienen a medio y largo plazo.
O. Debería incluirse una guía de tratamientos prometedores, al menos para aquellos problemas para los que, por el momento, no se han identificado tratamientos eficaces o posiblemente eficaces.
4. UTILIDAD CLÍNICA DE LA TERAPIA PSICOLÓGICA
Que un tratamiento sea eficaz no significa necesariamente que sea también clínicamente útil. VIABILIDAD
Incluye aspectos como la aceptabilidad del tratamiento por parte del cliente, la probabilidad de cumplimiento del tratamiento y la facilidad de propagación del mismo entre los profesionales.
Menos del 25% de las personas con trastornos psicológicos reciben terapia psicológica. Además, un 23-49% de los pacientes a los que se les ofrece tratamiento lo rechazan o no se presentan a la primera sesión.
Por otra parte, alrededor del 65-80% de los pacientes americanos acuden a menos de 10 sesiones de tratamiento. Es España, el porcentaje fue del 47% en la práctica privada.
Se sabe que los clientes esperan recibir tratamientos breves, y un 70% de los pacientes cree que el tratamiento será de 10 sesiones o menos, cosa que no concuerda con las preferencias de los terapeutas (entre 20 y 50 sesiones).
Además, en EUU alrededor del 33% de los pacientes acuden solo a una sesión de tratamiento, el 43-63%, a menos de 5 y el 65-80% a menos de 10.
Se calcula que alrededor de la mitad de los pacientes de EEUU abandonan prematuramente la terapia en la asistencia pública, y este porcentaje es algo menor en la terapia privada. Como motivo de abandono, la mayoría explícita la mejora de sus problemas. No obstante, otros dos motivos de abandono son:
Falta de interés y/o insatisfacción con el tratamiento o el terapeuta
Impedimentos ambientales (cuestiones económicas, horarios, desplazamiento...) podría ser una excusa. Algunas de las variables que aumentan la probabilidad de abandono son: Menor nivel socioeconómico Bajo nivel educativo Desempleo Ser adulto, y dentro de este grupo ser más joven. Diferencia de etnia entre paciente y terapeuta Discrepancias entre el cliente y el terapeuta respecto a la necesidad, duración, metas o contenido del tratamiento Poca motivación o poca confianza Mala relación terapéutica Tratamientos complejos y largos Reducción de síntomas Interferencia por parte de otros Razones externas Se ha visto que la terapia cognitivo-conductual puede aplicarse en 5-10 sesiones y tener una eficacia igual o similar que las intervenciones el doble de largas, siempre que se emplee material de autoayuda. No obstante, las intervenciones más largas tienen mejores resultados a medio plazo que las más cortas.
La duración de un tratamiento y sus efectos secundarios influyen notablemente en su aceptación y cumplimiento. El paciente siempre tiene derecho a elegir, pero el terapeuta debe asegurarse de que conoce las ventajas y desventajas de cada opción.
La terapia cognitivo-conductual fue percibida como altamente aceptable y creíble, y eficaz a corto y largo plazo. En general, los pacientes prefieren la psicoterapia antes que la medicación.
GENERALIZABILIDAD
e. El tratamiento aplicado por médicos de atención primaria fue tan eficaz como el llevado a cabo por especialistas en salud mental en personas con problemas leves, pero los especialistas tuvieron mejores resultados en los casos graves.
f. (^) Informaron mejores resultados los pacientes que adoptaron una actitud activa.
g. En la última década se ha incrementado de modo muy notable la aplicación de fármacos para tratar la ansiedad y la depresión, y en cambio se ha reducido el número de sisones de tratamiento psicológico.
Otros medios que aportan información sobre la generalizabilidad de los resultados son:
Aplicar en la práctica clínica habitual los tratamientos identificados como eficaces en investigaciones controladas y estudiar si los resultados obtenidos en ambos contextos son comparables.
Comparar en contextos clínicos reales diferentes tratamientos previamente identificados como eficaces en investigaciones controladas -
los clientes en los estudios sobre utilidad clínica pueden mejorar menos que en los estudios sobre eficacia cuando presentan problemas más graves y de mayor comorbilidad y/o tiene un nivel socioeconómico más bajo. Estudiar cómo funciona un tratamiento tal como se aplica en la práctica clínica habitual.
Examinar patrones de covariación en la práctica clínica entre intervenciones específicas, estrategias de intervención y procesos de cambio por una parte y los resultados obtenidos en diversos momentos de la evaluación, por otra; y emplear estos datos para identificar posibles tratamientos eficaces que deberán ser investigados después en estudios controlados. En un estudio se vio que los tratamientos fueron igual de eficaces independientemente de su grado de representatividad clínica. El tamaño del efecto fue mayor bajo estas dos condiciones:
Cuando las medidas empleadas para evaluar los resultados estaban directamente relacionadas con las metas del tratamiento
Cuando la terapia fue de mayor duración.
Conviene destacar que los resultados obtenidos en la práctica clínica sólo son comparables con los obtenidos en laboratorios de investigación si la duración del tratamiento es la adecuada.
El elevado porcentaje de clientes que solicitan un tratamiento alternativo, durante el seguimiento, puede verse como indicativa de resultados insuficientes o recaídas más o menos intensas. Las recaídas son relativamente frecuentes en muchos trastornos, tanto en investigaciones de laboratorio como en la práctica clínica.
En general, puede afirmarse que hay pocos estudios realizados con personas pertenecientes a las minorías étnicas.
EFICIENCIA
Hace referencia a los costos y beneficios para el paciente y para la sociedad generados por la aplicación de la intervención. Se trata de lograr los máximos beneficios con los recursos disponibles.
Para algunos trastornos y en comparación al tratamiento farmacológico, la terapia psciológica tiene una mayor relación coste/beneficio y un menor coste económico, ya que se ha visto que la terapia farmacológica es claramente la más cara. Además, se ha visto que la terapia cognitivo-conductual es más eficiente que la fluoxetina en el tratamiento de la depresión mayor.
En general, la farmacoterapia es más barata que la psicológica durante el periodo de tratamiento inicial, pero puede resultar más cara porque sus efectos suelen desaparecer cuando el paciente deja de tomar la medicación.
A igualdad de eficacia, se consideran más eficientes las intervenciones menos caras, más breves, más autoaplicadas y las realizadas en grupo.
Se ha visto que después de acudir a una terapia psicológica se reduce la utilización de servicios médicos, y además prolonga algunos años la vida de pacientes con cáncer y reduce la probabilidad de sufrir un nuevo ataque al corazón en pacientes con un infarto previo.
La mayoría de estudios no evalúan el coste de la terapia psicológica, y los que lo hacen lo hacen como objetivo secundario.
5. ALGUNAS REFLEXIONES Y DESEOS PARA EL FUTURO.
Los principios teóricos de las distintas orientaciones terapéuticas no están validados empíricamente.
Los defensores de las orientaciones psciodinámica y fenomenológica parecen plantear como una victoria el hecho de tener una eficacia similar a los tratamientos cognitivo-conductuales y estos parecen estar convencidos de ser los mejores.
Para evolucionar es necesario un cambio de actitud:
Debemos asumir que sabemos poco y así potenciar la autocrítica y promover el trabajo multidisplinar frente al unidisciplinar.
Aceptar las dificultades que impone el propio objeto de estudio y, quizás, la imposibilidad, al menos por el momento, de elaborar verdaderos modelos explicativos. Entender que el objeto de estudio es demasiado complejo.
Mejorar nuestros instrumentos de medida.
Pensamos que es imprescindible respetar los pasos lógicos de la investigación. Antes de diseñar estudios correlacionadles debemos construir instrumentos fiables y válidos, además de replicar alguna vez el estudio original.
