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Capítulo 4: Habilidades terapéuticas
1. INTRODUCCIÓN
La relación entre terapeuta y paciente se define como los sentimientos y actitudes que los participantes en la terapia tienen entre sí y la manera en que los expresan. Una relación positiva supone la existencia de sentimientos de agrado, respeto y confianza por parte del cliente hacia el terapeuta combinados con sentimientos similares de parte de éste hacia el cliente. Los tres componentes de la alianza terapéutica son: Vínculo emocional positivo Acuerdo mutuo sobre las metas de la intervención Acuerdo mutuo sobre las tareas terapéuticas La importancia de la relación entre el terapeuta y el cliente también se extiende a la relación del terapeuta con aquellas personas con las que interactúa en el contexto de la intervención, además de la buena relación entre el cliente y otros posibles profesionales (enfermeras) A Ccr-sma&o. cc La relación terapéutica es asimétrica y está sujeta a unas reglas formales de funcionamiento (frecuencia, duración, honorarios...) ) !\io aihJs¡a , , ■ » , ry ,. .......f» I .:'•« V ^^ivvuaOa > ifa w.
2. CARACTERÍSTICAS PERSONALES GENERALES PARA SER TERAPEUTA
Tener un interés sincero por las personas y su bienestar, evitando:
- voyerimos (indagar por curiosidad)
- abuso de poder -autoterapia V
Saber y aceptar que hay estilos de vida diferentes y creer en que las personas tienen aspectos positivos que pueden desarrollar.
Autoconocimiento -> conocer los propios recursos y limitaciones, tanto personales como técnicos. A " , í ; ¡ [ : ... íQ ' ' ■ , A U^D co» <N Autorregulación -> para que los propios problemas no intervengan en el tratamiento. Deben tener en cuenta la contratransferencia, que supone analizar las propias motivaciones y reacciones internas para impedir que influyan negativamente en la terapia.
Tener un buen ajuste psicológico general o una buena salud mental
Experiencia vital (directa o vicaria) -> facilita la comprensión de los sentimientos y vivencias de los pacientes y la búsqueda de soluciones a los problemas de estos. / , ¡ , M r , - V - ' ' c" Conocimiento de los contextos socioculturaies diversos porque pueden influir en los problemas de los pacientes o en la fijación de los objetivos terapéuticos.
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Tener una buena formación teórica y confiar en su propia habilidad y técnicas terapétucias.
Energía y persistencia
Flexibilidad -> poder adaptar los métodos y técnicas a los problemas y características de cada cliente. ;^ o de,. o'oo> H
Cumplimiento de principios éticos y profesionales establecidos en el COP
3. MOTIVACIONES ASOCIADAS CON LA PROFESIÓN DE TERAPEUTA
Motivaciones funcionales: Interés naturales por la gente Capacidad de escuchar e interés Capacidad de conversar e interés Empatia y comprensión Conocimiento y aceptación de las propias emociones (positivas y negativas) Capacidad de introspección Capacidad de negación de las gratificaciones personales Tolerancia a la ambigüedad Paciencia y cariño hacia los demás y aceptación de las personas tal y como son Tolerancia a la intimidad profunda Satisfacción por tener poder e influencia sobre otras personas, pero sin abusar Capacidad de tomarse las cosas con humor. Motivaciones disfuncionales: Deseo de comprenderse mejor a sí mismo y así superar los problemas personales Deseo de ayudar a otros a superar problemas no superados en la propia vida Deseo de superar la sensación de soledad mediante el contacto con otras personas Deseo y abuso de poder que lleva a no respetar la autonomía de los pacientes Necesidad desmesurada de dar amor o sentirse amado Deseo de rebelarse contra la autoridad
4. ACTITUDES BÁSICAS DEL TERAPEUTA QUE FAVORECEN LA RELACIÓN
Rogers señaló que estas eran la empatia, la aceptación incondicional y la autenticidad, pero posteriormente se añadió también la escucha activa.
La empatia es especialmente importante con aquellos clientes que viene a consulta no por su propia iniciativa.
Debe buscarse un equilibrio entre la comprensión empática y la comprobación objetiva de las afirmaciones e inferencias del cliente. Las pautas para ser eficiente en la comunicación de la comprensión empática son: Concentrarse en las expresiones verbales y no verbales del cliente
Concentrarse en las respuestas que expresan el mismo afecto y significado que las del cliente
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Formular las respuestas en un lenguaje apropiado para el cliente Responder en un tono afectivo similar al comunicado por el cliente Mostrar un gran interés Tantear el expandir y clarificar las experiencias del cliente a niveles más profundos Concentrarse en lo que el cliente no expresa Empelar la conducta del cliente como la mejor guía para evaluar la eficacia de las propias respuestas.
Aceptación incondicional
Implica aceptar al cliente tal y como es y valorarlo como persona merecedora de dignidad. Los componentes de la aceptación incondicional son:
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Cdc ¿¿^ W«*»<3B<r Compromiso hacia el cliente -> preocupación genuina
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Esfuerzo por comprender
Actitud no valorativa -> el paciente debe percibir que se le acepta incondicionalmente como persona, sin emitir juicios de valor sobre él. Esto no significa que tenga que aprobar sus actitudes o conductas r ar (^) : / < 1 pvrí y cowívc»:: y ^.'Gu >'>'<> j
Autenticidad
Implica ser uno mismo, comunicar los propios sentimientos y experiencias internas. El terapeuta debe conjugar la sinceridad con el tacto, la diplomacia y la oportunidad para no perjudicar al cliente o a la relación terapéutica. Requiere saber qué decir, cómo y en qué momento.
Los componentes de la autenticidad son:
Conductas no verbales hacia el cliente
Poco énfasis de su rol, autoridad o estatus por parte del terapeuta. / ; (^) c ik/t docl Espontaneidad, sin deliberar sobre todo lo que se dice y hace. •* -*', e-Jtoéo (^) t..,í , •••>'• , ¡ •.•• p p» Autorrevelación -> ofrecimiento controlado de información sobre sí mismo y sobre sus reacciones a la situación terapéutica. Esto hace aumentar la confianza.
Respecto a la autorrevelación, cabe destacar:
Deben ser una respuesta directa a preocupaciones expresadas por el cliente.
Deben adaptarse a lo expresado por el cliente
Motivos e intenciones del terapeuta Aceptación sin juicios de valor Cordialidad Mantenimiento de la confidencialidad Dinamismo y seguridad, manifestados a través de gestos, la mirada... Respuestas no defensivas a las "pruebas de confianza". Algunas formas típicas que suelen utilizar los clientes para obtener datos sobre el grado en que pueden confiar en el terapeuta (pruebas de confianza) son:
Solicitar información (o ¿Puedes ayudarme o entenderme?)
Relatar un secreto (o ¿Puedo mostrarme vulnerable o correr riesgos contigo?)
Pedir un favor (o ¿Puedo confiar en ti?) -> si el favor no es razonable hay que indicárselo directamente al paciente.
Subvalorarse (o ¿Puedes aceptarme?)
Molestar al terapeuta (o ¿Dispones de límites firmes?) -> cancelando citas, llegando tarde... Preguntar por las razones del terapeuta (o ¿Es real tu interés?) Atracción Cp/vc 3c. " i '3f^ - ' -T-,. ■ s : Puede ser física o interpersonal y suele haber una correlación positiva entre la percepción de un terapeuta como atractivo y los resultados del tratamiento.
Grado de directividad
Es el grado en que se dan instrucciones, se proporciona información y retroalimentación, se hacen preguntas para obtener información, se ofrece ayuda específica, se estructuran y delimitan tareas, se anima a realizarlas, se desafían las ideas del paciente, etc. Tanto el exceso como el déficit son negativos.
El grado depende de los siguientes factores:
- Tipo de problema -> si es más grave, mayor directividad Se arov^-'^0 jo** pcC* c ' Locus de control del cliente si es externo, mayor directividad
Libertad de elección que el cliente cree que tiene -> a menor libertad, menor directividad
Fase de la terapia -> cuanto más avanzada, menor directividad
Sexo, cualificación profesional y edad del cliente -> las mujeres y las personas con mayor cualificación profesional prefieren una menor directividad, y además la directividad aumenta con la edad.
En general se aconseja ser lo menos directivo que las condiciones permitan.
Otras pautas para potenciar la relación terapéutica
Estudios empíricos han demostrado que la relación terapéutica se vio negativamente afectada en aquellos casos en que el terapeuta se mostró rígido, tenso, cansado, aburrido, defensivo, crítico, culpabilizador, distante o distraído.
■ Humor -> puede obtenerse con la ironía, las bromas suaves, juegos de palabras... Debe ser espontáneo. No se recomienda cuando el cliente todavía no conoce bien al terapeuta.
■ Sexo -> no es una variable importante para los resultados del tratamiento
■ Edad -> los terapeutas muy jóvenes suelen percibirse como inexpertos
■ Etnia -> mayor tasa de abandono cuando el terapeuta y el cliente pertenecen a distintas etnias.
- COMPETENCIAS DE COMUNICACIÓN Habilidades de escucha (En hoja resumen) Habilidades de acción (en hoja resumen) ■ • r . V-Í-Ob-, gvijye.v te- oí-OY' Habilidades de entrevistador
Preparar el orden del día con los puntos a tratar
Permitir que el cliente pueda exponer por su cuenta de un modo amplio sus problemas antes de pasar a preguntas más estructuradas
Saber cuándo hablar y cuándo escuchar Tomar nota de los temas importantes Clarificar los términos ambiguos empleados por el paciente Observar e interpretar las señales verbales y no verbales emitidas por el paciente Emplear correctamente las habilidades verbales y no verbales Reforzar al cliente por sus conductas adecuadas (hablar fluidamente, no saltar temas...)
No tomar muchas notas durante ¡a entrevista, ya que disminuye la fluidez del cliente
Parafrasear y resumir la información proporcionada tras periodos de mucha información
Controlar las respuestas emocionales inadecuadas
Mencionar la utilizar de la información obtenida y la necesidad de obtener más información. Hacer devoluciones de información.
7. ADAPTACIÓN DE LA INTERVENCIÓN A LAS CARACTERÍSTICAS DEL CUENTE
Forma de definir los problemas y de comunicar la información Las dificultades de los clientes para definir un problema son: ■.a. Presentar el motivo de consulta de un modo vago, abstracto y cambiante ■.b. Presentar como queja principal un problema que no es el más importante ■.c. Etiquetar o denominar el problema en términos que no tiene por qué significar lo mismo para el terapeuta
Ambos se complementan en sus necesidades de comunicación, poder/ influencia e intimidad emocional
9. MANEJO DE DIFICULTADES
Situaciones problemáticas por parte del terapeuta
El terapeuta etiqueta a un cliente como difícil en vez de ver la situación como un problema a resolver. Las pautas ante esta situación son: •No etiquetar al cliente •mantener el optimismo •detectar y hacer frente a las propias cogniciones desadaptativas •mantener una elevada tolerancia a la frustración •mantener una actitud de resolución de problemas. El terapeuta experimenta intensas reacciones emocionales en respuesta a su interacción con el cliente El terapeuta presenta o ha presentado el mismo problema por el que consulta el cliente
El terapeuta queda bloqueado en un momento dado, no sabe como seguir
El terapeuta tiene problemas con relación a los silencios del cliente
El terapeuta está preocupado por su propia competencia -> hay que buscar información y solicitar consulta y supervisión con otros colegas. Si no, tendrá que derivar el caso. El terapeuta buscar ser apreciado por el cliente, lo cual lleva a anteponer sus necesidades personales a los objetivos de la terapia -> el terapeuta no debe buscar que el cliente le proporcione retroalimentación positiva. El terapeuta está en un conflicto entre atender a las preocupaciones inmediatas del cliente, que cambian de semana a semana, y mantener el programa de tratamiento dirigido a las metas previamente acordadas. Algunas soluciones serían: •discutir los pros y los contras de mantener el tratamiento dirigido a las metas previamente acordadas •reservar una parte de la sesión para las preocupaciones inmediatas y el resto al tratamiento previamente prefijado •plantearse la posibilidad de modificar las metas previamente establecidas si las nuevas preocupaciones no se resuelven y causan malestar e interferencia. El terapeuta está demasiado volcado en su trabajo y se despreocupa de sí mismo esto puede conducir al síndrome de desgaste profesional (burnout). Hay que procurar que en el trabajo haya descansos, mantener una vida familiar, social y de ocio, cuidar la salud... Si es muy intenso, lo ideal sería pedir una baja o vacaciones.
Situaciones problemáticas por parte del cliente El cliente no acude voluntariamente a consulta
Al cliente le cuesta hablar de sus problemas -> algunas soluciones serían:
•decirle al cliente que es difícil hablar de cuestiones íntimas y dificultades con una persona desconocida, y que es comprensible
- valorar si al cliente le preocupa algo de la situación de entrevista y alentarle a hablar de ello •Utilizar información de cuestionarios para seguir la entrevista •hacer preguntas cerradas hasta que se encuentre más cómodo •dar una paseo en lugar de llevar a cabo una entrevista formal •hacer algún ejercicio de respiración o relajación •pedir al cliente que escriba sobre sus preocupaciones y que lo traiga a consulta la próxima vez
El cliente no quiere contestar ciertas preocupaciones o hablar de ciertos temas -> no hay que insistir cuando el tema se plantea por primera vez y evaluarlo cuando haya más confianza. Si se sospecha que es remiso a proporcionar cierta información, puede emplearse las estrategias: •aproximación gradual •decir algo del tipo "Muchas personas con problemas similares a los suyos o que se encuentran en situaciones similares comentan que..."
El cliente responde muy brevemente a las preguntas -> en ocasiones será necesario acudir al autorregistro, los cuestionarios de reconocimiento, simulación o imaginación de situaciones, etc.
El cliente divaga (se va de tema) de modo improductivo -> las estrategias serían:
•evitar reforzar la divagación con señales de escucha, tomando notas... •reconducir al cliente hacia el tema objeto de interés. Si la divagación continua, será necesario hacer progresivamente preguntas más cerradas.
- Si se sospecha que es un medio para evitar la discusión de ciertos temas, puede plantearse esto tentativamente al cliente e incluir un reflejo de la emoción implicada. •hacer primero algún comentario empático que refleje lo que el paciente ha dicho y siente y luego proceder con la intervención directiva •explicar que el tiempo en la sesión es limitado. Se pueden emplear entrenamientos para que el cliente aprenda a centrarse en la información relevante.
El cliente es prolijo (demasiado extenso) en sus respuestas o explicaciones puede permitirse en una primera sesión o en situaciones especiales
El cliente llora
El cliente manifiesta que para seguir como está no merece la pena seguir viviendo
El cliente hace preguntas sobre creencias o comportamientos del terapeuta que éste considera mejor no responder -> informar que no es oportuno hablar de eso El cliente expresa o da a entender que el terapeuta puede tener muy poca experiencia en casos como el suyo -> explicar la experiencia que tiene en casos como el del cliente, y si es limitada hay que reconocerlo. Plantear que es libre de tomar la decisión que quiera, y en caso de no sentirse cómodo, facilitar el contacto con otros profesionales.
El cliente expresa o da a entender que si el terapeuta no ha pasado por su problema no podrá comprenderle y tratarle eficazmente
Se sospecha que el cliente inventa o falsifica datos importantes deliberadamente utilizar la confrontación y solicitar al cliente opinión sobre sus informaciones contradictorias. Hay que analizar por qué el cliente hace eso
10. ESTRATEGIAS PARA MEJORAR EL CUMPLIMIENTO DE LA INTERVENCIÓN
Se habla de resistencia al cambio cuando el comportamiento del cliente interfiere claramente con la consecución de las metas terapéuticas. Algunas señales como hablar demasiado, poner pegas... no siempre indican que el cliente no quiera cambiar, ya que pueden ser debidas a otros factores tales como miedos, habilidades comunicativas inadecuadas, impedimentos, comportamiento del terapeuta o de otras personas, etc. Existen dos tipos de fuentes de resistencia: Fuentes internas: Perseguir objetivos distintos de los terapéuticos Falta de motivación Expectativas negativas de mejora debidas a una historia de castigos sociales o malestar emocional intenso asoaciadas a expectativas anteriores de cambio o intento de cambio
Expectativas poco realistas
Falta de credibilidad en el tratamiento o creer que no es necesario hacer terapia Presentar elevada reactancia Miedo o vergüenza a descubrir a otro la propia intimidad Miedo a perjudicar a otras personas Falta de confianza con el terapeuta Fallos s de memoria o comprensión Falta de habilidades para llevar a cabo actividades requeridas en el tratamiento Temor a perder ciertos beneficios derivados del trastorno Temor a asumir la responsabilidad de la propia vida Miedo a perder la propia identidad Miedo a describir aspectos propios que sería muy difícil asumir Miedo a perder el control personal o a considerarse personas débiles Estilos rígidos de personalidad o pobre control de impulsos Fuentes externas Retirada de reforzamiento social o aplicación de castigos. También falta de apoyo social para el cambio o inducción y reforzamiento por parte de otros de las conductas problemáticas
Cambios ambientales interferidores
Actuaciones inadecuadas del terapeuta
Conviene no olvidar que los clientes prefieren tratamientos mucho más breves (10 o menos) de los que desean los terapeutas (20-50 visitas).
Algunas estrategias útiles para facilitar el cumplimiento de la intervención son: Reforzar verbalmente al cliente por haber venido a terapia Establecer una buena relación con el cliente Derivar a los pacientes que por sus características no se condieran adecuados para el tipo de terapia que se practica Motivar ai cliente hacia los objetivos terapéuticos Presentar, justificar y acordar el plan de tratamiento Establecer un tratamiento personalizado HABILIDADES DE ESCUCHA
Clarificación: pedir al cliente que explique el significado de un mensaje vago, ambiguo o implícito. Esto suele hacerse mediante preguntas ("¿qué quiere decir cuando...?", '"¿puede aclarar qué...?", "¿a qué se refiere con...") o bien pidiendo al cliente que
explique lo mismo con otras palabras, que dé más detalles o que ponga algún ejemplo. A veces, se emplean preguntas de comprobación ("¿quiere decir que...?" o "¿está diciendo que...?"") cuando se quiere verificar que se ha comprendido bien el mensaje del paciente.
Paráfrasis: recapitular de forma resumida y organizada el contenido principal de lo que explica el cliente en un momento concreto de la sesión. La recapitulación se centra, esencialmente, en los componentes no emocionales.
Reflejo: expresar la parte afectiva de lo que comunica el cliente y. en caso necesario. el contexto o situación a que se refieren los sentimientos. Pueden plantearse emociones explícitas, implícitas o preconscientes. El reflejo puede combinarse con la paráfrasis, pero incluye siempre un componente emocional.
Síntesis: emplear paráfrasis y/o reflejos que resumen lo que el cliente ha comunicado durante parte de una sesión o en una o más sesiones. Puede emplearse con diversos propósitos: a) unir los múltiples elementos (p.ej., afectivos, cognitivos. comportamentales. interpersonales, etc.) que ha ido comunicando el cliente para darles una estructura v/o clarificar la información; b) identificar temas comunes que se ponen de manifiesto después de diversas intervenciones del cliente o. incluso, de varias sesiones; c) hacer resúmenes de aspectos importantes; d) resumir el progreso logrado.
COMPETENCIAS DE ACCIÓN
Preguntas: pueden hacerse con distintos propósitos: clarificar el contenido de lo que explica el cliente, recoger información o hacerle reflexionar.
Confrontación: comunicar al cliente una posible discrepancia entre dos de sus mensajes verbales, su comunicación verbal y no verbal, lo que dice y lo que hace o lo que dice el cliente y lo que afirman otras personas.
Interpretación: explicar al cliente las posibles relaciones entre sus conductas, emociones, pensamientos y acontecimientos con el fin de proporcionar una explicación a sus problemas y comportamientos.
Información: explicar datos o hechos sobre aspectos que supuestamente desconoce el cliente (experiencias, sucesos, personas, alternativas de respuesta, etc.). Dar información es útil para ayudar al cliente a corregir errores o deshacer mitos, identificar alternativas de respuesta, ser consciente de las consecuencias de sus decisiones y examinar aspectos que ha estado evitando. Pm^sk&S Éx&Nehf
EJEMPLO HABILIDAD TERAPÉUTICA
Un cliente, con un nivel de autoestima muy bajo, ha evolucionado positivamente en el curso del tratamiento.
EJEMPLO HABILIDAD
TERAPÉUTICA
Una cliente lleva 18 sesiones de tratamiento para un problema de depresión, ha evolucionado positivamente y su estado de ánimo es prácticamente normal. Sin embargo, cuando llega a consulta explica que esta semana ha tenido una fuerte discusión con su madre, que se siente más abatida que las últimas semanas ... y está convencida de que ha recaído:
Terapeuta: Recuerdo que en las primeras sesiones me comentabas que tu estado de ánimo era muy bajo (2 o 3 sobre 10) prácticamente todos los días, que hacías muy pocas cosas y cuando las hacías no te producían satisfacción. Sin embargo, desde entonces empezaste a sentirte mejor, a salir con las amigas, hacer manualidades.... En las últimas semanas te habías sentido contenta y disfrutabas haciendo las cosas. Esta semana has tenido una discusión con tu madre, no te has sentido entendida y estas algo más abatida, pero has seguido haciendo todas las actividades, incluso te lo has pasado bien en varias ocasiones y tu estado de ánimo medio ha sido de 5 sobre 10 (el terapeuta hace una pausa, mira a la paciente para que confirme que lo que dice es correcto). Sin embargo, piensas que has recaído. Me gustaría que ahora con calma reflexionemos un poco sobre esto.
Un cliente de 35 años dice con un tono que sugiere que se siente enfadado consigo mismo: "se que soy una persona privilegiada, estoy bien con mi mujer y mis hijos, tengo un trabajo que me gusta... las pequeñas cosas no deberían afectarme tanto... Sin embargo, no puedo evitar sentirme abatido por pequeñas tonterías".
Terapeuta: "Te das cuenta de que hay una contradicción entre la forma en que tu crees que deberías reaccionar ante los pequeños contratiempos, del día a día, y la forma como realmente te sientes cuando te surge una pequeña contrariedad ... pero por mucho que conscientemente lo pienses no puedes evitar reaccionar así".
Una cliente con un trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) presenta obsesiones de contaminación. La cliente explica que evita dar la mano, porque tiene miedo de contaminarse.
Terapeuta: "Te voy a explicar un experimento que hicieron en el Departamento de Microbiología de la Universidad de Sydney. Le pidieron a una persona que tocara con una mano diversas cosas mientras que con la otra mano no debía tocar nada. Con la mano que debía tocar hizo lo siguiente: dar la mano a 39 personas, acariciar un gato, tocar una pala de plástico que había sido utilizada para remover la basura de la "cama" de un gato, tocar un cubo de la basura y tocar las
puertas de un lavabo público. Los investigadores analizaron el número y el tipo de microorganismos que había en cada mano. No encontraron microbios que pudieran contagiar a la persona en ninguna de las dos manos. Es decir, sólo había los microorganismos habituales que hay en la piel ¿Qué te sugiere esto?".
