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EL PROCESO DE INTERVENCIÓN
La diferenciación entre fases responde a un criterio didáctico. Las fases no son compartimentos estanco y, por tanto, existe una interacción dinámica entre ellas. Con el primer contacto con el cliente nace la primera hipótesis y se produce el primer efecto terapéutico.
No existe un acuerdo unánime en las fases que componen el proceso de intervención. El número de fases y el contenido de las mismas varía según los autores.
FASES DEL PROCESO DE INTERVENCIÓN.
i. Contacto inicial y análisis del problema.
- Formulación y contraste de hipótesis explicativas.
- Establecimiento de objetivos.
- Diseño del tratamiento.
- Aplicación del tratamiento y evaluación durante el mismo.
- Evaluación tras el tratamiento y terminación del mismo.
- Seguimiento.
CONTACTO INICIAL Y ANÁLISIS DEL PROBLEMA
Contacto inicial
Datos previos a la primera entrevista (contacto telefónico, informes de otros profesionales) Presentación. Romper el hielo. En caso de que el cliente venga acompañado decidir quién entra a la sesión Ubicación espacial del terapeuta y del cliente. Datos personales. Consentimiento informado (forma de trabajar del centro, confidencialidad, permiso para grabar) a nivel verbal. Posteriormente, al final de la primera entrevista, se le entregará por escrito para que lo lea en casa y si está de acuerdo lo firme para la próxima sesión. Explicación breve del proceso de intervención. Motivo de consulta. Otros problemas. Priorización de los problemas.
El objetivo fundamental es establecer las bases para conseguir una buena relación terapéutica.
Análisis del problema
Un aspecto clave a la hora de "clasificar" la información en los diferentes apartados es ¿cómo definimos el problema?
Recoger información relevante sobre:
Especificación del problema: respuestas comportamentales, cognitivas, emocionales y autonómicas claves que definen el problema del cliente.
Determinantes y repercusiones del problema. Variables ambientales y personales que contribuyen actualmente al mantenimiento del problema: Estímulos antecedentes: variables ambientales y personales (cognitivas, emocionales, autonómicas o comportamentales) que favorecen la manifestación del problema y que inciden directamente en su intensidad, topografía, frecuencia o duración. Consecuencias: factores personales y ambientales (a corto y largo plazo) que genera el problema; favorecen el mantenimiento del mismo e inciden en la variación de su intensidad, topografía, frecuencia o duración. Características personales estables: factores estables del cliente (psicológicos y biológicos) que actúan como mediadores del problema (sexo, edad, nivel educativo, profesión, creencias, autoestima, nivel intelectual, habilidades sociales, nivel de activación, etc.). Historia del problema. Tratamientos previos y actuales. Motivación, objetivos y expectativas. Recursos y limitaciones del cliente. Otras áreas básicas de su vida que pueden incidir en el problema.
Decidir si es necesario colaborar con otros profesionales (psiquiatras, asistentes sociales, maestros, etc.).
Derivar al cliente en caso necesario.
FORMULACIÓN Y CONTRASTE DE HIPÓTESIS
EXPLICATIVAS
Esta fase, también conocida como análisis funcional, consiste en generar hipótesis "explicativas" del problema (as) que presenta el paciente y "contrastarlas".
Existen dos tipos de hipótesis
Hipótesis históricas: el objetivo es "explicar" el origen y desarrollo del problema. Hipótesis de mantenimiento: el objetivo es "explicar" las causas que provocan que el problema se mantenga en la actualidad.
Existen diferentes tipos de análisis funcionales:
Macroanálisis: establecen relaciones funcionales o de dependencia entre los distintos problemas que presenta el cliente (agorafobia, depresión, problemas de pareja).
Microanálisis: establecen relaciones funcionales o de dependencia entre las distintas variables que controlan un problema del cliente (agorafobia). También pueden plantearse hipótesis más simples sobre un subproblema específico (comprar en grandes almacenes).
Contrastación de hipótesis: es necesario recoger información encaminada tanto a confirmarlas como a invalidarlas. Los métodos más utilizados en la práctica clínica son:
Convergencia de la información: evaluar los mismos aspectos con diversos métodos (entrevista, autorregistros, cuestionarios), por diversos profesionales (dos clínicos valoran los datos obtenidos en una entrevista o plantean de forma independiente hipótesis sobre el problema) o mediante diversas fuentes (paciente, amigo, novia). Sin embargo, en la práctica clínica real hay que buscar un equilibrio entre lo que sería óptimo y lo que es factible para no alargar improductivamente el proceso de evaluación.
Adecuación a la teoría: comprobar si las hipótesis planteadas coinciden o no con los modelos teóricos que intentan explicar el problema.
Contraste con casos clínicos similares.
Estos métodos son orientativos; apuntan probabilidades de que las hipótesis sean correctas o incorrectas, pero no permiten confirmarlas o rechazarlas de forma taxativa. De hecho, ni siquiera los modelos teóricos que intentan explicar los diferentes trastornos tienen, en general, suficiente aval empírico.
DISEÑO DEL TRATAMIENTO
Seleccionar las variables relevantes sobre las que se debe incidir para conseguir los objetivos planteados. Por ejemplo, autoestima, creencias no adaptativas, organización del tiempo, etc.
Elegir las técnicas o recursos necesarios para modificar las variables clave. Por ejemplo, reestructuración cognitiva, resolución de problemas, etc.
Decidir el orden en el que se aplicarán las técnicas, valorar si algunas técnicas deben aplicarse simultáneamente, en qué momento, etc.
Identificar los posibles obstáculos que pueden interferir la aplicación del tratamiento y buscar soluciones.
APLICACIÓN DEL TRATAMIENTO Y EVALUACIÓN
DURANTE EL MISMO
Explicar y justificar al cliente, en líneas generales, el programa de tratamiento que se propone y llegar a un acuerdo.
Explicar y justificar cada paso del tratamiento al cliente antes de aplicarlo. Estructura general de las sesiones de tratamiento: El terapeuta debe conducir las sesiones de forma que se centren fundamentalmente en conseguir los objetivos acordados, pero, a la vez, tener la suficiente flexibilidad para abordar situaciones puntuales de crisis o trabajar con nuevos problemas relevantes que puedan surgir a lo largo del tratamiento. La estructura típica de las sesiones es la siguiente:
Acordar con el cliente el "orden del día".
Revisión de las actividades entre sesiones: analizar conjuntamente con el cliente las actividades realizadas, valorar lo que el cliente ha aprendido de las mismas, comentar los posibles problemas que ha tenido al hacer las tareas y evaluar cómo responde ai tratamiento.
Aplicación de técnicas específicas: la mayor parte de la sesión está dedicada a trabajar las técnicas que componen el programa de tratamiento.
Resumen de los aspectos trabajados en la sesión: pedir al cliente que sintetice los puntos principales que ha aprendido; el terapeuta colabora en este proceso planteando preguntas y conduciendo la reflexión del cliente. Finalmente, hay que preguntarle si hay cuestiones que no han quedado claras o en las que quiere profundizar.
Acordar conjuntamente con el cliente nuevas actividades entre sesiones: las actividades deben estar descritas de forma concreta y operativa y el cliente debe entender claramente su utilidad para conseguir los objetivos planteados.
Acordar los objetivos para la próxima sesión.
Evaluar periódicamente los resultados que se van consiguiendo y graficar los datos:
Si, tras un tiempo razonable, el cliente no evoluciona satisfactoriamente debe evaluarse la situación y, en función de los resultados: modificar aspectos puntuales del tratamiento, reformular el "modelo explicativo" con las consiguientes implicaciones para el tratamiento o derivarle a otro profesional.
Si los resultados son satisfactorios, se prosigue con el plan previsto y, una vez que el cliente está cerca de conseguir los objetivos acordados, se empieza a planificar la finalización del tratamiento.
En el caso de que un cliente abandone prematuramente la terapia es aconsejable ponerse en contacto con él para intentar averiguar las razones y, si se considera oportuno, sopesar conjuntamente con el cliente los pros y los contras de seguir o no seguir el tratamiento.
EVALUACIÓN TRAS EL TRATAMIENTO Y TERMINACIÓN
DEL MISMO
Administrar los mismos instrumentos de evaluación cumplimentados en la evaluación pre- tratamiento.
Valorar los cambios obtenidos respecto a la evaluación pretratamiento y el grado en que se han conseguido los objetivos terapéuticos.
Analizar la significación clínico-social de los resultados conseguidos. Contrastar, en la medida de lo posible, la validez del "modelo explicativo". Planificar las sesiones de seguimiento.
SEGUIMIENTO
Recoger nuevos datos (empleando todos o algunos de los instrumentos utilizados en la evaluación pre- tratamiento y post-tratamiento) para comprobar si las mejoras conseguidas se mantienen a largo plazo. Es aconsejable realizar seguimientos a los tres meses, seis meses y doce meses de finalizar el tratamiento.
En caso de que los resultados no se mantengan y si el cliente está de acuerdo se deben analizar las causas y en función de estas: a) reintroducir el tratamiento o algunas de las técnicas del programa, b) reintroducir el tratamiento con algunas modificaciones puntuales o c) reconsiderar el modelo explicativo con las posibles implicaciones que esto tenga en el tratamiento.
