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INTRODUCCIÓN
La terapia cognitiva incluye técnicas centradas en las cogniciones (verbales y/o en imágenes) para modificarlas, junto con las emociones y conductas manifiestas que se supone están reguladas por las cogniciones.
Normalmente se combinan las técnicas cognitivas y conductuales. De hecho, ¡a reestructuración cognitiva es una de ¡as técnicas cognitivo- conductuaies mas sugerentes. No obstante, su aplicación no es fácil porque:
Requiere un gran conocimiento del trastorno a tratar t) i^c. v \ o i j - Requiere velocidad y creatividad de pensamiento No es pautada
La RC consiste en que el cliente, con la ayuda inicial de! terapeuta, identifique y cuestione sus pensamientos desadaptatívos, de modo que queden sustituidos por otros más apropiados y se reduzca o elimine la perturbación emocional y/o conductua! causada por ios primeros. El terapeuta formula una serie de preguntas y diseña experimentos conductuales para que los pacientes evalúen y sometan a prueba sus pensamientos negativos y lleguen a una conclusión sobre la validez o utilidad de los mismos.
En muchos trastornos no se ha investigado o se ha hecho poco, mientras que en otros como los trastornos de ansiedad o ia depresión mayor, no parece que eí empleo de la RC aumente ía eficacia de las técnicas conductuaies, si bien sí puede favorecer ia aceptación inicial de tratamiento y reducir los abandonos del mismo. No obstante, aún falta investigación empírica.
BASES TEÓRICAS DE LA RC Los presupuestos teóricos son: a. El modo en que !as personas estructuran cognitivamente sus experiencias ejerce una influencia fundamental en cómo se sienten y actúan y en las reacciones físicas que tienen. El afecto, la conducta y las reacciones físicas se influyen recíprocamente y contribuyen a mantener las cogniciones b. Se pueden identificar las cogniciones de las personas a través de métodos como la entrevista, cuestionarios y autorregistros c. Es posible modificar las cogniciones de las personas.
El modelo cognitivo en que se basa la RC ha sido denominado modelo A-B-C por los siguiente.
® At> situación, suceso o experiencia activadora de ia vida real (ej: fracasar en tarea importante)
cogniciones apropiadas o inapropíadas del cliente acerca de A, que pueden ser conscientes o no. Los diferentes tipos de cogniciones son:
- os
- CV • m <r\ ) OoC'kCG-.re ; Productos cognitivos: pensamientos concretos que aparecen en situaciones externas o ante eventos internos en forma de autoverbaiizaciones o imágenes y, que muchas veces, son automáticos e involuntarios. Son el resultado de lainteracción^entre los supuestos y creencias cognitivos, los procesos cognitivos y los elementos situacionales.
Supuestos: creencias condicionales que se expresan de la formaisi-entonce>. También pueden manifestarse a partir deformas y actitudes.
Creencias nucleares: son creencias incondicionales, duraderas y globales sobre uno mismo, los otros y el mundo. Las creencias suelen agruparse por temas: tristeza, comunicación interpersona!, aceptación, competencia, responsabilidad, control y ansiedad.
Tanto los supuestos como las creencias nucleares forman parte del sistema de esquemas o estructuras cognitivos. Los esquemas 1 incluyen elementos situacionales, sensoriales, fisiológicos, emocionales y conductuales junto con el significado que tienen para las personas. Los supuestos provienen de experiencias previas de aprendizaje y pueden permanecer latentes hasta ser activados por un evento que interactúa con ellos.
■ C -> consecuencias emocionales, conductuales y físicas de B.
En el modelo A-B-C las cogniciones preceden a la emoción, no obstante, la emoción puede existir en algunas situaciones sin cogniciones previas. No obstante, se piensa que !as cogniciones son necesarias para el mantenimiento de la emoción En resumen, no son los acontecimientos per se los responsables de ¡as reacciones emocionales y conductuales, sino las expectativas e interpretaciones de dichos acontecimientos y las creencias relacionadas con los mismos.
Las cogniciones no tienen por qué ser siempre el factor fundamental en todos los casos, y no quiere decir que las reacciones afectivas no puedan preceder a las mismas, ya que en muchas situaciones perturbadoras puede darse en primer lugar una reacción afectiva automática seguida por un proceso controlado en el que el cliente valora conscientemente si hay amenaza y si puede afrontarla. Al mismo tiempo, las cogniciones se ven influidas por las respuestas motoras, fisiológicas y emocionales en un proceso de interacción recíproca entre todos estos tipos de variables.
_( ■ _ Algunos problemas del modelo cognitivo son: No se ha demostrado ei papel "causal" de las cogniciones No se sabe si la reducción de las cogniciones clave es o no el mecanismo crítico de acción de la terapia cognitiva Terapias no centradas en modificar las cogniciones negativas consiguen el mismo cambio en estas que la terapia cognitiva No todas las personas pueden acceder a las cogniciones que supuestamente mantienen sus problemas No siempre es El cambio cognitivo no siempre supone un cambio emocional E! papel de las emociones es minusvalorado
En la reestructuración cognitiva ei terapeuta ha de ayudar ai cliente a: Identificar tas cogniciones pertinentes Comprender es impacto de estas sobre las reacciones emocionales y conductuales Considerar las cogniciones como hipótesis Cuestionar verbal y conductualmente las cogniciones inadecuadas Modificar estas cogniciones y sustituirlas por otras más apropiadas
Según Epstein, ei sistema racional es primariamente consciente, deliberativo, analítico, basado en conexiones lógicas, verbal y no emocional, mientras que el sistema experiencia! es preconsciente, automático, holístico, basado en conexiones asociativas, dirigido a ia acción y fuertemente ligado a ¡as emociones.
IDENTIFICACIÓN DE COGNICIONES
La identificación de cogniciones no debe hacerse solo en w fase inicial, s¡no que debe ir prolongándose a ¡o Sargo de todo el tratamiento.
Acciones emprendidas o a emprender.
Las razones de la dificultad para identificar pensamientos son: Son tan habituales y aparentemente plausibles que no atraen la atención del cliente Pueden ser ansiógenos, por lo que suelen intentar evitarse En el caso de las imágenes, suelen ser breves (menos de 1 segundo) y, por lo tanto, difíciles de captar y recordar. Además, a veces son muy extrañas y los clientes son reacios a comentarlas. Falta de congruencia entre el estado anímico actual y el estado emocional cuando dichas cogniciones surgen. Si en una situación perturbadora no se pueden identificar pensamientos cognitivos, una estrategia es preguntar a! cliente por e¡ significado que la situación tiene para éi. Un problema frecuente es no llegar a identificar aquellos pensamientos que son ios responsables principaes de las emociones negativas y centrar la atención en cogniciones menos importantes.
No sólo hay que identificar las cogniciones, sino también e¡ grado de creencia en ellas en una escala de 0 a 100. Esto debe hacerse no sólo en ia consulta, sino principalmente en ¡as situaciones perturbadoras. Una forma intermedia de calificación es preguntar ai cliente por su grado de creencia en ¡os pensamientos si se encontrara en la situación perturbadora o experimentando un evento perturbador.
Identificación de supuestos y creencias
Esta identificación suele ser más difícil que identificar pensamientos concretos. Algunas técnicas para ello son: Identificar temas o contenidos generales a partir de ios pensamientos, verbalizaciones (culpa, perfección, vulnerabilidad) y acciones del cliente, y de las resistencias a ciertos comportamientos por parte de éste. Técnica de la flecha descendente identificar la creencia básica que está por debajo de un pensamiento. Se van haciendo preguntas hasta que el paciente es incapaz de dar una nueva respuesta o no cree en la que da. Hay que tener cuidado en que ia creencia final identificada sea creíble para el paciente. Analizar los pensamientos del cliente o utilizar ¡a técnica de la flecha descendente cuando se producen naturalmente emociones intensas, positivas o negativas, o en situaciones preparadas para facilitar dichas emociones o mientras el paciente mantiene una imagen perturbadora en su cabeza. Prestar atención a las memorias informadas por el paciente de acontecimientos significativos en su infancia con las figuras de apego. Hacer que el cliente analice sus imperativos internos (debe o debería) Utilizar un cuestionario de actitudes o creencias disfuncionales (ej. Cuestionario de Meta-Cogniciones para la ansiedad generalizada).
Cuando el terapeuta crea que ha identificado posibles supuestos y creencias a partir de los pensamientos y conductas de! paciente y una vez que cree llegado el momento de cuestionarlos, puede presentar los datos recogidos y dejar que el paciente llegue a la formulación del supuesto o creencia. Entre el terapeuta y el cliente se debe llegar a un acuerdo. Es mejor investigar las cogniciones idiosincráticas y más o menos generales de cada paciente JUSTIFICACIÓN DE LA RC Antes de someter a prueba ¡os pensamientos del cliente es necesario que éste: Vea ia relación existente entre cogniciones, emociones y conductas, y, especialmente, el impacto que las primeras juegan sobre las otras dos. Reconozca que los pensamientos son hipótesis, no hechos y por tanto, necesitan ser comprobados.
Para que vea el impacto que las cogniciones tienen sobre sus emociones y conductas puede utilizarse algún ejemplo extraído de la experiencia del paciente, pero no
relacionado con sus problemas. Por ejemplo, se le pueda pedir que imagine una escena agradable y otra desgradable y describa sus sentimientos tras cada una de ellas. Además, para conseguir una comprensión más emocional, se puede emplear io más pronto posible ejemplos extraídos de los propios problemas del paciente.
Por otra parte, posibles ejemplos para facilitar que el paciente reconozca la naturaleza
hipotética de los pensamientos son:
Persona a la que un día no le saluda un compañero del trabajo y piensa que debe tener algo en contra suyo. Hay que buscar interpretaciones alternativas, y es mejor si las proporciona el cliente y no el terapeuta. Subordinado al que su jefe le dice que quiere hablar con él sobre un informe que le ha entregado y piensa que lo ha hecho mal y que es un incompetente. En tratamientos en grupo, se les pide que piensen sobre sus reacciones a encontrarse en un grupo y que digan los pensamientos negativos que a ellos o cualquier persona que se implique en un tratamiento en grupo puedan tener con relación a sí mismos, los otros miembros o el progreso que puedan hacer.
Hay que comprender que existen diversas formas de interpretar una misma situación y su impacto emocional y conductual es muy diferente.
Cuando el cliente haya aceptado el papel que juegan las cogniciones y la naturaleza hipotética de estas, se le explica esquemáticamente eí procedimiento de la reestructuración cognitiva. El terapeuta puede ilustrar la técnica poniendo un ejemplo de una situación cualquiera de su propia vida. Otra posibilidad es trabajar conjuntamente con el cliente un ejemplo hipotético. CUESTION AMIENTO DE LAS COGNICIONES DESADAPTATIVAS El cliente trabaja junto con el terapeuta para recoger datos retrospectivos y prospectivos que indiquen si sus cogniciones son válidas o útiles. La validez u objetividad se refiere a en qué medida los pensamientos son correctos y realistas. La utilidad de ios pensamientos se refiere a si sirven de ayuda para alcanzar los objetivos que uno se ha propuesto en un momento dado o bien generan consecuencias negativas.
Las cogniciones negativas significativas se cuestionan de dos modos: Verbalmente mediante el análisis lógico y la consideración de la información basada en las propias experiencias previas y/o en las de otros Conductuaimente buscando datos obtenidos a partir de pruebas o experimentos realizados a propósito.
Estos métodos son conducidos más o menos en paralelo, Las conclusiones extraídas del cuestionamiento conductual puede": requerir nuevo cuestionamiento verbal y nuevos experimentos.
Hay que tener en cuenta que dentro de las cogniciones se distinguen tíos niveles básicos: Pensamientos automáticos Supuestos y creencias: tienen más estabilidad y transituacionalidad.
La estrategia es cuestionar primer ios pensamientos automáticos negativos y posteriormente ios supuestos y creencias disfuncionales. Conviene no comenzar reestructurando pensamientos con lo que a; cliente esté muy implicado, sino que es mejor jerarquizar ías situaciones emocionalmente activadoras y empezar por ¡as cogniciones correspondientes a aquellas que susciten como máximo un nivel moderado de emoción.
CUESTIONAMIENTO VERBAL DE LAS COGNICIONES DESADAPTATIVAS
Hay dos estrategias principales:
- Minimización subestimar la importancia de un acontecimiento o conductas. Aquí entra lo que se conoce como descalificación de lo positivo, que supone quitar importancia a los aspectos positivos de las personas o las cosas o trasformarlos en algo negativo. ■ Abstracción selectiva o filtro mental no tomar en cuenta uno o más aspectos importantes de una situación, io que provoca que ia persona enfoque determinados detalles de una situación multifacética, mientras hace caso omiso de otros detalles relevantes, ya sea por no atenderlos, no integrarlos o no utilizarlos
- Razonamiento dicotómico evaluar una situación sin matices, en términos de todo o nada. ■ Personalización pensar sin datos suficientes que ciertos sucesos están relacionados con uno, es decir, atribuirse fenómenos sin una base firme para hacer tal conexión. ■ Razonamiento emocional -> considerar las emociones o sensaciones como prueba de que algo es verdad o va a suceder. ■ Imperativos categóricos pensar que uno mismo, los otros o las cosas deben o no deben actuar o ser de cierta manera; se establecen así normas absolutas y se cierra la posibilidad a otras opciones. Se sobrestima io malo que no es cumplir los imperativos.
Durante la reestructuración se pueden ir haciendo preguntas que hagan ver al paciente el tipo de errores que está cometiendo.
También son frecuentes ios modelos de preguntas, que suelen utilizarse para evaluar las pruebas o datos acerca de los pensamientos y para los otros pasos del método socrático. Algunos ejemplos de preguntas son:
¿Qué pruebas o datos tiene a favor de este pensamiento? ¿Son realmente favorables estas pruebas? ¿Qué pruebas existen en contra? ¿Cuál es la probabilidad de que esté interpretando correctamente la situación? ¿Existen otras interpretaciones alternativas? ¿Hay otro modo de enfocar esto? ¿Cuál es la probabilidad de estas otras interpretaciones? ¿Qué pruebas hay a favor y en contra? ¿Cuál es ia interpretación más probable? ¿Está sobrestimando ia probabilidad de que ocurra lo que piensa? ¿Están sus juicios basados en cómo se siente en vez de en lo que ha hecho? ¿se está fijando metas poco realistas o inalcanzables? ¿Está olvidando hechos pertinentes o sobreatendiendo a hechos no pertinentes? ¿Está pensando en términos de todo o nada? (pensamiento dicotómico) ¿Está sobrestimando su responsabilidad sobre cómo salen las cosas? ¿Qué otros factores influyen? ¿Está subestimando lo que puede hacer para manejar la situación? ¿Qué le diría una persona importante para usted acerca de este pensamiento?
Además, también se puede emplear el enfoque de las consecuencias peores, mejores y más probables, que consiste en preguntarle al paciente qué puede suceder en una situación terminada. Se emplean gráficos circulares, donde se asignan las causas en función de la probabilidad de estas. La suma de todas las probabilidades debe ser igual a 100. Con esta técnica se suele reducir la creencia en la interpretación negativa y una mayor consideración de explicaciones más probables. Explorar las interpretaciones alternativas es especialmente importante en el caso de las creencias que no se pueden someter a invalidación (ej: iré al infierno si tengo estos pensamientos),
La fobia a la sangre o las heridas es el único trastorno de ansiedad en el que suelen ocurrir los desmayos, por eso se le debe pedir al sujeto que compare las sensaciones que preceden a un desmayo real con las que se experimentan durante un ataque de pánico, ya que éstas nunca son las mismas.
Algunos pacientes reconocen la baja probabilidad de un evento temido y siguen ansiosos, probablemente porque la consecuencia percibida del evento es muy grave. En estos casos se puede hacer: Discutir que la vida requiere una asunción de riesgos Analizar si compensa el precio que se paga por la búsqueda de seguridad Desdramatizar el evento temido examinando cuán malo es realmente y cómo la persona puede afrontarlo Hacer una exposición imaginal prolongada al evento temido Además, destaca el hecho de que algunas personas confundan la posibilidad con la probabilidad.
Las ideas de excesiva responsabilidad o control también pueden cambiarse empleando los gráficos circulares.
Beck y Emery con Greenberg presentaron una versión diferente del gráfico circular. En este, ei paciente valora su grado de responsabilidad en la ocurrencia de un evento, luego enumera todos los factores que pueden afectar a dicha ocurrencia, estima el peso de cada factor y valora el grado de control que tiene sobre cada factor. Ai final, el paciente vuelve a calificar su grado de responsabilidad y compara esta calificación con la primera, que es invariablemente más alta.
Para cuestionar la sobreestimación de las consecuencias percibidas se usa ia técnica del doble criterio, que consiste en pedir al paciente que considere a otra persona culpable si el suceso que a ella le ocurre le estuviera pasando a ia otra persona, y que compare esto con lo que piensa cuando le ocurre a él.
Cuando un paciente esté subestimando lo que puede hacer para manejar una situación, es conveniente revisar cómo el cliente ha manejado problemas similares en el pasado, cómo ve otra gente las habilidades de afrontamiento del cliente y enseñar medios de afrontar las dificultades.
EXAMINAR LA UTILIDAD DEL PENSAMIENTO NEGATIVO
Puede que no siempre sea apropiada, por ejemplo en casos en que ei paciente piensa que va a morir o a volver loco. En estos casos sería más útil abordar la probabilidad de que esto suceda en lugar de las consecuencias.
Identificar lo que pasaría si lo que se piensa fuera cierto llevará tarde o temprano a ¡a identificación y cuestionamiento de los supuestos o creencias básicos.
EXTRAER LAS CONCLUSIONES PERTINENTES
Tras la reestructuración de un pensamiento, el cliente debe extraer una conclusión que implique una forma alternativa (más adaptativa) de enfocar la situación.
La reestructuración verba! se resume en: ¿Cuál es la probabilidad de que las cosas son como piensa? (considerar pruebas a favor y en contra) ¿Le resulta útil pensar así? Si las cosas fueran como piensa, ¿Qué podría pasar?, ¿cuán probable sería?, ¿qué podría hacer? O bien, si se imagina lo peor, ¿cuán probable es?, ¿qué otras alternativas existen?, ¿qué podría hacer si lo peor ocurriera?
ASPECTOS A CONSIDERAR A LA HORA DEL CUESTIONAMIENTO VERBAL
No deben cuestionarse todos los pensamientos negativos de un cliente, sino sólo aquellos que contribuyen significativamente al malestar emocional y/o conductas problemáticas del paciente. En los trastornos de ansiedad, aquellos pensamientos importantes son los referentes a los temas de peligro y no tanto los que tienen que ver con el escape o evitación o con la experiencia de ansiedad. Hay que incluir las consecuencias, significados o implicaciones de experimentar los síntomas de ansiedad.
Lo importante no es tanto que el cliente quede convencido de que las cosas son de otra manera, sino que acepte que pueden ser de otra manera y esté dispuesto a comprobarlo.
Al evaluar un pensamiento negativo, es normal que surjan otros, que habrá que anotar para discutirlos en otras sesiones.
Las primeras veces que se utiliza la RC o con pensamientos resistentes conviene pensar previamente en las preguntas que puedan ser más oportunas, en los posibles contraargumentos del cliente y en las respuestas más convincentes a los mismos. No hay que acorralar a! cliente con preguntas, si no que es el propio cliente quien debe hacer este proceso a su propio ritmo. Un cliente puede no cuestionar cuidadosamente una cognición o puede no encontrar datos persuasivos. En estos casos, el cliente puede limitarse a aplicar de método mecánico respuestas estándar tales como "no hay datos para esta creencia".
El cliente debe valorar el grado de creencia en el pensamiento alternativo y en el pensamiento original. Si bien el cambio suele ser gradual, a veces también puede darse de forma súbita.
Una reestructuración aparentemente válida de un pensamiento negativo conducirá a una reducción de la creencia de este uitimo y a una disminución del malestar emocional. Si esto no es así, lo más probable es que el paciente tenga reservas sobre la reestructuración, las cuales habrá que cuestionar igual que se ha hecho con los pensamientos negativos. Algunas personas afirman que se creen los pensamientos alternativos en el piano intelectual, pero no en el piano emocional.
La reestructuración centrada en examinar las pruebas fracasará si ¡o importante de un pensamiento es su función (ej: centrarse en pensar algo impide afrontar algún problema) en vez de su contenido.
El modelado puede ser útil para ayudar al cliente a adoptar una perspectiva más adecuada a las situaciones perturbadoras. Se puede hacer: El terapeuta demuestra al cliente una forma más adecuada de enfocar la situación perturbadora El terapeuta muestra al cliente cómo este enfocó anteriormente de un modo apropiado una situación relacionada con el problema El terapeuta cuenta cómo enfocó una experiencia vivida por él y la relacionada en cierta medida con la situación perturbadora para el cliente.
La utilización del humor y de ciertas dosis de ironía por parte del terapeuta pueden colaborar en desdramatizar situaciones.
Cuando el paciente ha alcanzado cierto dominio en 1a técnica, puede pasarse a aplicar al técnica del punto-contrapunto, que consiste en que el cliente busque argumentos para refurtar, a lo cual el terapeuta responde con nuevas ideas cuya validez debe evaluar el cliente. Si el cliente tiene dificultades, se pueden invertir los papeles con el terapeuta,
Con la técnica del punto-contrapunto se relaciona la técnica dei tribunal o simulación de un juicio, en la que el paciente actúa como un abogado de ia acusación y/o de la defensa aportando argumentos empíricos sólidos. El papel dei terapeuta es hacer de juez y cortar toda aportación de datos inadmisibles, tai como rumores o argumentos irracionales.
Además, la reestructuracón puede dramatizarse en un momento dado a través de una adaptación del diálogo de las dos sillas. La ventaja de la reestructuración dramatizada es que hay una mayor movilización del afecto y puede ser más eficaz que la simple reestructuración verbal.
En algunos casos también puede ser útil la reestructuración en situaciones imaginadas o simuladas: Imaginación racional emotiva Reestructuración racional sistemática de Goldfried
Los pasos de la reestructuración racional sistemática son: Construir una jerarquía de las situaciones progresivamente más perturbadoras El terapeuta sirve de modelo de cómo llevar a cabo la reestructuración. La activación emocional sirve como señal para identificar pensamientos negativos. El terapeuta describe una situación de ia jerarquía y el cliente se imagina en ella y observa su nivel de activación emociona!. Si el nivel excede de un cierto punto (20 sobre 100), debe identificar y expresar en voz alta sus pensamientos. El cliente procede en voz alta a evaluar sus pensamientos negativos y a reemplazarlos por otros más adecuados mientras continúa imaginándose la situación. Primero de forma manifiesta y después de forma encubierta. El cliente continúa imaginándose en la situación hasta que consigue reevaluarla y reducir su activación emocional o hasta que transcurre un cierto tiempo prefijado. Cuando la reestructuración termina, el cliente califica de nuevo su nivel de activación emocional. Un ítem se da por superado cuando se han conseguido dos imaginaciones seguidas de! mismo sin experimentar ansiedad o en las que ésta ha sido reducida rápidamente. Si tras dos o tres presentaciones de un ítem la ansiedad no se va reduciendo, existen varias posibilidades: •ítem menos difícil
- ver si el cliente cree en la RC
- ver si son los pensamientos adecuados los que provocan la activación •considerar que los pensamientos no juegan un papel en este caso y que se han pasado por alto otros factores más relevantes.
CUESTIONAMIENTO CONDUCTUAL DE LAS COGNICIONES DESADAPTATIVAS
La consecución de cambios más amplios y duraderos (a nivel cognitivo, afectivo y conductual) requiere el cuestionamiento conductual de ías cogniciones del paciente). Con el cuestionamiento conductual, se generan predicciones específicas a partir de pensamientos negativos y se diseñan experiencias para comprobar si tales predicciones se cumplen o no.
Los experimentos conductuales son actividades planeadas, basadas en ía experimentación o en la observación, que son realizadas por los pacientes en las sesiones o fuera de éstas con ei fin de obtener información que ayude a poner a prueba ia validez de sus cogniciones y/o >a validez de cogniciones alternativas.
Existen dos tipos de experimentos:
Activos son ios más frecuentes. EÍ paciente hace o deja de hacer asgo de modo deliberado en una situación, observa lo que sucede y extrae sus conclusiones. Se pueden utilizar en situaciones reales o simuladas, estas últimas cuando las situaciones problemáticas son raras o se quiere probar cuál de diversas respuestas función a mejor.
De observación el paciente es sólo un observador o recolector de datos, no un actor. Son útiles cuando ei cliente encuentra el experimento activo demasiado amenazante y cuando se requiere más información antes de planear un experimento activo. Tiene tres formas: Observación directa o modelado: se observa el comportamiento de otros. Encuesta: pregunta a otros acerca de lo que piensan, sienten o hacen con la intención de obtener información sobre una cuestión relevante para las preocupaciones del cliente. Es importante que el cliente, antes de nada,, prediga lo que los otros responderán. información de otras fuentes: obtener información de internet, libros...
Los pasos para diseñar y llevar a cabo un experimento conductual son:
Identificar una o más cogniciones objetivo y evaluar el grado (0-100) en que e! paciente cree en la cognición Revisar las pruebas a favor y en contra de la cognición, para proporcionar ideas sobre las variables a manipular en el experimento, reducir la creencia en la cognición y facilitar la realización del experimento. Es útil desarrollar una o más perspectivas alternativas. Hacer una predicción específica que pueda someterse a prueba y evaluar el grado de creencia en la misma. justificar al paciente la necesidad de llevar a cabo ei experimento que permitirá comprobar la validez de la predicción. No siempre es conveniente explicar a un paciente cuál es el objetivo de un experimento, y una excepción es cuando ios efectos de expectativa puedan interferir con ei resultado de! experimento. Otra excepción es cuando ¡os experimentos se utilizan: •.a.Para provocar senasciones corporales con la finalidad de establecer sus causas •.b.Exagerar dichas sensaciones para comprobar qué sucede Acordar en qué consistirá exactamente ei experimento (cómo, cuándo, con quién...) Llevar a cabo el experimento y tomar nota detallada de ios resultados. Conviene que el cliente complete un autorregistro. Discutir cómo se ilevó a cabo el experimento y los resultados de éste si la predicción no se cumplió, esto ayuda al cliente a darse cuenta de la invalidez del pensamiento. Los motivos por los que un paciente puede mantener sus creencias negativas a pesar de los resultados contrarios son: Un experimento implica la aceptación de una serie de suposiciones auxiliares. Si la predicción no se cumple, el cliente puede rechazar las suposiciones auxiliares en vez de la predicción. No prueba que las cosas vayan a ser siempre así El cliente puede estar suscribiendo la versión negativa de la falacia del jugador, que consiste en pensar que tras varias tiradas de mala suerte, debe venir alguna buena tirada Si la predicción se ha confirmado, hay que analizar si el comportamiento y los pensamientos del cliente contribuyeron a los resultados y si la situación puede manejarse de modo diferente la próxima vez. La finalidad no es que el paciente compruebe que las cosas no son como é! las piensa, sino someter a prueba una predicción de modo que haya algo que pueda ser aprendido. Extraer conclusiones a partir de los resultados y preguntar por el grado de creencia en la conclusión. Planificar qué más conviene hacer.
Hay casos en que pueden darse problemas de incumplimiento debido a dos razones: Incomprensión de la razón para realizar el experimento miedo a que ocurran las consecuencias predichas. Estrategias: •persuasión amable, pero firme •llevar a cabo el experimento con el paciente e incluso servir de modelo realizando el experimento antes que el cliente •emplear un enfoque gradual y descomponer el experimento en unidades más fáciles
En ocasiones, un experimento conductual aparentemente correcto puede ir en la dirección equivocada.
El objetivo de la fase de cuestionamiento verbal y conductual se consigue cuando el cliente es capaz de refutar sus pensamientos negativos y sustituirlos convincentemente por otros más apropiados, de modo que se produzca además el cambio emocional y conductual. El cuestionamiento verbal y conductual se emplea tanto con pensamientos verbales como con imágenes.
Con las imágenes se pueden utilizar las técnicas:
Modificación de la imagen y afrontamiento ei paciente forma la imagen y luego pasa a afrontar la situación, es decir, introduce modificaciones que contrarresten el
Con los pensamientos automáticos, el cuesitonamiento verbal debe ser acompañado del cuestionamiento conductual y reforzado por los cambios correspondientes en el comportamiento. Entre los distintos experimentos se encuentran obtener información sobre las normas de otras personas, observar el comportamiento de otros, actuar contra los propios supuestos y creencias y observar las consecuencias, y comprobar las nuevas creencias a través de la acción.
Es útil que el cliente lleve un registro diario de experiencias que contradigan el supuesto y apoyen creencias más positivas.
Procedimiento de la reestructuración cognitiva
Cuadro resumen 1 .
Explicación y justificación de la técnica al cliente.
Entrenamiento en la identificación de las cogniciones no adaptativas.
Cuestionamiento verbal.
Cuestionamiento conductual.
Explicación y justificación de la técnica al cliente
Los objetivos a conseguir en esta fase son:
■.1. Conseguir que el cliente entienda el impacto que las cogniciones tienen en el estado emocional y en la conducta. Para ello, ei terapeuta puede utilizar ejemplos y conducir ai cliente de forma poco directiva a "captar" la importancia de las cogniciones en cómo se siente y en cómo actúa. Existen diferentes posibilidades complementarias:
Presentar una situación neutra (no relacionada con ei cliente) y diversas formas de interpretarla (adaptativas y no adapíativas) y conducir a la persona a analizar las posibles repercusiones que las diferentes formas de interpretar ¡a situación pueden tener en el estado emocional y en el comportamiento,
Utilizar situaciones extraídas de la propia experiencia del cliente, pero no relacionadas con el problema.
Imaginar una escena agradable y una desagradable y que describa los pensamientos que ha tenido en cada una de ellas.
Trabajar ejemplos extraídos de los propios problemas del cliente.
■.2. (^) Lograr que el cliente reconozca que los pensamientos son hipótesis: Para ello, pueden utilizarse ejemplos de diferentes situaciones y pedirle al cliente que plantee todas las posibles interpretaciones que se le ocurran.
■.3. Conseguir que el cliente entienda el procedimiento de la reestructuración cognitiva. Entrenar al paciente a identificar las cogniciones no adaptativas (pensamientos verbales e imágenes)
Métodos fundamentales para identificar las cogniciones del paciente:
La identificación de las cogniciones es un proceso continuo que tiene lugar a lo largo de todo el tratamiento.
a) Retrospectivos: entrevistas sobre pensamientos en situaciones pasadas, cuestionarios de reconocimiento de pensamientos, cuestionarios de escritura libre de pensamientos, registro al final del día de los pensamientos tenidos, registro de pensamientos que se acaban de tener en una situación real o simulada, identificación
iii
Ejemplos de preguntas guía para conducir el cuestionamiento verbal
1. Analizar la objetividad: pruebas a favor y en contra (hasta qué punto se ajusta a la realidad):
¿En qué se basa para pensar esto? ¿Hay datos objetivos que confirmen lo que piensa?, ¿cuáles? ¿Tiene toda la información necesaria?, ¿ha tenido en cuenta todos los datos? ¿Qué argumentos utilizaría para defender su postura ante otras personas? ¿Hay argumentos que contradicen lo que piensa? ¿cuáles? ¿Qué probabilidades existen de que ocurra lo que piensa? ¿Existen otras interpretaciones alternativas? ¿Cuáles? ¿Hay otro modo de enfocar esto? ¿Cuál es la probabilidad de que estas interpretaciones sean ciertas? ¿Qué le dicen las personas de su entorno sobre ...? ¿Podría ponerme ejemplos en los que plantear Todo es ... o Nada es ... reflejaría parcialmente la situación? ¿Cree que las cosas deben ser necesariamente como uno las ve?, el hecho de que yo piense ... ¿implica que tiene que ser cierto? ¿Los objetivos que se ha planteado son realistas? ¿Cree que toda la responsabilidad es suya?, ¿J, X ... tienen alguna responsabilidad en lo que ocurrió? ... Entonces ... ¿Cómo se siente respecto a ...?, ¿es posible que estas emociones afecten su manera de interpretar la situación?, ¿cómo? En caso de que pudiera dejar de lado estas emociones ¿pensaría lo mismo? etc.
2. Analizar la utilidad (consecuencias):
¿Qué consecuencias le provoca pensar esto? ¿Cómo le hace sentir pensar que toda la responsabilidad es suya? ¿Cómo le hace sentir ...?
¿Le ayuda a conseguir sus objetivos?
Cuadro resumen
¿Le ayuda a solucionar su problema? ¿Cómo incide en su estado de ánimo? ¿Cómo incide en sus relaciones familiares? ¿Cómo incide en su vida profesional? ¿Cómo puede incidir dentro de x tiempo? etc.
3. Analizar que pasaría si lo que piensa fuera cierto y buscar vías de solución:
¿Qué repercusiones tendría? ¿Sería realmente tan grave? ¿Sería una circunstancia desagradable o insuperable? ¿Piensa que sería una cosa realmente grave o un contratiempo pasajero^0 ¿En que medida cambiaría su vida? ¿Es posible que pudiera tener alguna repercusión positiva? ¿cuál? ¿Le afectaría durante toda su vida? ¿Durante cuánto tiempo? ¿Han habido otras situaciones difíciles en su vida? ¿cómo las ve ahora? ¿Cómo verá este problema dentro de un año? ¿Se le ocurren otros problemas más graves?, ¿cuáles? ¿Existen cosas en su vida que le satisfacen ?, ¿cuáles? ... Entonces si hace una valoración global teniendo en cuenta los aspectos positivos y negativos ... ¿Qué grado de importancia tendría que ocurriera lo que le preocupa? Si ocurriera lo peor que teme ... ¿Qué podría hacer para afrontarlo? ¿Qué le diría (persona importante para el cliente) para ayudarle a afrontar esta situación? Etc.
4. Búsqueda de pensamientos alternativos (conclusiones):
¿Qué conclusiones saca de lo que hemos hablado hasta ahora? ¿Podría hacer un resumen de los aspectos más importantes para usted? ¿Qué le parece si hacemos un resumen de las diferentes formas alternativas de interpretar la situación que han salido a lo largo de la reflexión? ¿Qué diferencias existen entre la forma que tiene ahora de interpretar la situación y la qué tenía antes de trabajar el tema? ¿Qué le diría a un amigo que estuviera en su situación? ¿Qué puede hacer para afrontarlo? ¿Se le ocurre alguna otra cosa? ¿Podría organizar un plan de trabajo? ¿Qué repercusiones tendrán estas nuevas perspectivas? ¿Qué probabilidades tienen de ayudarle a conseguir sus objetivos? ¿Cómo incidirán en sus relaciones familiares? etc. 3.1. Identificación de los pensamientos inadecuados.
En primer lugar tenemos que detectar los pensamientos no adaptativos, es decir los pensamientos que nos provocan malestar e interfieren en nuestra actuación. Le aconsejamos que antes, durante y después de afrontar ias situaciones que son difíciles para usted, o bien cuando experimente emociones negativas, se pregunte ¿qué estoy pensando?. Es importante identificar ios pensamientos de forma rápida, evitar que los pensamientos no adaptativos nos invadan, cortar círculos viciosos. 3.2. (^) Análisis de los pensamientos, Puede utilizar los siguientes pasos: 3.a. Analizar la objetividad: ¡Comprobar la hipótesis! Para conseguirlo podernos plantearlos cuestiones del tipo: ¿tengo evidencias suficientes?, ¿qué dicen los datos?, ¿me falta información?, ¿exagero?, ¿me responsabilizo en exceso?, etc.
3.b. Analizar ias consecuencias que le provocan estos pensamientos:
¿Me sirve de algo darles vueltas y más vueltas a estos pensamientos?, ¿cómo incide mi forma de pensar a nivel personal, familiar, laboral o social?
Cuadro resumen
