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BLOQUE 1. TEMA 2.
AGRESIVIDAD (Enfermería psiquiátrica, cap.
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Tras estudiar este capítulo, el estudiante será capaz de:
- Comentar la prevalencia de conducta agresiva entre los pacientes psiquiátricos y los motivos de su aumento (I).
- Comparar las respuestas conductuales pasiva, asertiva y agresiva (II).
- Describir las teorías sobre el desarrollo de la conducta agresiva (III).
- Identificar factores útiles para predecir la conducta agresiva entre los pacientes psiquiátricos (IV).
- Valorar a los pacientes para detectar respuestas conductuales agresivas (V).
- Analizar las intervenciones de enfermería para prevenir y tratar la conducta agresiva (VI).
- Desarrollar un plan de educación del paciente para favorecer la expresión adecuada de su ira (VI).
- Describir la aplicación de técnicas de control de crisis (VII).
- Evaluar las estrategias de prevención relativas a la formación del personal, el trabajo con personal que ha sido agredido y el conocimiento de las implicaciones legales (VIII).
Los enfermeros atienden a pacientes con muchos problemas distintos. Las personas que acuden al sistema sanitario suelen tener una gran angustia y pueden mostrar respuestas de afrontamiento maladaptativas. Los enfermeros que trabajan en zonas como la sala de urgencias, la unidad de cuidados intensivos o los centros traumatológicos se ocupan a menudo de pacientes que pueden responder a los hechos con actitudes iracundas o agresivas, que suponen un riesgo importante para sí mismos, otros pacientes y los profesionales sanitarios (Anderson, 2002). Por tanto, la prevención y el control de la conducta agresiva es una de las habilidades que todos los enfermeros deben tener.
Los enfermeros psiquiátricos trabajan con pacientes cuyos mecanismos de afrontar el estrés son inadecuados. Los pacientes que ingresan en la unidad de psiquiatría hospitalaria suelen estar en crisis y estos mecanismos de afrontamiento son incluso menos eficaces. Durante estos períodos de estrés pueden producirse actos de agresión física o violencia. Además, el personal de enfermería dedica más tiempo a los pacientes de unidades de hospitalización que el personal de enfermería de otras disciplinas, por lo que tiene más probabilidades de tener que prevenir o afrontar conductas agresivas y también de convertirse en víctimas de la violencia de sus pacientes. Por este motivo, es fundamental que el personal de enfermería psiquiátrica aprenda a valorar a los pacientes para determinar el riesgo de conductas violentas y poder intervenir de forma eficaz antes, durante y después de un episodio de agresividad.
DIMENSIONES DEL PROBLEMA
Se han descrito frecuencias elevadas de conductas agresivas en varios ámbitos sanitarios, como clínicas de pacientes ambulatorios, residencias o salas de urgencias. Sin embargo, con gran diferencia, esta cifra es más elevada en las unidades psiquiátricas. Los estudios han demostrado que hasta un 75% de los enfermeros psiquiátricos han sido agredidos al menos una vez durante su actividad profesional. Aunque la mayor parte de estas agresiones se producen dentro del hospital, los enfermeros psiquiátricos de asistencia domiciliaria también tienen riesgos elevados de sufrir agresiones. La frecuencia de lesiones por agresión en la asistencia psiquiátrica pública resulta alarmante para todos los niveles de enfermería.
Se han ofrecido muchas explicaciones para este incremento de la violencia en el ambiente psiquiátrico. Conforme se hace más hincapié en los programas de asistencia ambulatoria o de hospitalización parcial en la comunidad, serán más los pacientes ingresados por mostrar una conducta agresiva o peligrosa. Antes de remitir a los pacientes al hospital, la mayor parte de los estados exigen pruebas de que resultan peligrosos para sí mismos o los demás (v. cap. 10), lo que se traduce en un mayor porcentaje de pacientes agresivos o violentos en las unidades de hospitalización.
La naturaleza del medio hospitalario también ha cambiado por el carácter más agudo de los pacientes y la menor duración de los ingresos. Las limitaciones económicas han determinado que se asigne menos personal de enfermería a las unidades de hospitalización. Por último, las directivas legales y algunas cuestiones éticas desconcertantes ponen en duda la aplicación de la inmovilización física o química y plantean los derechos de los pacientes a negarse al tratamiento y la necesidad de crear un
responsabilidad. Si un compañero le pedía cambiar unos días, la Sra. J siempre aceptaba, aunque hubiera hecho algún plan, argumentando que los planes del otro eran más importantes.
La Sra. C empezó a sentirse tensa al acercarse a la Sra. J. Como no podía creer que tuviera problemas en el trabajo, supuso que debía de tener algún problema en casa. Se preocupó y le preguntó a la Sra. J si le podía ayudar. Para su sorpresa, la Sra. J le recitó una larga lista de sentimientos de enfado por su situación laboral. La Sra. C se sintió culpable y se dio cuenta de que ella y los demás miembros del equipo se habían estado aprovechando de la Sra. J.
Aunque la Sra. J creía que se estaba comportando de forma saludable, estaba negando sus propias necesidades y reduciendo el respeto por sí misma. Sus compañeros, a los que ella parecía caerles bien, en realidad se sentían incómodos porque nunca aceptaba que le devolvieran sus actos de cortesía. La respuesta de culpabilidad de la Sra. C se tornó rápidamente irritación cuando se dio cuenta de que había sido víctima de la pasividad de la Sra. J. Si ésta le hubiera informado sobre sus sentimientos, la habría tratado de forma más equitativa.
La pasividad también se expresa de forma no verbal. La persona habla con suavidad, a menudo de forma infantil, y establece poco contacto ocular. Adopta una postura sumisa, colocando a menudo los brazos pegados al cuerpo.
El sarcasmo es otra expresión indirecta de la ira, que suele enfadar a la persona objetivo del mismo. Se distingue de la conducta asertiva en que suelen infringir los derechos de los demás. Un comentario sarcástico suele trasladar el mensaje de «No te mereces mi respeto». El sarcasmo se puede disfrazar de humor y el enfrentamiento termina con frases como «¿No sabes aceptar una broma?». El humor que resulta despectivo para otra persona es hostil y tiene la intención de quedar por encima, aunque se trata de un arma de doble filo, porque revela la inseguridad del bromista.
Conducta asertiva
La asertividad es el punto medio en el espectro continuo entre la conducta pasiva y la agresiva. La conducta asertiva transmite sensación de autoconfianza, pero también de respeto por la otra persona. Las personas asertivas hablan con claridad. Observan las normas del espacio personal apropiadas para la situación. El contacto ocular es directo, pero no intrusivo. Los gestos enfatizan el lenguaje, pero no resultan amenazantes ni producen distracción. La postura es erecta y
relajada. La impresión global es que la persona es fuerte, pero no amenazante.
Las personas asertivas se sienten libres de rechazar una proposición no razonable. Sin embargo, comparten su criterio con el otro. También basarán su razonamiento en lo razonable que resulta la solicitud de cara a sus propias prioridades. Por otro lado, las personas asertivas no dudan en pedir algo a los demás, asumiendo que les dirán si la solicitud no resulta razonable. Si la otra persona no puede rechazarlo, la persona asertiva no se sentirá culpable por haberlo pedido.
La asertividad también supone una comunicación directa de los sentimientos a los demás. Por tanto, no se permite el enfado y la expresión de los sentimientos suele ser proporcionada para la situación. Si se verbaliza una insatisfacción, se incluye la razón de este sentimiento. Las personas asertivas también expresan su afecto a los sujetos cercanos, a los que felicitan cuando lo merecen. La asertividad también implica la aceptación de las aportaciones positivas de los demás.
Conducta agresiva
En el extremo opuesto del espectro continuo que comienza en la pasividad se encuentra la agresión. Las personas agresivas ignoran los derechos de los demás. Suponen que deben luchar por su propio interés y esperan el mismo comportamiento en los demás. Para ellos, la vida es lucha. La aproximación agresiva a la vida puede generar violencia física o verbal. La conducta agresiva suele indicar una falta de confianza en uno mismo de base. Las personas agresivas refuerzan su autoestima atacando a los demás y demostrando así su superioridad. El siguiente ejemplo clínico refleja una conducta agresiva.
EJEMPLO CLÍNICO
Suzy era una niña de 9 años que fue llevada a una clínica psiquiátrica por su madre remitida por el enfermero del colegio. Era considerada un «diablillo» que odiaba el colegio y adoraba los juegos activos. Era la primera niña que participaba en el equipo infantil de la liga de béisbol y había demostrado su derecho a estar en el equipo golpeando a varios niños del equipo. Suzy fue remitida a la consulta cuando el profesor la sorprendió quitando por la fuerza el dinero de la comida a niños más pequeños.
Cuando Suzy llegó a la clínica, parecía preocupada. No negaba su comportamiento, pero lo explicaba diciendo que «los pequeños no necesitan comer mucho y yo les dejo que me
¿Cómo se compara esto con su comportamiento
como profesional o estudiante de enfermería?
TEORÍAS SOBRE LA AGRESIÓN
Es útil que el personal de enfermería considere las conductas agresivas o violentas como un espectro continuo, que va desde la agresión verbal por un lado a la violencia física por el otro. La violencia es resultado de un enfado extremo (ira) o de un gran temor (angustia). Las razones específicas de la conducta agresiva varían de una persona a otra. Los enfermeros tienen que comunicarse con los pacientes para comprender las situaciones que consideran responsables de su enfado.
En general, la ira aparece en respuesta a una amenaza percibida. Puede ser una amenaza física o, con mayor frecuencia, una amenaza al concepto de uno mismo. Cuando se amenaza al yo, las personas pueden no ser conscientes del todo del origen de su enfado. En este caso, el enfermero y el paciente deben trabajar en conjunto para identificar el motivo de la amenaza.
La amenaza puede ser externa o interna. Entre los ejemplos de factores estresantes externos se encuentran los ataques físicos, la pérdida de una relación significativa y las críticas de los demás. Los factores estresantes internos incluyen la sensación de fracaso en el trabajo, la pérdida percibida del amor y el temor a la enfermedad física.
La ira sólo es de una de las posibles respuestas emocionales ante estos factores estresantes. Algunas personas responden con depresión o retracción. Sin embargo, estas respuestas también se suelen asociar a ira, que la persona encuentra dificultades para expresar de forma directa. La depresión se suele interpretar como ira contra uno mismo y la retracción como una expresión pasiva de la ira.
La ira suele parecer desproporcionada para la situación. Un factor estresante insignificante se comporta como «la gota que colma el vaso» y determina una inundación de sentimientos que llevaban tiempo guardados. El enfermero debe ser consciente de ello y no personalizar la ira expresada por el paciente. El enfermero puede parecerle al paciente una diana más segura para su ira que otras personas que también se la producen.
Varias teorías sobre el desarrollo de la conducta agresiva han condicionado el tratamiento de los pacientes violentos. Pueden clasificarse en psicológicas, socioculturales y biológicas. Las tendencias actuales en este campo indican que la conducta agresiva deriva de la interacción entre los tres y que se debe
considerar cada uno de estos factores en la asistencia de enfermería.
Psicológicas
Un abordaje psicológico de la conducta agresiva indica la importancia del desarrollo o de las experiencias vitales que limitan la capacidad del individuo de elegir técnicas de afrontamiento no violentas. El cuadro 30-1 recoge algunas de estas experiencias, que pueden limitar la capacidad del paciente de utilizar relaciones de apoyo, condicionar que la persona se centre demasiado en sí misma o hacerla vulnerable a un sentimiento de daño, que puede tornarse con facilidad en ira.
También se ha sugerido que la alteración en el proceso de vinculación entre la madre y el hijo puede condicionar el desarrollo de un mal comportamiento interpersonal, con aumento del riesgo de conductas violentas. Cuando se combina con una deficiencia neurológica, aumentará el riesgo de conductas violentas.
La figura 30-1 muestra cómo contribuyen estos factores a la transmisión de la violencia entre las generaciones. El cuadro 30- ofrece información de base del paciente que se puede asociar a la violencia.
CUADRO 30-1 Factores del desarrollo
que limitan el uso de las técnicas de
afrontamiento no violentas
- Lesiones orgánicas cerebrales, retraso mental o discapacidad de aprendizaje, que pueden alterar la capacidad de afrontar de forma eficaz la frustración.
- Privación emocional grave, rechazo franco durante la infancia o seducción de los padres, que puede contribuir a defectos en la confianza y la autoestima.
- Exposición a la violencia en los años de formación, bien como víctima de malos tratos infantiles o como observador de la violencia en la familia, lo que puede determinar que el uso de la violencia se convierta en un patrón de afrontamiento.
La teoría del aprendizaje social propone que la conducta agresiva se aprende a través del proceso de socialización como consecuencia de los aprendizajes interno y externo. El aprendizaje interno tiene lugar mediante el refuerzo personal recibido a través de la conducta agresiva, que puede adoptar la forma de obtención de un resultado deseado o la aparición de sentimientos de poder, importancia o control. Por ejemplo,
- Familias monoparentales.
- Desempleo.
- Dificultad para mantener vínculos interpersonales, la estructura familiar o el control social.
CUADRO 30-2 Información de base
asociada a una conducta violenta
- Crueldad durante la infancia con animales u otros niños
- Inicio de fuegos u otras acciones de riesgo
- Conducta violenta reciente frente a uno mismo u otros
- Accidentes, amenazas o falta de juicio ante situaciones de riesgo recientes
- Alteración del estado de conciencia
- Irritabilidad, sensibilidad u hostilidad crecientes
- Temor a perder el control
- Esfuerzos por conseguir ayuda
- Molestias a la familia, los vecinos o la policía
- Antecedentes de abuso de alcohol u otras sustancias desinhibidotas
Figura 30-1 Transmisión intergeneracional
de la violencia.
Biológicas
Las investigaciones neurobiológicas actuales se han centrado en las tres regiones del cerebro que se consideran implicadas en la agresión: el sistema límbico, los lóbulos frontales y el hipotálamo (fig. 30-2). Se ha sugerido que los neurotransmisores tienen importancia en la expresión o supresión de las conductas agresivas (Niehoff, 2002; Hoptman, 2003). Cada una de estas áreas se describe en detalle en el capítulo 6.
El sistema límbico se asocia a los estímulos básicos y la expresión de las emociones y conductas humanas, como comer, agresividad y respuesta sexual. También participa en el procesamiento de la información y la memoria. La síntesis de la información desde y hacia otras áreas del cerebro condiciona la experiencia y el comportamiento emocional. Las alteraciones funcionales del sistema límbico se pueden traducir en un aumento o reducción de la agresividad. La amígdala, una parte del sistema límbico, interviene de forma específica en la expresión de la ira y el miedo. La resección quirúrgica de esta región determina que monos rhesus salvajes se vuelvan dóciles y letárgicos, incapaces de responder a las amenazas para su seguridad. Quizá en los pacientes con tendencia a la violencia, la amígdala muestra una capacidad exagerada de respuesta, que percibe amenazas que no existen.
Los lóbulos frontales son importantes en el pensamiento racional y el comportamiento intencional. Forman la parte del cerebro en la que interaccionan la razón y las emociones. Las lesiones de los lóbulos frontales alteran la capacidad de juicio, modifican la personalidad y generan problemas para la toma de decisiones, una conducta inapropiada y brotes de agresividad.
El hipotálamo , en la base del cerebro, es el sistema de alarma cerebral. El estrés eleva las concentraciones de corticosteroides, las hormonas secretadas por las glándulas suprarrenales. Los receptores nerviosos de estas hormonas pierden sensibilidad para tratar de compensar y el hipotálamo le indica a la hipófisis que libere más esteroides. Tras una estimulación repetida, el sistema puede responder de una forma más enérgica a todas las provocaciones. Éste puede ser uno de los motivos por los que un
necesarias más investigaciones para valorar el delicado equilibrio entre los neurotransmisores y la influencia de los factores ambientales sobre la neuroquímica y la función cerebral.
PREDICCIÓN DE LA CONDUCTA AGRESIVA
Los investigadores han tratado de determinar qué pacientes tienen más probabilidades de comportarse de forma violenta (Swanson y cols., 2002). Las variables demográficas, como edad, sexo, raza, estado marital, educación y nivel socioeconómico, no han resultado útiles para predecir la violencia. Por otro lado, el diagnóstico psiquiátrico se ha correlacionado a menudo con la agresividad. Sin embargo, la capacidad de esta variable de predecir la violencia se complica porque muchos pacientes tienen más de un diagnóstico.
Además, los pacientes pueden tener síntomas clínicos distintos en función de la gravedad y agudeza de su proceso. Por tanto, el diagnóstico del paciente permite como máximo sugerir su comportamiento futuro. En general, los estudios de investigación indican que existen dos poblaciones con un mayor riesgo de violencia (Soliman y Reza, 2001; Nolan y cols., 2003).
- Pacientes con síntomas psicóticos activos. En especial, los pacientes con síntomas relacionados con una amenaza percibida o que pierden el control interno, como aquéllos con delirios de control de pensamiento, tienen un mayor riesgo de cometer actos violentos.
- Pacientes con trastornos por abuso de sustancias. La prevalencia de violencia es 12 veces mayor entre los pacientes que abusan o dependen del alcohol y 16 veces mayor en los que tienen dependencia de otras drogas frente a los que no tienen diagnósticos psiquiátricos. El abuso de sustancias como diagnóstico comórbido tiene un efecto aditivo al aumentar el riesgo de violencia en pacientes con otros trastornos psiquiátricos importantes.
El mejor factor predictivo aislado de violencia son los antecedentes de la misma. Las investigaciones también indican que la enfermedad mental puede no ser un factor de riesgo de violencia en absoluto y que la persona con una enfermedad de este tipo que realiza actos violentos lo hace por las mismas razones que cualquier otra sin enfermedad mental (Stuart y Arboleda-Florez, 2001). De hecho, los rasgos de personalidad psicopática y antisocial están resultando mejores factores predictivos de conductas agresivas que la enfermedad mental (Nestor, 2002).
Figura 30-3 Modelo de agresión
intrahospitalaria.
Evidencias en Percepciones de la
agresividad por parte del paciente y del
personal
Fundamento: En este estudio se analizaron las ideas de los pacientes y empleados implicados en casos de agresión para tratar de entender sus emociones, la percepción de las causas y realizar recomendaciones sobre los mecanismos para reducir la frecuencia de agresiones.
Resultados: Se encontraron diferencias significativas entre las percepciones de los pacientes y del personal sobre las causas de las agresiones y las formas de reducirlas. Muchos miembros de la plantilla percibieron que la enfermedad del paciente era la causa de la agresión y consideraron que su tratamiento se podía realizar en gran medida mediante cambios en la medicación. Por otro lado, los pacientes consideraron que la enfermedad, los factores interpersonales y el entorno eran igual de responsables de la agresión y casi todos ellos destacaron la importancia de mejorar la comunicación entre el personal y el paciente y el establecimiento de normas más flexibles en las unidades para reducir las agresiones. Los pacientes y el personal se mostraron satisfechos en general con el manejo realizado de los incidentes de agresión, pero un mayor número de miembros de la plantilla que de pacientes habían tenido ocasión de revisarlos.
Consecuencias: La percepción de los pacientes y del personal sobre las causas de las agresiones y la forma de reducirlas es distinta. La supervisión del personal y su formación debe centrarse en tratar de comprender las perspectivas del paciente.
Ilkiw-Lavalle O, Grenyer B: Psychiatr Serv 54:389, 2003.
Los factores ambientales y propios de la situación también pueden ser importantes para que el comportamiento de un paciente pase de peligroso a violento. Estos factores incluyen aspectos propios del entorno físico y la presencia de personal u otros pacientes. Varios estudios han demostrado que el número de incidentes violentos es mayor cuando los pacientes se reúnen o desplazan en grupo, están en lugares repletos de personas, carecen de privacidad o están inactivos (Ng y cols., 2001).
para controlarse. Los cambios en el nivel de conciencia , incluida la desorientación, la confusión y las alteraciones de la memoria, también pueden indicar futuras conductas violentas.
Figura 30-4 Jerarquía de las conductas de los
pacientes agresivos y violentos.
CUADRO 30-3 Conductas asociadas a la
agresividad
Agitación motriz
Paseos
Incapacidad de sentarse quieto
Puños cerrados
Mandíbula contraída
Aumento de la respiración
Interrupción súbita de la actividad motriz (catatonía)
Verbalizaciones
Amenazas verbales frente a objetos reales o imaginados
Demandas intrusivas de atención
Habla en voz alta y presurosa
Indicios de contenido delirante o paranoide del pensamiento
Afecto
Ira
Hostilidad
Extrema ansiedad
Irritabilidad
Euforia excesiva o inapropiada
Labilidad afectiva
Nivel de conciencia
Confusión
Cambios súbitos del estado mental
Desorientación
Trastornos de la memoria
Incapacidad de ser redirigido
En resumen, el personal de enfermería psiquiátrica debe valorar con cuidado el riesgo de violencia en todos los pacientes. Una herramienta de detección selectiva o evaluación como la que se muestra en la figura 30-5 puede ser útil. Tras completarla, esta herramienta permite al enfermero:
- Establecer una alianza terapéutica con el paciente.
- Valorar la probabilidad de violencia de un paciente.
- Desarrollar un plan de cuidados.
- Aplicar el plan de cuidados.
- Prevenir las agresiones y violencia en el medio.
Tras la evaluación, cuando el enfermero considere que el paciente puede ser violento deberá:
- Aplicar el protocolo clínico adecuado para garantizar la seguridad del paciente y el personal.
- Avisar a los compañeros de trabajo.
- Pedir más seguridad si es necesaria.
- Valorar el entorno e introducir los cambios necesarios.
- Avisar al médico y valorar la necesidad de medicación a demanda.
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
El enfermero puede aplicar diversas intervenciones para prevenir o controlar la conducta agresiva. Estas intervenciones se pueden considerar parte de un espectro continuo (fig. 30-6). Van desde las estrategias de prevención , como la conciencia de uno mismo, la educación del paciente y el entrenamiento en asertividad, a otras estrategias de anticipación , como la comunicación verbal y no verbal, los cambios ambientales, las intervenciones conductuales y el uso de medicación. Si la conducta agresiva del paciente empeora a pesar de todas estas acciones, el personal de
Cuando se enfrenta a pacientes posiblemente agresivos, es importante ser capaz de valorar la situación de forma objetiva a pesar de la contratransferencia positiva o negativa que puede existir. La contratransferencia es una reacción emocional del enfermero a algún aspecto o conducta del paciente (v. cap. 2). Las reacciones de contratransferencia negativa pueden originar respuestas no terapéuticas en el personal (Rossberg y Friis, 2003). La conciencia de uno mismo mantenida y la supervisión pueden ayudar al enfermero a garantizar las necesidad del paciente en lugar de las suyas personales.
Figura 30-6 Espectro continuo de las intervenciones de enfermería en el tratamiento de la conducta agresiva.
T
Tabla 30-2 Plan de educaciÓn del paciente Expresión
adecuada de la ira
Educación del paciente
Enseñar al paciente sobre la comunicación y las formas adecuadas de expresión de la ira puede ser una de las intervenciones más exitosas a la hora de prevenir las conductas agresivas (v. Plan de educación del paciente, tabla 30-2). Muchos pacientes encuentran dificultades para identificar sus sentimientos, necesidades y deseos e incluso más para comunicarlas a los demás. Por tanto, enseñar el control de la ira es un área importante de la intervención en enfermería (Thomas, 2001; Chan y cols., 2003).
El hecho de enseñar a los pacientes que sus sentimientos no son buenos o malos ni correctos o incorrectos les permite explorar sentimientos que pueden haber tratado de ocultar, reprimir o ignorar. El enfermero puede trabajar con los pacientes en cuanto a formas de expresión de sus sentimientos y evaluar si sus respuestas son adaptativas o maladaptativas. Dotar a los pacientes de alternativas para el control de la ira, como las que se recogen en el cuadro 30-4, puede resultar más eficaz para reducir medidas más restrictivas.
Entrenamiento asertivo
Enseñar comunicación asertiva es una intervención de enfermería importante (v. cap. 31). La frustración interpersonal suele agravar la conducta agresiva porque los pacientes no han dominado sus conductas asertivas. La conducta asertiva es una habilidad interpersonal básica que incluye las siguientes:
- Comunicación directa con otra persona.
- Responder no a solicitudes que no son razonables.
- Ser capaz de expresar quejas.
- Expresar aprecio cuando sea adecuado.
CUADRO 30-4 Formas de controlar la ira
- Conversación positiva
- Cambio del entorno
- Escribir los propios sentimientos
- Pensar en las consecuencias
- Escuchar música
- Ver la televisión
- Ejercicios de respiración profunda
- Pasear
- Contar hasta 50
- Arroparse cómodamente con una manta
- Ejercicios de relajación
- Expresar los sentimientos
