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TEMA 1. Esclerosis múltiple
La esclerosis múltiple es una enfermedad caracterizada por inflamación, desmielinización y cicatrización de los axones de las neuronas del SNC. Esto produce una cicatrización de los axones y produce un deterioro de la conducción nerviosa (ya no es reversible la situación, en la inflamación puede ser reversible.). Cursa con una gran variabilidad sintomatológica ya que la desmielinización afecta a cualquier tipo de neuronas.
- Es una enfermedad autoinmune, con ataque inmunológica a la vaina de mielina que recubre los axones y las lesiones pueden ser a cualquier nivel.
- Dificultad o interrupción de impulsos nerviosos eferentes y aferentes
- Causa desconocida. Se piensa que hay factores poligéneticos que lo que harían es situar a la persona en una situación de fragilidad antes una agresión ambiental, vírica.
- Sin tratamiento curativo.
Epidemiologia:
- Trastorno inflamatorio más común del SNC.
- Prevalencia 80-100/100000 habitantes.
- 46 mil personas en España.
- Segunda causa de discapacidad neurológica en adultos jóvenes.
- Edades tempranas de la vida: 20 40 años.
- Varios tipos de EM
- Importantes repercusiones en la calidad de vida.
- En su evolución produce un grado creciente de discapacidad. No todas acaban con el mismo grado de discapacidad.
- Evolución muy variada dependiendo del tipo EM
Manifestaciones clínicas. No todos los pacientes tienen todas las manifestaciones. Tiene curso clínico variable. Puede causar cualquier síntoma neurológico. Y tiene un amplio rango de severidad: desde formas benignas o muy leves hasta formas discapacitantes o muy agresivas.
- Síntomas motores: debilidad(es de forma temprana, empieza en una miembro) y espasticidad (da rigidez, suele dar más tardío).
- Síntomas sensitivos : propioceptivos, superficiales. Pierden sensibilidad en alguno de los miembros. O algún tipo de debilidad en el miembro
- Síntomas cerebelosos : ataxia, alteraciones del habla, temblor. No aparecen todos en todos los pacientes. Las alteraciones en el habla aparecen en fases bastante evolucionadas. Porque de entrada no hay alteraciones en el habla, como ocurre en el ELA.
- Síntomas visuales : disminución del campo visual, visión doble, nistagmos.
- Síntomas esfinterianos : alteraciones en la eliminación fecal y urinaria por la propia enfermedad.
- Problemas de alteraciones sexuales. Hay disminución en la libido, en el hombre disminuye la erección, disminuye la sensibilidad en la mujer.
- Síntomas mentales : déficit cognitivo. No es característico, van a aparecer al final en las fases evolucionadas. Hay un enlentecimiento del procesamiento cognitivo superior.
- Fatiga : no es observable, es subjetivo. No es evaluable. No es una fatiga respiratoria sino que no se sabe bien por qué se produce, puede ser cansancio físico o psicológico. Inicio: puede ser Muy variado o Alteraciones de sensibilidad (47%)
o Alteración motora (40%) o Alteraciones cerebelosas (28,4%), o Alteraciones del Nervio óptico (20%)
Formas clínicas de EM
- Esclerosis múltiple recurrente-remitente : es la más frecuente 80% de los casos. Curso en broten con mejor o peor recuperación de déficit, con los brotes es un ataque agudo de inflamación en el axón, por lo que aumentan los síntomas de la esclerosis. Cuando disminuye el periodo inflamatorio vuelve a su estado basal, sin discapacidad. Según va avanzando la enfermedad una vez pasado el brote se quedan con secundarias residuales y no llegan a su estado basal. Después de haber estado un periodo largo recurrente- remitente la persona entre de una forma progresiva sin brotes a un declive de todas sus funciones. Aquí hay: o Esclerosis múltiple benigna : cursa con benignidad a lo largo de los años. Los brotes no les ha dejado secuelas. o Esclerosis múltiple secundaria progresiva : curso progresivo después de haber tenido un curso de RR.
- Esclerosis múltiple primaria progresiva : curso progresiva desde el inicio de la enfermedad 10-20%. Se dice que no hay inflamación, si no directamente destrucción de ne uronas, por lo que no hay brotes.
- Debido a la gran variabilidad en cualquier tipo de esclerosis puede aparecer un brote, pero no es característica de esta.
Esclerosis multiple recurrente-remitente :
- Aproximadamente afecta al 70%
- Edad de aparición 20 años.
- Ratio mujer /hombre 2:
- Brote (exacerbacion) o Episodio de disfunción neurológica debido a la lesión desmielinizante. o Imprevisibles. o La duración muy variable un día, varios, semanas. La intensidad del brote son muy variables y a veces son muy leves. o Puede desencadenarlos un foco infeccioso o un aumento de la temperatura. Otras formas clínicas de la EM:
- Síndrome neurológico aislado: se define como un primer brote típico desminielizante.
- Esclerosis múltiple benigna: subcategorica dentro de la EMRR que cursa con benignidad a lo largo del tiempo.
EM primaria progresiva:
- Edad de inicio 40 años.
- Menos frecuente 10- 20
- Discapacidad más rápida: 8 años en silla de ruedas.
- Igual por sexos.
Aparecen en el 15% de los pacientes. Se manifiesta con rubor facial, palpitaciones, dolor torácico y sensación de falta de aire. Suele remitir espontaneamente en 10-30 minutos. También puede haber reacción en el punto de inyección: enrojecimiento local, hinchazón y dolor.
Tratamiento no específico de EM :
- Inmunosupresores
- Inmunoglobulinas
Tratamiento de brote : corticoides; 500- 1000 mg diarios durante 3-5 días. No todos los brotes se tratan, no en todos es necesario dar tratamiento, depende de la intensidad del brote y de las manifestaciones o consecuencias que tenga. Si cursa con pérdida de sensibilidad solamente sin más limitaciones no le compensa tener esa cantidad de fármaco; se trata con fármacos los brotes con repercusiones en la persona. Se pueden administrar IV o vía oral.
Tratamiento sintomático:
- Fatiga: amantadina.
- Espasticidad: baclofeno.
- Depresión
- Dolor.
Tratamiento rehabilitador. Objetivos de la atención enfermera:
- Apoyo educativa y emocional al paciente y a la familia.
- Promocionar y mantener la autonomía del paciente.
- Educación en el manejo y afrontamiento de su enfermedad.
- Mantener su confort y su calidad de vida.
- Prevención de complicaciones.
Requisitos de autocuidado: Mantenimiento de un aporte suficiente de aire :
Mantenimiento del aporte suficiente de agua y alimento.
- Fases iniciales sin problemas.
- Posteriormente : o Puede dificultar la ingesta oral la presencia de espasmo, temblor y fatiga. o Dificultad utensilios. o Limitación para alimentarse.
- En fases muy evolucionadas alteraciones de la deglución.
- Intervención: o Valoración nutricional. o Evitar sobrepeso o Inicialmente asesorar sobre una dieta saludable. o Ayudas adaptadas para comer y beber. o Intervención en la disfagia
o Administración de nutrición enteral por gastrostomía endoscopia percutánea.
Mantenimiento de la eliminación urinaria.
- Factores y problemas: o Las alteraciones vesicales son muy frecuenten ( en la ela no) pero aparecen generalmente en fases iniciales en el 70-80% de los casos. o Nicturia o Hiperrreflexia del detrusor: urgencia, frecuencia e incontinencia de urgencia. o Vaciamiento incompleto de orina: susceptibilidad a la infección urinaria. o Vejiga hipotónica: paciente no percibe el llenado de la vejiga. o Incontinencia urinaria funcional: Limitaciones en la movilidad Sedestación en silla de ruedas o Déficit de autocuidado en la higiene
- Intervención: o Valoración de tipo de incontinencia y la capacidad de la persona en manipulación y desplazamiento al cuarto de baño. o Instaurar y recomendar Medidas ambientales y ayudas técnicas Medidas generales para la incontinencia Intervención conductual según tipo de Incontinencia Medidas paliativas cuando no sea posible la rehabilitación.
Procesos de eliminación fecal:
- Problemas y factores : o Estreñimiento más habitual: falta de actividad física, secundario a fármacos, Limitaciones en la movilidad, Sedestación silla de ruedas o Incontinencia fecal
- Intervenciones : medidas habituales.
Mantenimiento del equilibrio entre ACTIVIDAD reposo :
- Problemas y factores : o Debilidad o Mantenimiento de la postura inestable o Falta de coordinación del movimiento. o Fatiga o Espasticidad o Dolor y calambres o Déficit de autocuidados, discapacidad o Inmovilidad.
- Intervenciones : se recomienda en este tipo de enfermedades con déficit motores desde su diagnostico es importante el ejercicio. o Valorar Capacidad funcional
o Deterioro de la comunicación verbal o Deterioro cognitivo
- Intervención: o Escucha activa o Conocer el proceso de la enfermedad o Mantenerse activo, física y mentalmente. No dejarse dominar por la enfermedad, hay personas con enfermedades crónicas que viven para la enfermedad. o Practicar ejercicios de relajación o Evitar el aislamiento y buscar apoyo social o Grupos de ayuda mutua.
Prevención de peligros
- Factores y problemas: o Ataxia, temblores, alteraciones visuales, trastorno de la percepción sensorial, alteración del estado mental Riesgo de accidentes Riesgo de quemaduras Riesgo de caídas Deterioro de la movilidad Alteración de la integridad cutánea
- Intervenciones: o Prevenir el riesgo de quemaduras Aconsejar: Usar protectores de agarraderos para ollas y sartenes. Cambiar las cocinas de gas por vitrocerámicas, y usar el microondas como sustituto del horno. Poner un termostato para controlar la temperatura del agua. Evitar las bolsas de agua caliente. Evitar las bolsas hielo. o Prevención de accidentes si visión doble Evitar la conducción de vehículos hasta la remisión del problema Tapar uno de los ojos o Intervención para la prevención de caídas o Prevención de UPP
TEMA 2. Esclerosis lateral amiotrofica
- Es una enfermedad degenerativa progresiva de las neuronas motoras del SNC disminuyen gradualmente su funcionamiento y mueren. - Se provoca una parálisis muscular progresiva de pronóstico moral, que en sus etapas avanzadas da lugar a parálisis total.
- Causa desconocida.
- Escasa prevalencia pero grave con gran impacto en paciente y familia.
- Inicio brusco, curso rápido y progresivamente incapacientante. o Esperanza de vida muy corta de 2 a 5 años. o 10 % tiene una esperanza de vida mayor.
Epidemiología:
- Prevalencia 3,5/ 100000
- Proporción hombre mujer 1,5/
- 5 - 10% casos familiares.
- Edad de inicio: 60 70 años. en familia más precoz.
Manifestaciones clínicas de la ELA
- Compromiso especifico del sistema motor que regula la musculatura esqueletiva: debilidad muscular que avanza hasta la parálisis.
- Las funciones cerebrales no relacionadas con la actividad motora, la sensibilidad y la inteligencia, se mantienen inalteradas.
- Inicio localizado con manifestaciones según la localizacion de las neuronas motoras afectaddas.
- Inicio brusco, curso rápido y progresivamente incapacitante. o Esperanza de vida muy corta 2 a 5 años o 10% mayor
ELA de inicio espinal:
- afectación en un primer momento, de las motoneuronas de la médula espinal.
- Se manifiesta en probleas de motricidad de los mimebrs superiores e inferiores.
- ELAde inicio bulbar:
- afecta en primer momento a las motoneuronas del tronco cerebral.
- Provoca problemas de hablar y al tragar.
Afectación de la motoneurona superior:
- Espasticidad de los músculos: más frecuente en las extremidades inferiores.
- Aumento de los reflejos
- Perdida de destreza manual.
- Debilidad muscular leve
- Atrofia muscular leve.
Afectación de la motoneurona inferior :
- Flacidez muscular
- Debilidad muscular acentuada.
- Importante atrofia muscular.
- Pérdida de tono muscular
- Pérdida de reflejos
- Contracciones musculares involuntarias
o La complicación más grave es el deterioro gradual de los músculos respiratorios, la parálisis progresiva. o Fatiga o Dificultad y perdida de la capacidad para tose. o Dificultad respiratoria. o Acortamiento de la respiración. o El fallecimiento puede ocurrir por un empeoramiento brusco por una infección respiratoria, que agrava la insuficiencia respiratoria por aumento de las secreciones bronquiales o parada respiratoria.
- Intervención. o Valorar signos y síntomas de deterioro de la función respiratoria: Disnea, ortopnea, taquipnea. Dificultades para expulsar las secreciones respiratorias. Disminución del nivel de alerta. o Evitar ambientes secos o Favorecer ingesta de líquidos adecuada o Nebulizadores fluidificar las secreciones o Iniciar precozmente fisioterapia respiratoria. o Prevenir infecciones respiratorias: vacuna antigripal y antienumococica. Evitar contacto con personas con gripe. o Si disnea: Mantener una adecuada ventilación de la habitación. Ambiente tranquilo Elevar la cabecera de la cama elevada con varias almohadas. o Fases evolucionadas: Ventilación mecánica no invasiva Ventilación mecánica invasiva a través de traqueostomía Fase final: Cuidados paliativos
Mantenimiento de una aporte suficiente de alimentos y agua.
- Factores y problemas : o Déficit nutricional: Estado nutricional y el peso corporal son importantes factores de predicción de supervivencia o Dificultades para alimentarse. o Sialorrea o Disfagia
- Intervención: o Valoración nutricional o Seguimiento y control del peso o Inicialmente: Asesorar sobre una dieta saludable o En sialorrea Amitriptilina Fármacos anticolinérgicos o Ayudas adaptadas para comer y beber o Intervención en la disfagia
o Administración NE gastrostomía endoscópica percutánea
Cuidados en los procesos de eliminación fecal.
- Factores y problemas : o Estreñimiento: la enfermedad no afecta a la inervación intestinal. Por inmovilidad y el tratamiento farmacológico (anticolinergicos que disminuyen el peristaltismo.) o La incontinencia fecal es infrecuente, descartar fecalomas.
- Intervención. o Medidas habituales o Laxantes. Cuidados en procesos de eliminación urinaria :
- Factores y problemas : o Incontinencia urinaria funcional Deterioro físico Falta de motivación Barreras ambientales
- Intervenciones: o Valoración La capacidad de la persona Manipulación y desplazamiento al WC o Instaurar y recomendar Programar la micción Facilitar vestido Medidas ambientales y ayudas técnicas Medidas paliativas
Mantenimiento del equilibrio entre ACTIVIDAD reposo.
- Factores y problemas : pérdida de masa muscular, espasticidad, inmovilidad.
- Intervención: o Valorar la capacidad funcional o Fomento de la independencia o Fomentar la realización de los ejercicios diarios: adaptados a sus necesidades y algunos minutos. o Mantener una buena alimentación corporal o Dispositivos de ayuda o Educación al cuidador en la inmovilidad.
Mantenimiento del equilibrio actividad DESCANSO.
- Factores y problemas : alteraciones del sueño muy frecuentes (30-50%) o Insuficiencia respiratoria o Psicológicas o Dificultas para cambiar de postura o Dolores musculares.
- Intervención: o Valoración
TEMA 3. Cuidados paliativos.
Tema. El paciente en situación terminal.
Objetivos
- Conocer las características de la enfermedad terminal.
- Comprender el impacto de la enfermedad para el paciente, su familia y los profesionales sanitarios.
- Identificar las demandas de cuidados del paciente y su familia.
- Desarrollar conocimientos y actitudes para ayudar al paciente y a su familia a paliar o superar los efectos de la enfermedad terminal.
Nacimiento de los cuidados paliativos En el mundo anglosajón se habla del movimiento Hospice, no tanto de la terminología de cuidados paliativos. Cicely Saunders es el referente de los cuidados paliativos, el St. Cristopher's Hospice en 1967,UK. Saunders pertenecía a una familia acomodada, quería estudiar enfermería y como a la familia no le pareció bien, hace trabajo social. En el transcurso de su vida empieza a trabajar de enfermera en la segunda guerra mundial y posteriormente como trabajadora social conoce a una persona moribunda que en esta etapa de la historia estaban abandonados a su suerte por el medio sanitario. Saunders observa que a los moribundos se les abandona, recluyendo en centros a las personas sin familia esperando a que se mueran y sin hacer nada por ellos. Con este moribundo, Saunders empieza a analizar como debe ser la atención ideal a los pacientes moribundos, cuales son las necesidades de los pacientes en situación terminal y qué se puede hacer para mejorar su atención. Posteriormente se abre el hospital de St Cristopher, referente en los cuidados paliativos, en el año 1967, es decir relativamente reciente. En España se espera hasta la década de los 90 para que algunos servicios, fundamentalmente ligados a unidades de oncología. Algunas unidades se empiezan a crear por una sensibilización religiosa frente a estos pacientes.
Bases del cuidado paliativo
- Enfoque holístico: esto era algo novedoso en la década de los 70, aunque ahora suene algo muy lógico en nuestra época.
- Atención individualizada y continuada al paciente y su familia
- Promover la autonomía y dignidad del paciente. Hay pacientes terminales que siguen estando con capacidad funcional y son independientes, pero que se sabe que acabarán muriendo y antes sufrirán un deterioro de sus ABVD. Un paciente terminal no es un paciente en fase pre-agónica, es un paciente al que el tratamiento ya no es eficaz, sin entrar en el encarnizamiento médico que es el otro extremo. Los tratamientos son intervencionistas, es decir pretenden controlar toda la sintomatología para que tenga buen calidad de vida, siempre analizando el beneficio frente a los perjuicios.
- Desterrar la idea de que ''no hay nada más que hacer''. Y transmitir la idea de que se llegará a la muerte pero de la manera más confortable posible.
- Crear un entorno de respeto, confort, soporte y comunicación. El objetivo fundamental es el confort, por ejemplo no se necesita tomar la tensión si no tiene una situación aguda, no está indicado al no ser que sea absolutamente necesario la vía intravenosa ni la vía intramuscular, porque el objetivo es controlar por vía oral o subcutánea la mayoría de los síntomas. La comunicación es fundamental, igual que el tiempo. Muchas veces el tiempo dedicado a la comunicación con el paciente se ve como una pérdida de tiempo, pero tenemos que dedicar tiempo a la comunicación, ello es fundamental por el enfoque holístico global de la persona. Porque cuando una
persona muere, también tiene unas necesidades psicológicas, espirituales y sociales, más allá de la sintomatología física. Se deben controlar y tratar todos los aspectos.
- Adaptar las expectativas y objetivos del equipo a las necesidades del paciente y de su familia. Cuando se crean estas unidades de paliativos, se piensa en cómo mejorar la proximidad de la familia a los pacientes y favorecer la convivencia con los pacientes, ofreciendo el máximo confort.
Definición de enfermedad terminal.
- Enfermedad avanzada, progresiva e incurable.
- Falta de posibilidades razonables de tratamiento.
- Presencia de problemas o síntomas:
- Intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes. Son síntomas no leves, sino intensos , como el dolor, y afectan mucho al bienestar. En cuanto a múltiple , de media presentan entre 8- 9 síntomas de las que existen en los pacientes terminales. Multifactoriales quiere decir que en general un problema como la disnea no tiene una causa única, sino que es debido a más causas, porque el paciente esté muy débil, porque tiene infiltración pulmonar, porque está encamado, etc. Cambiantes quiere decir que según va evolucionando el deterioro y la progresión de la enfermedad, los síntomas sobre todo en fase agónica van cambiando de intensidad y pueden aparecer síntomas que antes no estaban con lo cual la atención a la agonía es importante.
- Gran impacto emocional en el paciente, la familia y el equipo terapéutico, muy relacionado con la presencia de la muerte. El abordaje de la muerte es muy importante. En nuestra sociedad, la muerte ha pasado en un segundo plano, no forma parte del día a día de las personas, porque los problemas están muy controlados hoy día. La muerte forma parte de la vida y ha cambiado esta percepción en nuestra sociedad.
- Pronóstico de vida inferior a 6 meses.
Significado de la enfermedad terminal para el paciente
- Ruptura con todo lo anterior
- Enfrentamiento a la enfermedad y sus síntomas
- Adaptación a la nueva situación (laboral, social, familiar y espiritual)
- Dependencia cada vez mayor de otras personas: va a ir perdiendo progresivamente capacidad funcional y va a depender más de otras personas.
Significado para la familia
- Cambios estructurales, económicos, psicológicos y sociales. Se intenta que el paciente esté la mayor parte del tiempo en su domicilio. No debe haber claudicación familiar y se debe intentar que el paciente esté cuidado siempre que sea posible, en su casa.
- Asunción del papel de cuidado
- Inseguridad, miedo, cansancio, angustia, depresión, duelo patológico
Actitudes de los profesionales sanitarios Inseguridad: ¿qué decir? ¿qué hacer? Impotencia: ¿se va a derrumbar? ¿como ayudarle? Frustración: ¿cómo evitar todo este sufrimiento? Defensa: ocultar la información, no decir la verdad Centrarse exclusivamente en aspectos físicos...y no abordar el aspecto psíquico, porque da miedo.
- Hospital
- Centros sociosanitarios
Los pacientes en situación terminal, fundamentalmente de procesos oncológicos, suelen presentar 8-9 síntomas a lo largo de su proceso de evolución de la situación terminal. El más frecuente es el dolor, pero también síntomas psicológicos, como ansiedad o depresión. Es frecuente que en las últimas fases presenten delirium y confusión, porque su sistema nervioso central esta muy deteriorado y lábil. Presentan muchos síntomas multifactoriales, multidimensionales y muchos a la vez. Principios metodológicos del control de síntomas
- Antes de tratar, evaluar: causa, intensidad, impacto físico, emocional y vida cotidiana, conocimientos del enfermo y su familia.
- Iniciar simultáneamente: tratamiento farmacológico y no farmacológico.
- Promover el cumplimiento del tratamiento y prevenir efectos secundarios: implicación y apoyo al paciente y familia.
- Informar a los pacientes de los principales efectos secundarios de los fármacos, por ejemplo es habitual que con opiáceos se tenga estreñimiento. O cuando se inicia tratamiento con mórficos tenga náuseas y vómitos.
- Definir con claridad: objetivos, plazos, estrategia terapéutica, actuación ante las crisis y seguimiento.
- Actuar en equipo.
- Evaluar resultados y revisar la situación.
- Ofrecer disponibilidad y accesibilidad. -Hay que preveer potenciales situaciones que pueda surgir a la familia, por ejemplo si en un momento determinado tiene un dolor irruptivo. Tiene un pico de dolor. Hay que estar preparados e informar a la familia. Por ejemplo, tiene disnea y puede tener un ataque de pánico nocturno, ellos salen de su situación basal y entran en lo irruptovo. El paciente debe saber actuar.
EL DOLOR
“...es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a lesiones tisulares reales o posibles, o expresada como si las lesiones existiesen (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor) Se experimenta con mayor intensidad cuando pierde su sentido curativo y cuando no se puede prever su fin (R Twycross, 1994) “Dolor total” (C Saunders, 1984)
DOLOR TOTAL → Componentes físicos: lesiones producidas por la enfermedad, efectos y resultados de las mismas → Componentes emocionales: ansiedad, depresión, rabia, cólera, frustración → Componentes sociales: familia, amigos, trabajo, economía, burocracia → Componentes espirituales: miedo al más allá, interrupción de proyecto de vida, percepción de la enfermedad como castigo, sentimientos de culpa SUFRIMIENTO Sentimiento de indefensión generado por la percepción de una amenaza para uno mismo o para otros, y la sensación de falta de recursos para afrontarla.
CAUSAS ORGÁNICAS DE DOLOR Dolor relacionado con infiltración directa:70%
- Óseo: metástasis vertebrales, lesiones en huesos largos, etc.
- Infiltración visceral: pleural, hepática, peritoneal, pancreática
- Infiltraciones de vasos: arterial, venosa, linfática
- Infiltraciones de nervios: plexo braquial, lumbar, sacro, epidural. Es un dolor neuropático. Es fundamental saber que este tipo de dolor responde mal a los mórficos este dolor y se introducen coadyuvantes como antiepilético o antidepresivo tricíclico. El dolor nociceptivo puede ser visceral y somático que responden bastante bien a los mórficos.
S. dolorosos relacionados con el tto y sus efectos :30% → Postquirúrgico : dolor postoracotomía, etc → Postquimioterapia : mucositis, etc.También produce neuropatía que puede ser dolorosa. → Postirradiación: lesiones postirradación, que origina dolor neuropático.
CONTROL NO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR
- Información: alivia el sufrimiento y disminuye la ansiedad
- Atención al entorno: actúa sobre el umbral del dolor
- Medidas físicas: alivian el dolor, favorecen la comunicación y la relajación
- Medidas de autocontrol: control consciente sobre el estado corporal y mental Musicoterapia: produce efectos psicológicos y fisiológicos.
Prejuicios sobre el uso de morfina
- El tratamiento con morfina puede crear adicción
- Desarrollo de tolerancia rápidamente
- Dependencia física
- Miedo a la depresión respiratoria
- Prescripción de morfina = muerte inminente
- El paciente puede usar la morfina para suicidarse
- Las personas en tratamiento con morfina son “muertos vivientes”
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE OPIOIDES
Hay un tratamiento de soporte (para dolor basal) y otro de rescate (irruptivo)
Oral : vía de elección en T. de soporte. El 90% utilizan esta vía de administración. Ya existe la morfina de solución oral, vida 4 horas. Transdérmica : para T. de soporte cuando el dolor está estable. Parches de fentanilo. Esta vía se usa si el paciente tiene disfagia. El parche se cambia cada 72h (3 días). Hasta que comience el efecto del control del dolor tiene un periodo que no controla el dolor, entre 10-15 horas. Si durante ese tiempo se empieza con parches y no se deja con otros fármacos por otra vía no va a estar tratado el dolor. Una vez quitado el parche, como se ha producido una difusión del fentanilo por el tejido subcutáneo, aunque se retire el parche, estará haciendo efecto unas 15-17 horas. Estos parches no se pueden cortar, hay diferente dosificación por lo que no se recomienda cortar los parches. Si se corta un parche puede ocurrir que haya una sobredosificación o una infradosificación. La absorción del fentanilo aumenta con el calor, si se pone una manta eléctrica encima aumenta la absorción y disminuye con el frío. Hay que intentar rotar los lugares, ir cambiando para evitar la irritación de la piel. La absorción transdérmica es mejor en los sitios en los que haya importante tejido subcutáneo. Sublingual y transmucosa: dosis de rescate (fentanilo). El fentanilo transmucoso tiene la ventaja de que inicia su acción rápidamente, aproximadamente a los 10 minutos. Por eso se usa como tratamiento de rescate en el dolor irruptivo. También como tratamiento en el dolor de rescate en el dolor irruptivo se usa la morfina oral de liberación rápida, pero esta tarda en hacer efecto una hora, por lo que se puede usar pero por ejemplo en un dolor episódico incidental, o sea que dará ante ciertas actividades programadas, como por ejemplo realizar su aseo, se programa de antes. Pero para el dolor irruptivo, que aparece de manera imprevisible esta morfina tarda una hora y no se recomienda. La bibliografía dice que se asemeja en velocidad a la vía IV este fentanilo transmucoso.
Subcutánea : de elección si necesaria la vía parenteral, es la alternativa fundamental. También se usa para hidratar al paciente con administración de suero fisiológico isotónico en goteo continuo. La IM está totalmente contraindicada porque produce dolor al paciente. Intravenosa: reservada para dolores severos, mayor tolerancia. Pero de uso hospitalario, no se puede usar en casa.
La vía subcutánea se utiliza en las zonas infraclavicualr,deltoidea, abdomen y muslo,las misas que la insulina pero si vamos a dejar una palomilla de 23 o un abbocath, se fija y se recoloca un apósito estéril transparente para visualizar si se produce irritación local.. esta palomilla se le pone un tapón perforable y por ahí los cuidadores en su domicilio pueden administrarle los fármacos. Se pueden administrar de forma intermitente, dejando la palomilla con la conexión o infusión continua a través de una bomba de infusión. Se debe cambiar el punto de inserción cada 3-5dias. Se usa esta vía cuando se ha perdido la via oral, o cuando tiene disfagia o obstrucción intestinal, o en situaciones de agonía ya es´ta confuso y no se le puede dar por vía oral, se usa en el 50% en la fase agónica la via subcutánea. Se deben evitar zonas irradiadas. Nos interesa dejar la palomilla en un lugar que permita la movilidad del paciente sin que se produzca la salida de la palomilla. A diferencia de la administración de insulina, la infraclavicular se puede colocar la palomilla. Si estuviera muy agitado, que se quitara la vía, etc, según expertos se le puede colocar a nivel supraescalular o interescapular, en la espalda.
ATENCIÓN ENFERMERA PARA EL CONTROL DEL DOLOR Valorar el dolor y creer al paciente Establecer una comunicación sincera y efectiva con el paciente y la familia
- Administrar los analgésicos según pauta individualizada,vigilar y controlar los efectos secundarios. No se usan placebos y se deben tomar a las horas pautadas, no esperar a qe el dolor aparezca porque ira aumentando en intensidad. Por lo tanto se deben tomar los analgésicos tal cual están pautados, sin esperar a que aparezca el dolor. Reducir los estímulos dolorosos siempre que sea posible Modificar la percepción del dolor mediante métodos nofarmacológicos de control Monitorizar la respuesta del paciente y evaluar los resultados
Principales síntomas digestivos
- Anorexia
- Alteraciones de la cavidad bucal
- Estreñimiento
- Náuseas y vómitos
Anorexia
- Causas:
- Multifactorial: toxicidad tumoral, síntomas digestivos, dolor, disnea, ansiedad o depresión
- Tratamiento :
- Medidas generales: Darle de comer lo que quiera
- Farmacológicos
- Corticoides, aumentan el apetito como componente secundario.
- Acetato de megestrol. Se usa en el tratamiento del Ca de mama y aumenta el apetito.
