Studia grazie alle numerose risorse presenti su Docsity
Guadagna punti aiutando altri studenti oppure acquistali con un piano Premium
Prepara i tuoi esami
Studia grazie alle numerose risorse presenti su Docsity
Prepara i tuoi esami con i documenti condivisi da studenti come te su Docsity
Trova i documenti specifici per gli esami della tua università
Preparati con lezioni e prove svolte basate sui programmi universitari!
Rispondi a reali domande d’esame e scopri la tua preparazione
Riassumi i tuoi documenti, fagli domande, convertili in quiz e mappe concettuali
Studia con prove svolte, tesine e consigli utili
Togliti ogni dubbio leggendo le risposte alle domande fatte da altri studenti come te
Esplora i documenti più scaricati per gli argomenti di studio più popolari
Ottieni i punti per scaricare
Guadagna punti aiutando altri studenti oppure acquistali con un piano Premium
ruolo del case manager in italia
Tipologia: Schemi e mappe concettuali
1 / 41
Questa pagina non è visibile nell’anteprima
Non perderti parti importanti!
Tesi di laurea
Relatore: Prof. Gerardo Favaretto Dipartimento di Salute Mentale Laureando: Maurizio Saccani ANNO ACCADEMICO 2014 - 2015
Questa Tesi di Laurea si è proprosta di valutare il ruolo dell'infermiere case manager nella gestione dei pazienti affetti da disturbo di personalità. Questi hanno un'incidenza elevata tra i pazienti dei reparti di Salute Mentale e sono causa di conseguenze importanti in ambi- to personale, sociale ed economico. Si è deciso di prendere in considerazione il case ma- nagement , un modello di erogazione dell'assistenza che prevede la realizzazione di percorsi di cura favorendo l'efficacia e l'efficienza degli interventi attraverso la massima individua- lizzazione delle risposte ai bisogni sanitari. La ricerca è stata condotta in forma di revisione bibliografica individuando il problema og- getto d'indagine, inizialmente tramite quesiti di background e successivamente, tramite la formulazione del quesito di foreground mediante la strategia del P.I.C.O. I quesiti di back- ground sono stati elaborati per ricavare informazioni riguardo i principi generali del case management , il case management in salute mentale e l'assistenza del paziente con disturbo di personalità; mentre il quesito di foreground ha valutato l'applicazione del case manage- ment per la gestione dei pazienti con disturbo di personalità. Il materiale considerato è co- stituito da articoli scientifici pubblicati tra il 2000 e il 2015 reperiti tramite Medline , ban- che dati di Linee Guida e siti internet. Dai risultati della ricerca è emerso che il case ma- nagement è un processo collaborativo di assistenza che si basa su determinati principi, ri- chiede specifici requisiti formativi e personali e si attua mediante un processo non lineare. In Salute Mentale, esso può essere erogato in ambito ospedaliero, territoriale e nel passag- gio dall'ospedale al territorio. Inoltre, nel tempo si sono evoluti vari tipi di case manage- ment con diverse peculiarità. La figura del case manager è prevista per quei disturbi di personalità definiti gravi come Il disturbo antisociale di personalità e il disturbo bordeline di personalità. Per quanto riguarda l'assistenza al paziente con disturbo borderline di personalità, la ricerca ha evidenziato una buona efficacia. Una scarsa efficacia è stata rilevata invece per l'assitenza al paziente con disturbo antisociale di perosnalità. In quest'ultimo caso si sono rivelati dei buoni modelli assitenziali integrativi al case management standard , il Trattamento Assertivo di Comunità e altri modelli di case manegement specializzati nella gestione di problemi sociali e giudi- ziari.
Negli Stati Uniti circa 20 anni fa sulla scia del movimento di deistituzionalizzazione dei malati di mente è nato un nuovo modello assistenziale denominato case management^42. Il case management è una modalità di erogazione dell'assistenza in cui si mira alla realizza- zione di percorsi di cura favorendo, da un lato, l'efficacia e, dall'altro, l'efficienza attraver- so la massima individualizzazione delle risposte ai bisogni sanitari. Lo scopo principale è ridurre la frammentazione delle cure e la degenza ospedaliera, fornire continuità assisten- ziale, migliorare la qualità di vita e la soddisfazione dei clienti. Tutto ciò è possibile me- diante l'identificazione e l'assegnazione di un case manager , ossia un "referente del caso", ovvero colui, che prenderà in carico il paziente e rappresenterà, di conseguenza, il punto di riferimento per quest'ultimo. I disturbi di personalità sono presenti nel contesto della Salute Mentale in percentuali vicine al 4 0% di tutti i disturbi psichiatrici 5
. Le loro forme più gra- vi come il disturbo antisociale di personalità e il disturbo borderline di personalità, costi- tuiscono un problema di forte rilevanza assistenziale per le pesanti ricadute personali, so- ciali ed economiche 53 . Ogni giorno aumentano le possibilità di trattamento dei disturbi di personalità, tuttavia è necessario permettere maggior accesso alle terapie disponibili sia ai soggetti con disordini della personalità sia alle loro famiglie; come pure bisogna sviluppare ulteriori programmi di riconoscimento, di intervento precoce e di supporto. Riuscire a met- tere in atto una modalità assistenziale come quella del case management per i pazienti con disturbo di personalità, potrebbe portare a ottimi risultati proprio perché, in tali circostanze, ci si trova davanti pazienti complessi che presentano una bassa qualità di vita, scarsa com- pliance al trattamento terapeutico e, spesso, grave sintomatologia.
po B include i disturbi antisociale, borderline , istrionico e narcisistico; il gruppo C include i disturbi evitante, dipendente e ossessivo-compulsivo. Al di fuori di questi gruppi sono presenti inoltre una diagnosi di "modificazione della personalità dovuta a un'altra condi- zione medica", una diagnosi di "disturbo di personalità con altra specificazione" e il "di- sturbo di personalità senza specificazione". Frequentemente disturbi di personalità appar- tenenti a gruppi diversi si presentano in concomitanza tra di loro 3 ,^9. Il gruppo A è caratterizzato da comportamenti considerati ‘strani’, ‘eccentrici’ o ‘paranoi- ci’ e dalla tendenza del soggetto all’isolamento e alla diffidenza 3. Le stime di prevalenza media del gruppo A sono del 3,6%, con picchi significativi nella popolazione maschile, nell'età adulta e tra le persone poco istruite 10 , 11
. I disturbi di questo gruppo in alcuni casi costituiscono l’antecedente premorboso del disturbo delirante o della schizofrenia; e – in particolar modo in risposta a situazioni di stress – possono essere associati ad episodi psi- cotici brevi. Gli individui con questo gruppo di disturbi possono sviluppare un disturbo de- pressivo maggiore (episodio singolo e ricorrente) e possono essere a rischio maggiore per agorafobia e disturbo ossessivo-compulsivo. Frequentemente si manifestano abuso o di- pendenza da alcool o da altre sostanze 3. Fra gli esiti avversi per pazienti del gruppo A va annoverata la compromissione funzionale nella cura di sé, nel lavoro e nei rapporti inter- personali 10 . Nei casi di associazioni ad altri disturbi mentali, come la depressione, ciò che rende il soggetto meno ricettivo nei confronti delle terapie standard^12 -^16. Nella maggior parte dei casi, questi individui raramente si presentano all'attenzione dei servizi psichiatri- ci, a meno che il loro isolamento sociale, il deficit della cura di sé, il comportamento ec- centrico e declino delle loro relazioni sociali sollevino la preoccupazione dei familiari 11. La caratteristica essenziale del disturbo paranoide di personalità è un pattern di diffidenza e sospettosità pervasive nei confronti degli altri, tanto che le loro motivazioni vengono inter- pretate come malevole. Il disturbo schizoide di personalità non è comune negli ambienti clinici. Le caratteristiche essenziali sono una modalità pervasiva di distacco dalle relazioni sociali e una gamma ristretta di esperienze e di espressioni emotive nei contesti interperso- nali. La caratteristica essenziale del disturbo schizotipico di personalità è un quadro perva- sivo di deficit sociali ed interpersonali, accentuati da un disagio acuto e da una ridotta ca- pacità per le relazioni strette, nonché da distorsioni ed eccentricità comportamentali 3 . Il gruppo B è caratterizzato da comportamenti ‘emotivi’ o ‘drammatici’, oltre che da man- canza di empatia e altruismo da parte del soggetto 3. Le stime di prevalenza media per il
gruppo B sono dell’ 1,5%, con picchi significativi nei giovani e nelle persone poco istruite; la patologia è significativamente associata a comportamenti estroversi e disturbi legati all’abuso di sostanze 10
. Il disturbo antisociale di personalità è un quadro caratterizzato da inosservanza e violazione dei diritti degli altri, che inizia nell’infanzia o nella prima adole- scenza e continua nell’età adulta. Può diventare meno evidente o andare incontro a remis- sione man mano che l’individuo diventa più adulto, particolarmente nella quarta decade di vita. Le percentuali di prevalenza sono tra 0,2% e 3,3%. La prevalenza è più alta nei cam- pioni che subiscono avversi fattori socioeconomici (povertà) o socioculturali (migrazione). Mentre la prevalenza nella popolazione è bassa, nella popolazione carcerari è estremamen- te comune con una prevalenza stimata del del 50%. Nella popolazione maschile con di- sturbo da uso di alcool, in particolare nelle cliniche per il trattamento dell’abuso di sostan- ze la prevalenza è addirittura maggiore del 70%. Tipici sono infatti i comportamenti crimi- nali e l’inosservanza della legge, l’incapacità di mantenere un lavoro, la manipolazione de- gli altri a proprio vantaggio, infine l’incapacità di sviluppare relazioni interpersonali stabi- li; a questi tratti si associano spesso la mancanza di empatia per le altre persone, l’incapacità – nella quasi totalità dei casi – di provare rimorso, l’incapacità di imparare dal- le esperienze negative. I comportamenti antisociali hanno un impatto tremendo sulla socie- tà, non solo per i notevoli costi finanziari a seguito della detenzione e per la perdita della produttività, ma anche per le vittime che i comportamenti antisociali lasciano sulla loro scia. Inoltre hanno maggiori probabilità rispetto alla popolazione generale di morire pre- maturamente per cause violente (suicidio, incidenti, omicidi) 3 ,^17 ,^18. Le caratteristiche es- senziali del disturbo borderline di personalità sono un pattern pervasivo di instabilità delle relazioni interpersonali, dell’immagine di sé e dell’umore, nonché una marcata impulsività, che inizia entro la prima età adulta ed è presente in svariati contesti. Il disturbo gode di at- tenzione clinica estensiva ed è il più studiato fra i disordini della personalità. Ciononostan- te, i pazienti con disturbo borderline di personalità continuano a subire il proprio stato pa- tologico e una mortalità decisamente superiore a quella del resto della popolazione genera- le 19 ,^20. La prevalenza del disturbo borderline di personalità nella popolazione è stimata all’1,6%, ma può arrivare fino al 5,9%; la prevalenza può diminuire nei gruppi di età più avanzata 3 . Gli individui con disturbo borderline di personalità manifestano impulsività in aree potenzialmente dannose per sé: gioco d’azzardo, sperpero irresponsabile di denaro, sregolatezza nel mangiare, abuso di sostanze, rapporti sessuali a rischio e guida spericolata.
sibilità al giudizio negativo, che inizia entro la prima età adulta ed è presente in svariati contesti. I problemi principali associati a questo disturbo si manifestano nel malfunziona- mento in ambito sociale e lavorativo. Tratto essenziale del disturbo dipendente di persona- lità è la necessità pervasiva ed eccessiva di essere accuditi, che determina comportamento sottomesso e dipendente e timore della separazione. Le relazioni sociali tendono a essere limitate a quelle poche persone da cui l’individuo è dipendente. Il funzionamento in ambio lavorativo può risultare compromesso se viene richiesta iniziativa indipendente o assun- zione di responsabilità. Le caratteristiche essenziali del disturbo ossessivo-compulsivo di personalità sono la preoccupazione per l’ordine, il perfezionismo e il controllo mentale e interpersonale, a spese di flessibilità, apertura ed efficienza. Di fatto è uno dei disturbi di personalità maggiormente diffuso nella popolazione generale, con una prevalenza stimata che va dal 2,1% al 7,9% 3. 1.3 Conseguenze I disturbi di personalità del gruppo B, o gruppo dell'impulsività, costituiscono i disturbi gravi di personalità̀. Uno studio epidemiologico nazionale condotto nel Regno Unito nel 2010, riclassifica i disturbi di personalità in livelli di gravità piuttosto che di semplice dia- gnosi e afferma che la prevalenza dei casi più gravi e complessi è stimata intorno all’1,3% 22
. Questi disturbi sono condizioni critiche di salute mentale con un forte impatto sociale al quale si può contrapporre una reale difficoltà nell’accesso ai servizi e alla fruibilità di trat- tamenti adeguati 2 . Effetti avversi del disturbi di personalità del gruppo B includono traumi fisici dovuti a risse e incidenti a causa di comportamenti impulsivi e avventati 23 -^27 , tentati- vi di suicidio 28 -^30 , gravidanze non programmate e comportamenti sessuali ad alto rischio 31 , 32 , compromissioni della cura di sé e delle funzioni sociali e lavorative 10 , comorbidità con disturbi d'ansia, dell'umore e disturbi da uso di sostanze 10 , 21 , risposta inadeguata ai trattamenti psichici 12 -^16. Sono anche associati all'incidenza di patologie mediche serie 33 ,^34 , e riduzione della capacità di funzionamento sociale 35 . Le conseguenze economiche di que- sto tipo di disturbi sono conseguenti alle implicazioni sul lavoro e ai comportamenti crimi- nosi che prevedono la carcerazione 36. Sebbene la prognosi di lungo periodo dei disturbi gravi di personalità sia aperta alla concreta possibilità di un miglioramento della sintoma- tologia clinica, alla riduzione della sintomatologia clinica non corrisponde comunque una
remissione della disabilità sociale e il carico di morbidità e di mortalità generale che vi è associato rimane elevato 2 ,^37 ,^ 55, 57. 1.4 Rilevanza per la professione L'infermiere case manager in psichiatria è una figura utilizzata da tempo ma nata su mo- delli assistenziali destinati a i pazienti con disturbi dell'umore o disturbi psicotici. L'indivi- duo con disturbo di personalità richiede un approccio specifico che pone la necessità di sviluppare una figura di case manager specializzata nell'assistenza a questo particolare utente. L’obiettivo di questa tesi di revisione bibliografica è quello di individuare nella let- teratura le informazioni sulla necessità dell'utilizzo della figura del case manager infermie- rieristico quale coordinatore dei servizi assistenziali complessi per la gestione del paziente con disturbo di personalità.
2.3 Parole chiave Le parole chiave utilizzate per la ricerca con il National Center for Biotechnology Informa- tion (NCBI) presso la U.S. National Library of Medicine (NLM) , sono state definite princi- palmente attraverso i termini Mesh combinati con gli operatori booleani "AND" e "OR" : "Personality Disorders"[Mesh]AND ("Case Management"[Mesh] OR "Patient Care Ma- nagement"[Mesh] OR "Patient-Centered Care"[Mesh] OR "Patient Navigation"[Mesh] OR "Managed Care Programs"[Mesh]OR"Patient Care Planning"[Mesh] OR "Continuity of Patient Care"[Mesh] OR "Comprehensive Health Care"[Mesh])AND (“nursing” [mh] OR nursing [SH] OR “nurse's role” [mj] OR “nurses” [mh] OR “nursing care” [MH] OR “nursing staff” [MH] OR "NURSING ASSESSMENT"[MH] OR "Nurse-Patient Rela- tions"[Mh]OR "Psychiatric Nursing"[Mj]). Una ricerca nel browser di Medline è stata condotta senza l'utilizzo dei termini MeSH e operatori booleani. Le parole chiave sono state: effectiveness of case management, collabo- rative care and management of personality disorders, Per la ricerca in altri siti internet e banche dati di linee guida sono state usate le seguenti parole chiave: percorsi clinici disturbi di personalità , personality disorder, case manage- ment, case management personality disorder, case management standards, effectiveness of case management personality disorder. 2.4 Criteri di selezione del materiale Durante la ricerca scientifica il materiale è stato selezionato con i seguenti filtri:
3. 1 Case management Nel corso della storia vi sono stati numerosi autori che si sono impegnati per redigere una definizione di case management che fosse il più universale possibile: una definizione che si è sviluppata nell’arco di tempo in cui lo stesso modello è nato e cresciuto. Una delle ul- time definizioni approvate dalla Case Management Society of America è la seguente: «Il case management è un processo collaborativo di accertamento, pianificazione, facilitazio- ne, coordinamento delle cure, valutazione ed advocacy delle scelte e dei servizi, che age- volino i bisogni sanitari generali dell’individuo e della famiglia, attraverso la comunica- zione e le risorse disponibili, al fine di promuovere outcomes di qualità, con un buon rap- porto costo-efficacia» 38 . Il case management è un modello assistenziale che ha come obiettivo il miglioramento dell'efficacia e dell'efficienza dell'assistenza sanitaria, basato sulla logica di coordinamento delle risorse a utilizzare per la specifica patologia di un paziente attraverso le diverse strut- ture del sistema sanitario. Questo modello considera i pazienti come "entità che sta viven- do un percorso di malattia", allontanandosi dalla concezione di vedere i pazienti attraverso le cure previste ed erogate in modo frammentario ed episodico. Il case management com- prende, integrandoli tra loro, gli interventi di promozione della salute, di prevenzione della malattia, di trattamenti diagnostici terapeutici, di riabilitazione e di assistenza a lungo ter- mine. Un altro, non secondario, obiettivo del case management viene individuato nel con- tenimento dei costi, attraverso l'identificazione dei bisogni e delle risorse del paziente da un lato e del sistema assistenziale dall'altro 39 . Dai dati ricavati dalla somministrazione dei questionari, si può constatare che l'implementazione del modello del case management ha portato un aumento della soddisfazione dei familiari e ad un miglioramento della qualità delle cure 40 . Il case management in Salute Mentale è nato negli Stati Uniti negli anni '60 successiva- mente ai movimenti di deistituzionalizzazione, i quali hanno portato alla chiusura degli ospedali psichiatrici. Nel tempo, si è evoluto in diversi modelli che possono essere utilizza- ti da soli o in combinazione tra di loro 41 . Il case management di mediazione, nacque suc- cessivamente ai movimenti di deistituzionalizzazione per assistere i pazienti con patologia psichiatrica; il case management clinico, il quale si è evoluto come risposta alle carenze
geriale facilita e coordina l'assistenza durante tutto il periodo di presa in carico dell'utente, pianificando la modalità di trattamento, gli interventi da attuare gli obiettivi da raggiunge- re. Per quanto riguarda l'aspetto finanziario infine, il case manager garantisce la corretta gestione delle risorse in modo da produrre la migliore assistenza possibile al giusto costo, evitando la frammentazione, le duplicazioni, le ridondanze e le attese nei percorsi di assi- stenza 48. Tenendo presente che queste importanti dimensioni della figura del case mana- ger influiscono sul suo operato, si possono elencare, di conseguenza le sue funzioni: la va- lutazione dei bisogni clinici e psicosociali del paziente; la pianificazione di un piano di as- sistenza personalizzato in collaborazione con l'utente, la sua famiglia, il suo caregiver, il sistema sanitario, i professionisti e la comunità; facilitare la comunicazione e il coordina- mento tra membri dell'equipe multidisciplinare, minimizzando la frammentazione nell'ero- gazione delle prestazioni; informare il paziente, la famiglia o il caregiver e i professionisti sanitari e sociali sulle opzioni di trattamento e risorse della comunità; stimolare il paziente a esercitare il problem solving e promuovere la sua autodeterminazione; incoraggiare l'uso corretto dei servizi e delle risorse migliorando sempre di più la corrispondenza qualità- costo; sostenere il benessere del paziente e del team sanitario 38. Tra gli strumenti che il ca- se manager può adottare nella specifica attività professionale vi sono i critical pathways ossia i piani di azione multidisciplinare. I critical pathways enfatizzano il coordinamento di tutte le attività cliniche per assicurare al paziente la cura giusta nel momento giusto in un'ottica multidisciplinare. Il principio sotteso a questo approccio è la possibilità di preve- dere per una larga fetta di patologie una pianificazione, una guida predeterminata di cura, scritta nel rispetto della variabilità patologica e delle caratteristiche psicosociali dell'indivi- duo. I punti chiave per l'introduzione dei critical pathways sono: l'identificazione di un gruppo di pazienti, una diagnosi, condizione o evento; la creazione di un gruppo multidi- sciplinare che assicuri lo sviluppo del percorso; l'avvio dell' audit e dello stato dell'arte del- le conoscenze scientifiche disponibili, al fine di definire la durata della degenza di ogni cri- tical pathway ; l'elencazione degli interventi e degli outcome desiderati per ora/giorni/settimane; l'individuazione delle potenziali barriere al raggiungimento dell' out- come ; l'approvazione degli indicatori con cui sarà monitorato il percorso, prevedendo eventuali variazioni e gli interventi; la predisposizione di una versione ridotta di critical pathway da consegnare al paziente e ai famigliari; la programmazione di un momento di insegnamento al personale coinvolto nell'utilizzo di un critical pathway^38 ,^ 39, 49-^51.
Nel processo di gestione del caso sono fondamentali la relazione con il paziente, basata sulla fiducia, sul rispetto e sulla comunicazione, nonché l'interazione frequente con la fa- miglia. Il paziente è sempre al centro di tale processo. Dal momento dell'accertamento ini- ziale, il case manager ha il compito di comprenderne i bisogni del paziente e far si che tro- vino risposta nel sistema di assistenza. Per garantire al paziente i servizi adatti, il case ma- nager , deve avere una piena conoscenza della rete di strutture e di servizi disponibile. Si ritiene che il ruolo di case manager possa essere svolto dall'infermiere in modo più effi- cace rispetto ad altri sanitari perché la sua formazione generalista gli conferisce la capacità di valutare e soddisfare, nel loro complesso, i bisogni assistenziali del paziente. L'infermie- re, in altri termini, è la figura preparata a comprendere il quadro totale dell'assistenza, i problemi attuali e quelli potenziali del paziente ed è quindi in grado di assumere, nella ge- stione dei casi, un ruolo attivo di facilitatore e coordinatore dell'attività assistenziale, a completamento del ruolo del medico al quale è affidata l'attività di cura e la gestione della malattia 39 .
3. 2 Infermiere case manager in Salute Mentale Il case manager in Salute mentale è l’operatore in grado di coordinare i vari interventi tra la rete dei servizi e il destinatario, tra le diverse istituzioni e gli operatori, di accompagnare il paziente nel suo percorso di cura e di monitorarne il progetto 42 . Il case manager può prestare il suo servizio all'interno del contesto ospedaliero, nel territo- rio e nel passaggio dall'ospedale al territorio. Nell'ambiente ospedaliero, il case manager prende in carico l'utente dall'ammissione alla dimissione. Nel passaggio dall'ospedale al territorio, il case manager indirizza invece il paziente verso i servizi più appropriati offerti dalla società, garantendo il collegamento sia con il Dipartimento di Salute Mentale che con i professionisti della comunità. L'assistenza nel territorio implica infine per il case mana- ger la capacità di stabilire relazioni solide con l'utente e i professionisti dell'equipe, imple- mentando l'indipendenza del paziente 49 . La competenza professionale dell’infermiere è formata dalla combinazione di conoscenze professionali, di capacità e abilità professionali e di orientamenti per sapere individuare la domanda di assistenza infermieristica (i bisogni) dando ad essa una risposta (la prestazione infermieristica) adeguata in tempi e modalità convenienti 42 . La relazione terapeutica è alla base del case management infermieristico in salute mentale 52 .
