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Aleitamento X Mulheres infectadas pelo HIV Recomendações MINISTÉRIO DA SAÚDE — PNDST/AIDS APRESENTAÇÃO RECOMENDAÇÕES A. Dos Benefícios B. Dos Riscos C. Recomendações REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ELABORADORES Sumário 07 07 2 14 APRESENTAÇÃO As recomendações ora apresentadas vêm suprir a inexistência de um documento político com a posição brasileira sobre o aleitamento materno por mulheres infectadas pelo HIV, na forma da portaria da Secretaria Nacional de Assistência à Saúde de nº 97, de 28 de agosto de 1995, publicada no Diário Oficial da União de nº 166, de 29 de agosto de 1995, Seção 1, páginas 13.265-6. Essas recomendações foram elaboradas por técnicos do Programa Nacional de Do- enças Sexualmente Transmissíveis/AIDS e da Coordenação Materno-Infantil do Ministério da Saúde, e têm o respaldo da Comissão Nacional de AIDS. A orientação da Organização Mundial da Saúde sobre o assunto é de que cada país tome sua posição, recomendando ou não o aleitamento materno por mulheres infectadas, levando em consideração, para isso, fatores sociais, econômicos e culturais. Isso explica o porquê das recomendações adotadas pelo Brasil diferirem das praticadas por países africanos, indo ao encontro da adotada nos Estados Unidos e países europeus. Longe de ser um libelo contra o aleitamento materno, essas recomendações pretendem servir como instrumento de orientação a todos os pediatras brasileiros diante da questão. Lair Guerra de Macedo Rodrigues Coordenadora-Geral do Programa Nacional de DST/AIDS 1985 demonstrou que crianças amamentadas ao peito têm 23,5 vezes menos chances de morrerem por diarréia, quando comparadas com as desmamadas precocemente.(18) B. Dos Riscos Apesar de todas as vantagens descritas sobre a superioridade inigualável do aleitamento materno para os recém nascidos, e do incentivo dado à sua adoção, sua prática em recém- nascidos filhos de mães infectadas vem sendo desaconselhada, tanto nos países em. desenvolvimento como nos desenvolvidos. Isto se deve ao fato da ocorrência do Vírus da Imunodeficiência Humana - HIV no leite humano já ter sido comprovada, bem como sua infectividade. A maioria das crianças HIV positivo são infectadas por via vertical, durante a gravidez ou o parto. À taxa de transmissão perinatal é estimada entre 15-20% nos países desenvolvidos, e entre 20-40% nos países em desenvolvimento (4,8,11). Três estudos realizados, separadamente, em Zâmbia (7), Ruanda (8) e Austrália (9), mostraram que mulheres que soroconverteram no período pós-parto tiveram o risco de transmissão do HIV para seus bebês aumentado. Além disso, o isolamento do HIV em células livres do leite humano, em três mulheres soropositivas assintomáticas (10), amplia os cuidados a serem tomados. O primeiro caso de transmissão perinatal registrado no Brasil deu-se em 1985, quando foram diagnosticados 3 pacientes no estado de São Paulo, o que representava, naquele momento, 0,5% do total de casos. A partir de então, a fregiiência deste tipo de transmissão vem aumentando, perfazendo 2,9% do total de pacientes diagnosticados em 1994. Entre os casos pediátricos, a transmissão perinatal, qué correspondia a 25% no período de 1984 a 1987, atinge 90,2% em 1994. Desde o primeiro caso de transmissão do HIV de uma mulher infectada no período pós- parto para seu filho, em 1985, (2), mais 11 casos de crianças infectadas, presumivelmente através do aleitamento materno, foram publicados. Em 9 casos, as mulheres infectaram-se após o parto por transfusão de sangue contaminado ou por compartilhamento de agulhas. Nesses estudos, o risco de transmissão do HIV através do leite materno foi detectado em torno de 25% (3,4,5,6). A predominância da transmissão perinatal tem modificado o perfil etário das ocorrências. No período de 1984 a 1987, 48% das crianças diagnosticadas encontravam-se entre O e 4 anos, faixa etária que já representaria 80,6% dos casos pediátricos em 1993. Deve-se ter claro que o aumento proporcional de casos de transmissão perinatal, além de refletir um crescimento efetivo da ocorrência desta categoria, apresenta um componente adicional decorrente de melhoria do diagnóstico, a partir do conhecimento acumulado na área, em nosso País. Embora o aleitamento materno seja uma prática comum em países com alta prevalência de mães soropositivas, não se conhece exatamente o grau de risco atribuído à amamentação como transmissora do HIV. Cálculos matemáticos baseados na literatura, indicam que a amamentação em regiões com alta prevalência para o HIV projetam uma estimativa de risco adicional na transmissão do vírus de cerca de 14% (15). C. Recomendações A infecção pelo HIV e a AIDS vem assumindo proporções alarmantes como problema de saúde pública. Com o aumento do número de mulheres infectadas em idade reprodutiva e, consegiientemente, do número de crianças contaminadas, é de suma importância o esclarecimento do papel do aleitamento materno na transmissão do HIV, tanto para preservar sua prática quanto para se adotar medidas de controle da propagação do vírus. Todo ser humano, sem distinção de qualquer natureza, tem direito a um padrão de vida que lhe assegure a saúde. Diante disso, torna-se impossível aceitar a possibilidade da prática da amamentação por mulheres infectadas pelo HIV, independentemente da justificativa para tal propósito. Daí, tendo em vista a complexidade dos aspectos médicos, psicológicos, éticos, sociais e jurídicos de que se reveste a Sindrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS), recomenda-se que: 1. O aleitamento materno cruzado não deve ser realizado, incluindo aquele comumente praticado nos sistemas de alojamento conjunto e pelas tradicionais amas-de-leite. 2. As mulheres infectadas pelo HIV não devem amamentar seus próprios filhos, nem doar leite. Os filhos de mães soropositivas para o HIV que necessitem do leite materno como fator de sobrevivência, poderão receber leite de suas próprias mães, desde que adequadamente pasteurizado (conforme item 3). Os bancos de leite e demais centros promotores do aleitamento materno devem adotar procedimentos éticos, legais e morais na promoção do aleitamento materno sem risco. A Comissão Nacional de AIDS entende que o Poder Público deve garantir o acesso a alimentos substitutivos àquelas mães que só disponham do próprio leite como fator de sobrevivência de seu filho. q REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 01- MINISTÉRIO DA SAÚDE, Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição - INAN, Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno - PNIAM. Concepção, evolução e perspectivas. Brasília, 1991. 02- ZIEGLER, .B., COOPER, D.A., JOHNSON, R.G. et al. Postnatal transmission of AIDS-associated retrovirus from mother to infant. Lancet, 1985, v. 2, p. 896-97. 03- COLEBUNDERS, R.L., KAPITA, B., NEKWEY, W. et al. Breast-feeding and transmission of HIV. Lancet, 1988, v.2, p. 1.487. “04- ZIEGLER, J.B., JOHNSON, R.G., COOPER, D.A. et al. Postnatal transmission of AIDS-associated retrovirus from mother to infant. Lancet, 1988; v. 20, p. 25-29. 05- PALASANTHIRAN, P., ZIEGLER, J.B., STEWART, G.J. et al. Breast-feeding during primary maternal human immunodeficiency virus infection and risk of transmission from mother to infant. . Infec. Dis., 1993 Feb., v.2.n. 167, p. MIA, 06- DUNN, D.T., NEWELL, M.L., ADES, A.E. et al. Risk of human immunodeficiency virus type 1 transmission “ through breast-feeding. Lancet, 1992 Sept., n. 340, p. 585-88. 07- HIRA. S.K., MANGROLA, U.G., MWAKE, C. et al. Apparent vertical transmission of human immunodeficiency virus type 1 by breast-feeding in Zambia. The J, Ped., 1990 Sept., v. 3, n. 117, p. 421-24. 08- VAN DE PERRE, P.; SIMONON, A.; MSELLATI, P. et al. Postnatal transmission of human immunodeficiency virus type 1 from mother to infant; a prospective cohort study in Kigali, Rwanda. A. Eng. J. Med., 1991 Aug.. v.9,n. 325, p. 593-8. 09- PALASANTHIRAN, P., ZIEGLER, J.B.; STEWART, 6.J. et al. Breast-feeding during primary maternal human immunodeficiency virus infection and risk of transmission from mother to infant. J. Infec. Dis., 1993 Feb.. v.2.n. 167, p. 44144. 10- BELEC, L., BOUQUETY, 1.C., GEORGES, A.J. et al. Antibodies to human immunodeficency virus in breast milk of healthy, seropositive women. Ped.. 1990 June, v. 6, n. 85, p. 1.022-5. 1|- COLLADER, N.L., FROTA, A.C., SILVA-OLIVEIRA, R.H., SCHECTER, M. Maternal clinical status, breast-feeding and vertical transmission of HIV-1 in Rio de Janeiro. AIDS and HIV Inf., 1993, v. 4. n. 4, p.195-7. 12 ELABORADORES Dr. FRANZ REIS NOVAK Banco de Leite Humano - Instituto Fernandes Figueira Dra. MARINICE COUTINHO MIDLEJ JOAQUIM Coordenação Materno-Infantil/Ministério da Saúde Dr. PEDRO JOSÉ DE NOVAES CHEQUER Assessor Responsável pela Unidade de Pesquisa do Programa Nacional de DST/AIDS/Ministério da Saúde Dra. ROSANA DEL BIANCO Assessora Responsável pela Unidade de Assistência à Saúde do Programa Nacional de DST/AIDS/Ministério da Saúde Dra. SANDRA MARIA MARTIN Assessora da Unidade de Assistência à Saúde HIV/AIDS do Programa Nacional de DST/AIDS/Ministério da Saúde. 14 
