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4 CAPÍTULO 1 Crescimento e Desenvolvimento Craniofacial Carlos Alberto G. Cabrera Donald H. Enlow Capítulo 1: Crescimento e Desenvolvimento Cranigfacial Crescimento e Desenvolvimento Craniofacial Considerações Gerais A passividade diante de se compreender, e a ansiedade por se fazer, muitas vezes proporcionam ao profissional resultados clínicos insatisfatórios. O equilíbrio deste binômio - compreender e fazer - por consequência, trará ao profissional grande beneficio na condução de suas terapias ortodôntica eortopédica. Parase atingirtal equilíbrio é fundamental que o ortodontista compreenda como se processam o crescimento e o desenvolvimento craniofacial. Assim, terá condições de interpretar corretamente a má oclusão e sua origem, por vezes originada por uma expressão desfavorável do crescimento e desenvolvimento craniofacial. Atuando sobre os maxilares no momento e modo oportunos, o ortodontista poderá restabelecer o equilíbrio daoclusão e influenciá-la quantitativa e qualitativamente, redirecionando vetores de crescimento através de aparelhos de ações ortodônticas, bem como ortopédicas. Dentro da complexidade do assunto abordado, nossa finalidade didática limita-se a relatar, de maneira concisa, alguns eventos sobre o crescimento e desenvolvimento craniofacial, assim como a forma, o local e o modo de sua manifestação, descrevendo seus vetores e potencialidade. Para compreender as manifestações clinicas decorrentes do crescimento e desenvolvimento craniofacial temos recorrido frequentemente aos trabalhos de Donald H. Enlow””. Seustrabalhos têm sido uma referência consultiva aos nossos questionamentos. Acreditamos que para o leitoratento aos intrincados fenômenos pertinentes do crescimento e desenvolvimento craniofacial torna-se indispensável recorrer às suas publicações . Teorias do Crescimento Facial Alguns estudos sobre o crescimento e desenvolvimento craniofacial originaram vasta bibliografia e têm servido de referência para muitos estudos subsegientes. Dentre eles, destacam-se os trabalhos de Hunter”, Belchier'”, Humphry*, Sicher'* Scott! e Moss*”. Entre os trabalhos precursores, destaca-se na literatura o de John Hunter**(1771)“The Natural History of the Human Teeth: Explaning their Extructure, Use, Formation, Growth and Diseases". Neste trabalho, o autor sugere a ocorrência de reabsorções e aposições, respectivamente nas regiões anteriores e posteriores do ramo da mandíbula, durante o crescimento e desenvolvimento craniofacial. Tal ocorrência, com proporção maior de aposição óssea resulta em um aumento real na mandíbula como um todo, em todos os sentidos do espaço. Esse reposicionamento posterior do ramo é responsável pelo espaço que se cria gradativamente para a irrupção subsegiiente do 1º molar, 2º molar e, ocasionalmente, do 3º molar. Hunter” procurou fundamentar seus estudos em experimentos com animais, tendo como base o trabalho publicado por Belchier!º (1736), “An Account of the Bones of Animals Being Changed to a Red Color by Aliment only”. Nesse estudo, Belchier!", após observações acidentais, passou a usar a garança (alisarina) para corar as áreas de neoformação óssea. Capítulo 1: Crescimento e Desenvolvimento Craniofacial Figs.3e4 As imagens proporcionam um close do texto descrito na Fig. 2. Sicher"* proporcionou vasta contribuição para a literatura utilizando o método de corante vital emseus estudos. Contudo, o substrato de maior referência citado por outros autores é a teoria afirmando que “as suturas constituem os centros primários de crescimento. Em outras palavras, as suturas impulsionam o crescimento facial, com forte determinação genética sobre ela. Tais manifestações ocorrem com a proliferação do tecido conjuntivo dos ossos nas suturas”. As idéias de Sicher'” foram denominadas por alguns estudiosos como a teoria da dominância sutural. Em sintese o autor considerou que a cartilagem, o periósteo e, sobretudo, as suturas eram totalmente responsáveis pelo crescimento facial e seriam controladas através de um rigido potencial genético intrinseco. Ao observar as estruturas ósseas craniofaciais em norma lateral, podemos notar que as suturas frontomaxilar, zigomaticomaxilares, zigomaticotemporal epterigopalatina guardam um certo paralelismo entre si (Fig. 5). Havendo crescimento sutural entre elas, o complexo maxilar deverá deslocar-se para frente e para baixo. Fig.5 Disposição das suturas faciais: A - Frontomaxilar B - Zigomaticotemporal Zigomaticomaxilar D- Pterigopalatina (Ilustração com pequenas modifi- cações de Mayoral y Mayoral'?.) 5 Cabrera & Cabrera Osteogênese e Ossificação Ao estudarmos o cres mento e desenvolvimento craniofacial, é necessário compreender como se processa a osteogênese. Os ossos são originados do tecido conjuntivo, sendo compostos por células ósseas e substância intercelular (matriz óssea). Os trêstipos de células ósseas se distinguem pelas suas funções. Os osteoblastos e os osteoclastos formam e reabsorvem o osso, vamente, enquanto que os osteócitos mantêm a matriz óssea. A ossificação se manifesta de duas maneiras: endocondral e intramembranosa. Tais denominações se distinguem devido aos locais e as formas diferentes de se manifestarem. À ossificação endocondral ocorre a partirde um modelo cartilaginoso pré-existente, como regra as cartilagens concentram- se nas áreas onde há pressão. Temos como exemplo a cartilagem dos côndilos. que são resistentes à compressão e tolerantes às pressões. Em contraste, a ossificação intramembranosa manifesta-se diretamente do tecido conjuntivo membranoso. O periósteo, que é uma membrana do tecido fibroso conjuntivo adaptado atração, recebe também tensões promovidas pelas ações dos músculos, tendões e ligamentos, desenvolvendo a fibrocartilagem. A exemplo desta manifestação, temos a cápsula e o di r onde podemos notar que nesses locais tanto ocorre pressão como tensão, o que nos leva a admitir ser uma resultante decorrente de uma interação funcional de ambos. co artic Ossificação Endocondral Na formação óssea endocondral, otecido ósseo forma-se indiretamente a partir do tecido conjuntivo, que dá origem inicialmente ao tecido cartilaginoso. A partir do mesênquima as células diferenciam-se em condrócitos, que formarão um modelo cartilaginoso com células pericondrais em suas superfícies. Tal modelo tem o crescimento rápido por deposição de matriz cartilaginosa de modo intersticial e aposicional, promovido pela hipertrofia das células cartilaginosas. Neste momento, a matriz entre os condrócitos se caleifica e, simultancamente, vasos sanguíneos invadem a cartilagem calcificada, levando células mesên- quimas indiferenciadas do pericôndrio. Estas células se diferenciam em osteoblastos que promovem a côndilos da mandíbula e na cartilagem mentoniana (na sinfise mentoniana). Nestas regiões, a ossi e o crescimento das estruturas ocorrem por proliferação celular e aposição óssea em sua superficie. 10 Cabrera & Cabrera Fig 11 O remodelamento mantém as características morfo- Fig. 12 Os campos de reabsorção e deposição recobrem toda lógicas gerais de um osso durante o crescimento. Qualquer a superficie interna e externa de um osso. osso cresce de maneira diferenciada; ou seja, aumenta mais em certas direções do que em outras, cm proporções (Ilustrações obtidas de Enlow regionais variadas Deslocamento Os movimentos espaciais das unidades ósseas em relação aos ossos adjacentes são denominados deslocamentos, podendo ser primário ou secundário. Deslocamento primário - Ocorrendo o deslizamento (Fig. 13), o osso, por estar em contato com estruturas ósseas adjacentes, não as invade fisicamente (Fig, 14), No momento em que encontra anteparo na área física maior, desloca-se com vetor oposto quantitativamente à região onde houve deslizamento (Fig. 15). Tal movimento é denominado deslocamento primário, pois depende de seu próprio deslizamento; ou seja o crescimento mandibular nas regiões dos côndilos e colos, para cima e atrás, em direção às cavidades glenóides, não as invade. Portanto, ao se anteparar fisicamente com estas, deverá se deslocar como um todo em direção oposta, ou seja, para baixo e à frente quantitativamente, na mesma proporção em que ocorreu o seu deslizamento para cima e atrás (Fig. 16). Fig. 14 Eng (Mustrações obtidas de Capítulo |: Crescimento e Desenvolvimento Craniofacial Deslocamento secundário - Opostamente ao deslocamento primário, o deslocamento secundário manifesta-se da seguinte maneira: o deslizamento de uma estrutura óssea de área fisica maior, que se desloca em direção a outra estrutura adjacente de área física menor, promove seu deslocamento. Neste caso, é denominadodeslocamento secundário; quando ocorre o deslizamento da base do crânio, permitindo que o complexo nasomaxilar se desloque para baixo e para frente, em sentido e quantidades iguais (Fig. 17). Os deslizamentos poderão ocorrer em regiões e ossos distintos, podendo estar em íntimo contato com estruturas adjacentes. Na maxila pode-se observar tanto o deslocamento primário como o secundário em um mesmo momento. Ela pode deslocar-se para baixo e para frente, por deslocamento primário, quando houver deslizamento de suas estruturas póstero-superiores (norma lateral) (Fig. 18). Também poderá ter seu deslocamento de forma secundária promovido pelo deslizamento da base craniana que desloca a maxila para baixo e para frente (Fig. 17). Fig17 (Ilustrações obtidas de Enlow*.) Crânio Infantil x Crânio Adulto À medida que o corpo cresce, suas diferentes partes sofrem mudanças paulatinas na proporção relativa que guardam entre si. Assim acontece também com o complexo craniofacial. Durante a evolução ontogenética da face, ela emerge gradualmente da porção inferior da base do crânio, acomodando-se em um processo longo, porém, irregular, de crescimento individual dos ossos, que só termina com a maturidade esquelética, Esse fenômeno lapida a face adulta, modificando a sua proporção inicial de 1:2, em relação ao crânio, para I:l. Comparando anatomicamente a cabeça óssea de um recém-nascido com a de um adulto observamos diferenças morfológicas e proporcionais expressivas (Figs. 19 a 22). Dividindo-a anatomicamente em duas partes, temos o crânio, ou neurocrânio, e afúce, ou viscerocrânio. O crânio tem seu crescimento e desenvolvimento mais rápido que a face no período pré-natal. Tal ocorrência justifica-se pela necessidade deacomodar a massa cerebral. Após o nascimento (periodo pós-natal), ambos continuam se desenvolven- do. não obstante as maiores manifestações quantitativas e qualitativas ocorrerem na face até a idade adulta. A face infantil é larga porqueo cérebro em crescimento inicial é grande e, portanto, o basicrânio é grande. " Capítulo 1: Crescimento e Desenvolvimento Craniofacial Desenvolvimento da Oclusão O desenvolvimento da oclusão, desde a morfogênese até a dentição permanente, ocorre simultane- amente aos eventos do crescimento e desenvolvimento craniofacial, Tais manifestações promovem o deslocamento de forma primária na maxila, e pri sentido horário apenas na mandíbula. Para a avaliação e diagnóstico da oclusão, é preciso conceber o conceito do que seja normal, a fim de que, através de comparações, possamos reconhecer e interpretar os desvios e intensidades que as más oclusões possam expressar. Contudo, é necessário compreender que os conceitos de normal e perfeita possuem distintas conotações. A abordagem clínica da oclusão encontra-se descrita no Capitulo IL. ária e secundária na mandíbula, ocorrendo a rotação no Crescimento e Desenvolvimento Craniofacial Pós-Natal São três as diferentes maneiras de manifestação do crescimento craniofacial pós-natal: 1 - Crescimento por os icação endocondral; 2 - Crescimento sutural; 3- Crescimento periosteal, endosteal e membrana periodontal. Embora didaticamente haja três tipos de crescimento, estes estão inter-relacionados ao processo de crescimento e desenvolvimento, permitindo equilibrio entre as distintas regiões craniofaciais. 1- Crescimento por ossificação endocondral O crescimento endocondral manifesta-se através de uma proliferação celular inicial oriunda das cartilagens para subsegiente ossificação. São encontradas em quatro regiões: nas cartilagens da base do crânio, nos côndilos da mandíbula, no septo nasal cartilaginoso e na cartilagem mentoniana. Na base do crânio, o crescimento está presente nas regiões das sincondroses, sendo que três dessas são consideradas centros de crescimento: a interesfenoidal, esfenoctmoidal e esfenoccipital. A atividade condroblástica interesfenoidal cessa logo após o nascimento. Na esfenoetmoidal, a atividade se faz presente até aproximadamente 7 a 10 anos de idade. Já na esfenoccipital, encontra-se dinâmica até a idade de 18 a 25 anos, Ocorrendo o crescimento por ossificação endocondral na sincondrose esfenoccipital da base do crânio, esta desloca física e secundariamente a maxila e mandíbula como um todo para baixo e à frente, embora o deslocamento da mandíbula seja menor, pois a maxila promove uma rotação no sentido horário na mandíbula, ao deslocar-se para baixo. Nesse momento, há uma ligeira desarmonia entre mandíbula e maxila. Porém, esta desarmonia discreta será recompensada quando a mandíbula buscar sua compensação com a maxila através do crescimento para cima e para trás na cabeça dos côndilos, deslocando para baixo e à frente de forma primái A cartilagem mentoniana de crescimento endocondral não será abordada, pois sua atividade cessa logo após seis meses de vida (pós-natal), portanto, de menor interesse ao ortodontista. 2- Crescimento sutural O crescimento sutural é de origem embrionária intramembranosa, manifestando-se através de células mesenquimais indiferenciadas do tecido conjuntivo. Estas se transformam em osteoblastos que elaboram a matriz osteóide, promovendo crescimento por aposição óssea nas suturas. 13 14 Cabrera & Cabrera Ocrescimento aposicional das suturas permite o deslocamento primário e secundário dos ossos. No crânio, à medida que se desenvolve o cérebro (encéfalo), as suturas crescem (deslizamento) gradativa & simultaneamente, permitindo o deslocamento dos ossos tanto de forma primária (quando ocorre cresci- mento em uma unidade óssea), como secundária (quando o crescimento sutural ocorre em ossos adjacentes à unidade óssea deslocada), i.e., na face, o crescimento sutural promove um deslocamento transversal e para frente e abaixo do complexo nasomaxilar. Do mesmo modo que no crânio, estes deslocamentos poderão ser tanto primários quanto secundários. A disposição mais ou menos paralela das suturas no complexo craniofacial torna compreensível a direção destes vetores de deslocamento ósseo. Embora o texto enfatize o crescimento sutural, tomando como exemplo o complexo nasomaxilar, advertimos que: afirmar que o complexo nasomaxilar posiciona-se para baixo e para frente em decorrência do crescimento das suturas não é de todo verdadeiro. É necessário compreender que este recebe a contribuição do crescimento endocondral da cartilagem nasal (Scott'*) somado aos seus componentes funcionais (Moss*). Ao vetorizar-se para frente e abaixo, o complexo nasomaxilar promove uma rotação no sentido horário da mandibula. 3- Crescimento periosteal, endosteal e membrana periodontal A exemplo do crescimento sutural, os crescimentos periosteal e endostcal são de origem intramembranosa. Estes tipos de crescimento são encontrados praticamente em todos os ossos, manifestando-se por proliferação celular e sintesc da matriz óssea a partir do periósteo e espaços medulares internos. Através de combinações de aposição e reabsorção óssea periosteal e endosteal, prevalece a maior atividade aposicional, Esta situação promove significante remodelação nas estruturas ósseas, acarretando mudanças morfológicas nos ossos, individualmente e no conjunto, o que proporciona aumento tridimen- sional em todo o complexo craniofacial, Estes crescimentos promovem tanto deslocamento primário (quando ocorre o deslizamento da estrutura óssea), como deslocamento secundário (quando ossos adjacentes ao osso em crescimento-deslizamento, são deslocados por contato físico). Dentre as inúmeras regiões onde se manifestam estes tipos de crescimento, destacamos a tuberosidade da maxila que cresce (desliza) posteriormente deslocando-se primariamente para a frente. No momento em que busca o equilíbrio entre as bases ósscas, a mandibula remodela-se com reabsorção na parte anterior do ramo e aposição na região posterior, deslocando-se primariamente para frente e buscando uma relação harmônica com a maxila. Oscrescimentos periostcal e endosteal são encontrados no assoalho da fossa craniana anterior, com reabsorção na superficie endocraniana e aposição ectocraniana. Este deslizamento promove um desloca- mento secundário dos ossos nasais para frente, que acompanha o deslocamento de todo o complexo nasomaxilar, tanto por deslocamento primário promovido pelos crescimentos suturais, periosteal e endosteal, bem como por deslocamento secundário, promovido pelo crescimento endocondral da base do crânio. Uma das últimas manifestações de crescimento periosteal e endosteal ocorre na região anterior da mandíbula, com reabsorção óssea na superficie vestibular do processo alveolar (anterior aos incisivos inferiores) e aposição óssea na região alveolar (lingual aos incisivos inferiores), bem como no mento e ao redor das superfícies externas do corpo da mandíbula. Embora os termos ligamento periodontal e membrana periodontal sejam tomados como sinônimos, bem como uma estrutura histologicamente madura, imutável e estável que tem a função de suportar os elementos dentários no adulto, é preciso destacar que o comportamento da membrana periodontal é ativa e dinâmica durante o periodo de crescimento na infância. O termo "membrana periodontal" é mais adequado. pois quando são realizados movimentos dentários, ocorrem alterações com readesões das fibras colágenas no interior da membrana periodontal. Esta membrana não se move simplesmente na direção do movimento dentário realizado, ela cresce nessa direção. À medida que regiões das fibras 16 Cabrera & Cabrera Alteração regional 2 - A maxila como um todo se desloca anteriormente na mesma proporção em que ela se remodela em direção posterior. Esses dois processos (aposição + reabsorção; e deslocamento primáriojocorrem simultaneamente. Alteração regional 3 - A mandíbula aumenta pelo remodelamento do ramo, com reabsorção na sua superficie anterior. Neste momento, o comprimen- to do arco mandibular se equipara ao do arco maxilar; porém, esses dois ossos ainda apresen- tam-se discordes. Alteração regional 4 - O ramo remodela-se pos- teriormente para permitir o aumento no corpo mandi- bular. Ocorre aposição óssea no côndilo mandibular e ao longo da superficie posterior do ramo, na mesma proporção que a parte anterior é reabsorvida. Capítulo 1: Crescimento e Desenvolvimento Craniofacial 17 Alteração regional 5 - Toda a mandíbula é desloca- daanteriore inferiormente (deslocamento primário), em equilíbrio com o deslocamento da maxila no estágio 2. Isto posiciona adequadamente a mandíbula em relação à maxila, embora a oclusão se encontre separada devido ao crescimento vertical do ramo. Alteração regional 6 - A fossa craniana média (parte média da base do crânio) se expande por reabsorção na superficie endocraniana e aposição na superficie ectocraniana, bem como pelo cresci- mento na sincondrose esfenoccipital e nas suturas do assoalho craniano. Fig. 28 Alteração regional 7- As estruturas situadas anteri- ormente à parte média da base do crânio sofrem um deslocamento secundário para frente, em função da expansão da fossa craniana média (estágio 6). Fig.29 Capítulo 1; Crescimento e Desenvolvimento Craniafacial 19 Alteração regional 11 - A fossa craniana anterior prolonga-se horizontalmente, pelo processo de re- absorção e aposição óssea, Este prolongamento é idêntico à quantidade de alongamento horizontal do maxilar (estágio 1). Fig.33 Alteração regional 12 - O arco maxilar e o palato crescem para baixo pelareabsorção da superficie nasale aposição Óssea na superficie bucal. Ao mesmo tempo, os dentes deslizam ativamente, pelo remodelamento dentro dos processos alveolares, da posição 1 para a 2. Fig 34 Alteração regional 13 - Sucede, em concomitância, um deslocamento primário da maxila em direção inferior. Este deslocamento está associado com o crescimento ósseo a nivel das suturas. Os dentes são levados passiva- mente para baixo, da posição 2 para a posição 3. 20 Cabrera & Cabrera Alteração regional I4 - Deslizamento dos dentes inferiores para cima, com aumento na altura do osso alveolar. Fig. 36 Alteração regional 15 - Os incisivos inferiores se movimentam lingualmente e o processo alveolar se move para trás pela reabsorção na superficie vestibular. Ocorre aposição óssea no mento e ao redor das Alteração regional 16- A protuberância malar avan- ça posteriormente (por aposição na face interna e reabsorção na face externa) em conformidade com o crescimento maxilar posterior. Também se alonga verticalmente, por depósito sutura] à nível da sutura frontozigomática, para se equiparar com o crescimen- to vertical do maxilar. Fig. 38 22 Cabrera & Cabrera Todos os tópicos citados no grande quadro convergem para embasar o ponto fundamental de que qualquer componente craniofacial não é inteiramente autônomo, não é auto-regulado, nem temo controle de seu crescimento e não tem um desenvolvimento separado e independente das partes e do conjunto. Embora a maioria prontamente concorde com isso, alguns podem considerar, por exemplo, o palato em desenvolvimento como o responsável direto por seu próprio crescimento e posicionamento intrínsecos, e que o palato de uma criança é o mesmo de um adulto simplesmente crescido. Você sabe, naturalmente, que palato no final da infância não é composto pelo mesmo tecido (simplesmente com mais adições) e não ocupa a mesma posição anatômica. Vários fatores externos afetam o palato em crescimento, tais como rotações, deslocamentos cm conjunção, o crescimento no ponto das suturas já calcificadas e múltiplos movimentos de remodelamento, que o recolocam progressivamente em novas posições e ajustam sua forma, tamanho e alinhamento mantém durante todo o seu período de crescimento. De maneira semelhante, para a mandíbula, os múltiplos fatores de expansão da fossa craniana média, as rotações da fossa craniana anterior, as erupções dos dentes, o crescimento faringeo, as assimetrias bilaterais, as variações de forma da cabeça, o alargamento das vias aéreas nasais, as mudanças nos padrões de deglutição nas crianças e nos adolescentes, as adenóides, as posições da cabeça, hábitos durante o sono, posição do corpo e uma infinita gama de variações morfológicas e funcionais, todas colaboram para criar constantes mudanças no equilibrio estrutural, O crescimento, porém, é um processo arquitetônico que conduz a um estado agregado de equilíbrio estrutural e funcional, com ou sem a imposição de más oclusões ou outras displasias. Poucos, se é que algum, dos fatores que afetam a operação de processo de controle de crescimento podem ser eliminados do GRANDE QUADRO e nenhuma região pode ser isolada. Os detalhes da cascata arquitetônica de controles, funções, sinais e respostas citogenéricas inter- relacionadas são hoje objetos de pesquisa. O ortodontista conhecedor destes fenômenos e dos limites relativamente estreitos em influenciar os campos de crescimento do complexo facial, deve dispender maior atenção na região de atuação de sua especialidade, especialmente na maxila e mandíbula. O êxito do tratamento ortodôntico depende necessariamente de uma boa relação entre as bases ósseas (maxila e mandíbula). Por isto, o ortodontista deve sempre encetar uma boa relação entre ambas, procurando criar um padrão ideal para a mecânica ortodôntica, Conhecedor deste princípio básico, o diagnóstico de uma condição inadequada ao paciente será prontamente reconhecido. Em uma Classe II (Figs. 41 e 42) ou Classe III esquelética severa (Figs. 43 e 44), por exemplo, o excesso de vestibuloversão ou linguoversão dos incisivos inferiores e superiores torna a busca de uma guia incisal correta impossível, assim como uma perfeita intercuspidação entre os arcos, apenas com o tratamento ortodôntico isolado. Capítulo 1: Crescimento e Desenvolvim ento Craniofacial mento entre as bases ósscas (maxila e mandíbula), o que obriga um planejamento ortodôntico coadjuvado pela cirurgia ortognática. Alguns aparelhos, contudo, poderão influenciar favoravelmente o papel arquitetural de determina- do osso e sua respectiva contraparte, contribuindo para a condição harmônica das bases ósseas entre si. O dominio do ortodontista sobre as bases ósseas, contudo, ainda remanesce como um objetivo que a ciência deverá perseguir para torná-lo factível. O crescimento e desenvolvimento craniofacial pode expressar-se de forma adversa, e estabelecer uma má oclusão dentoesquelética. A forma de expressão deste tipo de má oclusão pode ter em seu agente etiológico uma determinante genética marcante ou uma obstrução funcional imprópria. Para a correção destes os de mã oclusão, quanto as suas partes ósseas, ntes jovens e adultos quando submetidos ao tratamento. s alternativas para a obtenção de uma relação satisfatória entre as bases ósseas levam em conta o estágio de franco crescimento e desenvolvimento do complexo craniofacial do indivíduo. São indicados o uso de aparelhos ortopédicos, que atuam diretamente sobre as bases ósseas, assim como o tratamento ortodôntico, que busca corrigir o posicionamento dentário inadequado que obsta a expressão do desenvolvimento ortopédico favorável. Estes recursos terapêuticos influenciam imento e desenvolvimento, objetivando uma vetorização da base diferentes respostas apresentam os pa: Em pacientes jovens favoravelmente os campos de cr Óssea inadequada para uma posição mais satisfatória 23 as 41 a 44 demonstram respectivamente más oclusões de Classe IL e Classe II, Em ambos os casos há o comprometimento do 
