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| PRO-ODONTO CIRURGIA | CIClO 8 | VOlUme 3 | 9
VIAS DE DISSEMINAÇÃO
DAS INFECÇÕES
ODONTOGÊNICAS
Ricardo José de Holanda Vasconcellos Ivson Souza Catunda Hugo Franklin lima de Oliveira Juliane leão Barroca Alípio miguel da Rocha Neto Suzana Célia de Aguiar Soares Carneiro
INTrODuÇÃO
As infecções odontogênicas são oriundas das invasões de microrganismos a partir das estruturas dos dentes e do periodonto, e a progressão dessas invasões pode comprometer várias estruturas adjacentes aos maxilares. Portanto, o conhecimento e a identificação dessas estruturas favorecem a compreensão da gravidade do processo infeccioso, permitindo que medidas adequadas de intervenção e tratamento sejam adotadas.
Aliado ao processo de disseminação das infecções odontogênicas, sabe-se que diversas patologias que comprometam ou alterem o sistema imunológico podem acelerar a progressão das infecções e torná-las potencialmente fatais. Dessa forma, faz-se necessária uma melhor compreensão das vias de disseminação das infecções odontogênicas como auxílio para o tratamento na clínica odontológica.
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OBJETIVOS
Ao final da leitura deste artigo, o leitor poderá: reconhecer os principais meios de disseminação das infecções odontogênicas; identificar os espaços fasciais comprometidos nas infecções odontogênicas; identificar os principais fatores que afetam o sistema imunológico e a propagação das infecções. reconhecer as complicações sistêmicas relacionadas às infecções odontogênicas.
ESquEMA CONCEITuAl
O sistema imune
espaços fasciais cervicais
espaços fasciais secundários espaço massetérico espaço pterigomandibular espaço temporal superficial e profundo
espaços fasciais cervicais
Imunodeficiências secundárias - adquiridas Imunodeficiências associadas com infecções Imunodeficiências associadas com o envelhecimento Imunodeficiências associadas com malignidades e outras doenças
espaço lateral da faringe espaço retrofaríngeo espaço pré-vertebral
espaços fasciais primários espaço canino
espaço infratemporal
espaço sublingual
espaço bucal
espaço submentoniano
espaço submandibular Angina de ludwig
Imunodeficiências
Bases imunológicas da infecção
Espaços fasciais
Conceito
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CONCEITO
Desde o início do século XIX, acredita-se que dentes infectados possam ser os causadores de doenças sistêmicas. miller, 1 em seus estudos sobre a microbiota oral, ressaltou a relação entre infecções orais e doenças sistêmicas, dando início, possivelmente, a outros estudos que evidenciavam essa relação.
Hunter^2 afirmava que dentes infectados eram os responsáveis por muitas doenças a distância, introduzindo o termo sepse oral, alegando que a odontologia conservadora era sinônimo de odontologia séptica. em 1912, o termo sepse oral foi substituído pela teoria da infecção focal – microrganismos disseminam-se de uma área localizada para outras áreas do corpo –, na qual um dente infectado é o foco da infecção e todo dente infectado deveria ser extraído.3,
As infecções odontogênicas são aquelas que têm origem nas estruturas que constituem os dentes e o periodonto. Podem causar complicações sistêmicas graves por disseminação dos microrganismos, dos produtos bacterianos e seus mediadores químicos por continuidade, pela via linfática ou hematogênica ou por meio da disseminação dos espaços fasciais. São dependentes de fatores locais e sistêmicos do paciente à virulência das bactérias. 5
A bacteremia pode ocorrer todos os dias durante a higiene oral, a mastigação, bem como durante o tratamento odontológico.
As pesquisas demonstram que o tratamento endodôntico mostra uma incidência de bacteremia de 3,3%, uma incidência de 33,3% após curetagem periapical e de 100% após exodontia. A bacteremia de origem dental tem um forte vínculo com as doenças sistêmicas, e uma das mais sérias manifestações oriundas de um foco dental é a endocardite infecciosa.
Como exemplo de complicações, tem-se a mediastinite e a trombose do seio cavernoso, caso a disseminação infecciosa siga as vias venosas inferiores ou superiores, respectivamente. Outras complicações graves têm sido relatadas como: angina de ludwig; empiema torácico; mediastinite; fasciite necrotizante; abscesso cerebral; meningite; septicemia; sinusite maxilar; abscesso orbital; abscessos que causem obstrução das vias aéreas; abscesso da bainha carotídea;
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tromboflebite jugular; pleurite; disseminação; resposta autoimune.
embora sejam complicações raras, podem surgir oriundas das infecções odontogênicas, principalmente em pacientes sistemicamente comprometidos.4,
- Defina “infecções odontogênicas”.
- Quais as principais vias de disseminação das infecções odontogênicas?
- explique, em um breve parágrafo, a relação entre bacteremia e infecções odontogênicas.
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existem espaços fasciais primários exclusivamente acometidos por dentes superiores, espaços exclusivamente acometidos por dentes inferiores e espaços que podem ser acometidos tanto por dentes superiores como por dentes inferiores.
A seguir, o organograma (Figura 1) e os Quadros 1 e 2 ilustram de um modo genérico a relação espaço fascial acometido-elemento ou grupo infectado. 6
Figura 1 – esquema das vias de disseminação das infecções odontogênicas em função das inserções musculares na maxila e na mandíbula. Fonte: Do autor.
Espaço bucal Vestíbulo bucal
Espaço canino Submentoniano Sublingual Submandibular
Tecidos profundos infectados
Disseminação
Maxila Mandíbula
Vestibular Lingual Vestibular Lingual
Acima da inserção
Acima da inserção
Acima da inserção
Abaixo da inserção
Abaixo da inserção
Abaixo da inserção
Palato
Cortical óssea
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Quadro 1 VIAS DE DISSEMINAÇÃO DAS INFECÇÕES A PARTIR DE ELEMENTOS DENTÁRIOS MAXILARES Dente
Incisivo central
Incisivo lateral
Canino
Pré-molares
molares
Parede óssea
Vestibular
Vestibular
Palatina
Vestibular
Vestibular
Vestibular
Vestibular
Vestibular
Palatina
Relação muscular
Abaixo
Abaixo
Abaixo
Acima
Abaixo
Abaixo
Acima
Músculo determinante
Orbicular da boca
Orbicular da boca
levantador do ângulo da boca
levantador do ângulo da boca
Bucinador
Bucinador
Bucinador
Local de drenagem
Vestíbulo bucal
Vestíbulo bucal
Palato anterior
Vestíbulo bucal
espaço canino
Vestíbulo bucal
Vestíbulo bucal
espaço bucal
Palato posterior
Quadro 2 VIAS DE DISSEMINAÇÃO DAS INFECÇÕES A PARTIR DE ELEMENTOS DENTÁRIOS MANDIBULARES Dente
Incisivos
Canino
Pré-molar
1º e 2º molares
3º e 4º molares
Parede óssea
Vestibular
Vestibular
Vestibular
Vestibular
Vestibular
Vestibular
Vestibular
lingual
lingual
Relação muscular
Acima
Abaixo
Acima
Abaixo
Acima
Acima
Abaixo
Acima
Abaixo
Músculo determinante
mentoniano
mentoniano
Depressor do ângulo da boca
Depressor do ângulo da boca
Bucinador
Bucinador
Bucinador
milo-hióideo
milo-hióideo
Local de drenagem
Vestíbulo bucal
espaço submentoniano
Vestíbulo bucal
espaço submentoniano
Vestíbulo bucal
Vestíbulo bucal
espaço bucal
espaço sublingual
espaço mandibular
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Espaço bucal
O espaço bucal é limitado lateralmente pela pele/tela subcutânea mais anteriormente, porém o músculo masseter torna-se o seu limite lateral mais posteriormente, e medialmente e o espaço bucal é limitado pelo músculo bucinador (Figura 4).
O espaço bucal pode ser acometido por infecções oriundas tanto de dentes superiores quanto de dentes inferiores.
A maioria das infecções surge a partir de molares superiores infectados, quando seus ápices estão acima da inserção do músculo bucinador, e de molares inferiores, quando o ápice fica abaixo da inserção do mesmo músculo. Pré-molares também podem levar ao comprometimento deste espaço.
Clinicamente, observa-se aumento de volume abaixo do osso zigomático e acima da borda inferior da mandíbula, sendo essas estruturas ainda palpáveis (Figura 5).
Figura 4 – esquema tridimensional desta- cando os músculos envolvidos em vermelho em uma infecção do espaço bucal. medial- mente o músculo bucinador, lateralmente mais anteriormente a pele e lateralmente mais posteriormente o músculo masseter. Fonte: Adaptação: Interactive Head and Neck. Primal Pictures, 2003.
Figura 5 – espaço bucal comprometido. Notar o aumento de volume típico na bochecha, que se limita abaixo do arco zigomático e acima da borda inferior da mandíbula. Fonte: Arquivo do serviço CTBmF do Hospital da Restauração – Recife-Pe.
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Espaço infratEmporal
O espaço infratemporal é limitado anteriormente pela parede posterior da maxila, medialmente pela lâmina lateral do processo pterigoide do osso esfenoide, superiormente pela base do crânio e pela superfície infratemporal da asa maior do osso esfenoide e lateralmente ele se comunica com o espaço temporal profundo. Os músculos pterigóideos estão contidos nesse espaço, principalmente o músculo pterigóideo lateral (Figura 6).
O espaço infratemporal é raramente infectado de forma primária, sendo normalmente comprometido em infecções mais graves. Pode-se indicar o terceiro molar superior infectado como causador em acometimentos primários.
Clinicamente, os sinais visuais são discretos, sendo observado apenas trismo muscular de forma ocasional.
Figura 6 – esquema tridimensional destacando os músculos en- volvidos em vermelho em uma infecção do espaço infratemporal. Anteriormente, a parede posterior da maxila, medialmente, a lâmina lateral do processo pterigóideo do osso esfenoide, su- periormente, a base do crânio, e, lateralmente, continua com o espaço temporal profundo. Fonte: Adaptado de Interactive Head and Neck. Primal Pictures, 2009.
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Espaço sublingual
O espaço sublingual é limitado lateralmente pelo corpo da mandíbula (fóvea sublingual), superiormente, pela mucosa do soalho da boca, e, inferiormente, pelo músculo milo-hióideo. Posteriormente, este espaço comunica-se com o espaço submandibular e com os espaços secundários (Figura 9).
esse espaço é comprometido a partir de infecções nos molares inferiores quando a infecção originada do ápice radicular perfura a cortical lingual acima da inserção do músculo milo- hióideo. Os pré-molares inferiores raramente comprometem esse espaço.
Clinicamente, não se observa nenhuma alteração extraoral. No entanto, o aumento de volume intraoral é grande, podendo elevar o soalho da boca. Não é raro que a infecção atravesse a linha média e comprometa o espaço sublingual contralateral, causando uma elevação da língua.
Figura 9 – esquema tridimensional destacando o músculo envolvido em vermelho e simulação de processo infeccioso em amarelo no espaço sublingual. O limite lateral é a borda interna da mandíbula, superiormente, a mucosa do soalho bucal, e, inferiormente, o músculo milo-hióideo. Fonte: Adaptação: Interactive Head and Neck. Primal Pic- tures, 2003.
Espaço submandibular
O espaço submandibular limita-se lateralmente pela borda interna da mandíbula (fóvea submandibular), superiormente, pelo músculo milo-hióideo e, inferiormente, pela lâmina de revestimento da fáscia cervical, do platisma e da pele (Figura 10). Posteriormente, ele se comunica com os espaços secundários.
O espaço submandibular é acometido a partir de infecções dos segundos e terceiros molares inferiores, quando o processo infeccioso perfura a cortical lingual da mandíbula abaixo da inserção do músculo milo-hióideo.
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Clinicamente, observa-se um aumento de volume da borda inferior da mandíbula ao músculo digástrico e, posteriormente, ao osso hioide (Figura 11).
Figura 10 – esquema tridimensional destacando o músculo envolvido em vermelho e simulação de processo infeccioso em amarelo no espaço submandibular. O limite lateral é a borda interna da mandíbula, superiormente, o músculo milo-hióideo e, inferiormente, a lâmina de revestimento da fáscia cervical, do platisma e da pele. Fonte: Adaptação: Interactive Head and Neck. Primal Pic- tures, 2003.
Figura 11 – espaço sub- mandibular comprometi- do. Notar o aumento de volume na região abaixo da borda inferior da man- díbula, caracterizado pela dificuldade de palpação nessa região. Fonte: Arquivo do serviço CTB- mF do Hospital da Restauração
angina dE ludwig
Quando acontece um envolvimento bilateral dos espaços submandibular, sublingual e submentoniano simultaneamente (Figura 12), tem-se um quadro classicamente conhecido como angina de ludwig. Caracteriza-se por um estado infeccioso grave e de evolução rápida que pode rapidamente atingir os espaços secundários e cervicais, tornando-se uma condição com alto índice de mortalidade.
Clinicamente, observa-se trismo muscular, elevação da língua, aumento de volume na região submandibular de consistência endurecida e dificuldade de deglutição e respiratória por obstrução das vias aéreas superiores.6,
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- Complete o quadro, relacionando anatomicamente o local de drenagem da infecção odontogênica com o elemento dentário envolvido.
Elemento dentário
Acima da inserção muscular
Abaixo da inserção muscular Canino superior (vestibular)
1º molar superior (vestibular)
Incisivo central inferior (vestibular)
1º molar inferior (vestibular)
2º molar inferior (lingual)
- Sobre o espaço canino, assinale a alternativa INCORReTA. A) O espaço canino é considerado primário, e, geralmente, é acometido por infecções originadas do canino superior. B) O espaço canino é um pequeno espaço limitado anteriormente pela pele, posterior- mente pela parede anterior da maxila, superiormente pelo músculo levantador do ângulo da boca e inferiormente pelo músculo levantador do lábio superior. C) O espaço canino é envolvido a partir de infecções oriundas do canino superior, pois o canino tem uma raiz longa, cujo ápice fica acima da inserção do músculo levantador do ângulo da boca e abaixo do levantador do lábio superior. D) Com o espaço canino envolvido, clinicamente ocorre aumento de volume na região anterior da face, obliterando o sulco nasolabial, e essa infecção pode atingir o ângulo medial do olho, com possibilidade de drenar espontaneamente. Resposta no final do artigo
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- Com relação ao espaço bucal, assinale a alternativa INCORReTA.
A) O espaço bucal é limitado lateralmente pela pele/tela subcutânea mais anteriormen- te, porém o músculo masseter torna-se o seu limite lateral mais posteriormente e, medialmente, é limitado pelo músculo bucinador. B) O espaço bucal é acometido somente por infecções oriundas de pré-molares ou molares superiores. C) A maioria das infecções do espaço bucal surge a partir de molares superiores infectados. D) Com o espaço bucal envolvido, clinicamente observa-se aumento de volume abaixo do osso zigomático e acima da borda inferior da mandíbula, sendo essas estruturas ainda palpáveis. Resposta no final do artigo
- No que diz respeito ao espaço sublingual, qual a alternativa INCORReTA?
A) O espaço submandibular limita-se, lateralmente, pela borda interna da mandíbula (fóvea submandibular), superiormente, pelo músculo milo-hióideo e, inferiormente, pela lâmina de revestimento da fáscia cervical, platisma e pele. B) O espaço sublingual é limitado lateralmente pelo corpo da mandíbula (fóvea sublin- gual), superiormente pela mucosa do soalho da boca, e, inferiormente, pelo músculo milo-hióideo. C) O espaço submandibular é acometido a partir de infecções dos segundos e terceiros molares inferiores, quando o processo infeccioso perfura a cortical lingual da man- díbula acima da inserção do músculo milo-hióideo. D) Com o espaço sublingual envolvido, clinicamente não se observa nenhuma alteração extraoral. No entanto, o aumento de volume intraoral é grande, podendo elevar o assoalho da boca. Resposta no final do artigo
- Com relação aos espaços fasciais primários, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).
A)( ) O espaço submentoniano é um espaço com acometimento raro, oriundo de infecções de incisivos e caninos inferiores quando suas raízes ultrapassam inferiormente o músculo mentual e propagam-se contornando a borda inferior da mandíbula. B) ( ) A angina de ludwig caracteriza-se por um estado infeccioso grave e de evolução rápida, que pode rapidamente atingir os espaços secundários e cervicais, tornando- se uma condição com alto índice de mortalidade. C) ( ) O espaço infratemporal geralmente é infectado de forma primária, sendo raramente comprometido em infecções mais graves. D) ( ) O espaço submandibular é acometido a partir de infecções dos segundos e terceiros molares inferiores, quando o processo infeccioso perfura a cortical lingual da mandíbula abaixo da inserção do músculo milo-hióideo. Resposta no final do artigo
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Espaço ptErigomandibular
O espaço pterigomandibular tem como limite medial o músculo pterigóideo medial, o ramo da mandíbula como limite lateral e o músculo pterigóideo lateral como limite superior, ou seja, é o espaço onde é aplicada a solução anestésica em bloqueios (Figura 14). É acometido a partir de infecções oriundas dos espaços sublingual e submandibular.
Clinicamente, quando o espaço pterigomandibular está comprometido isoladamente, não se observam alterações significativas, sendo mais comum apenas o trismo.
Figura 14 – esquema tridimensional destacando os músculos envolvidos em vermelho em uma infecção do espaço pterigomandibular. O limite medial é o músculo pterigóideo medial, o limite lateral é o ramo da mandíbula e o limite superior é o músculo pterigóideo lateral. Fonte: Adaptação: Interactive Head and Neck. Primal Pictures, 2003.
Espaço tEmporal supErficial E profundo
O espaço temporal localiza-se superiormente aos espaços massetérico e pterigomandibular. É limitado lateralmente pela fáscia temporal e medialmente pela fossa temporal, que continua com o espaço infratemporal mais abaixo. O músculo temporal divide o espaço temporal em superficial e profundo (Figura 15). esses espaços raramente são infectados, sendo acometidos apenas em graves infecções.
Clinicamente, observa-se um aumento de volume na região temporal superiormente ao arco zigomático e posteriormente à borda lateral, além do trismo.
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Figura 15 – esquema tridimensional destacando o músculo envolvido em vermelho numa infecção do espaço temporal. O limite lateral é a fáscia temporal e o limite medial é a fossa temporal. O músculo temporal divide o espaço temporal em superficial e profundo. Fonte: Adaptação: Interactive Head and Neck. Primal Pictures, 2003.
- Caracterize o espaço fascial secundário.
- Assinale a alternativa INCORReTA com relação aos espaços fasciais. A) O espaço canino é considerado primário e geralmente é acometido por infecções originadas do canino superior. B) espaço massetérico, espaço pterigomandibular e espaço bucal são considerados espaços secundários, pois não são envolvidos diretamente a partir de uma infecção odontogênica. C) A angina de ludwig ocorre quando há um envolvimento simultâneo dos espaços submandibulares, sublinguais bilaterais e do espaço submentoniano. D) Trombose da veia jugular interna, erosão da artéria carótida externa e ramos, e inter- ferência nos nervos cranianos IX, X, XI e XII são complicações oriundas da infecção do espaço faríngeo lateral. Resposta no final do artigo
