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As Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar, iniciativa conjunta Associação Médica Brasileira e Agência Nacional de Saúde Suplementar, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidas neste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável pela conduta a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente.
1
Autoria : Federação Brasileira das Associações de
Ginecologia e Obstetrícia
Sociedade Brasileira de Cancerologia
Elaboração Final: 31 de janeiro de 2011
Participantes: Sallum LFTA, Derchain SFM, Fonseca RP
DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIA:
A revisão bibliográfica de artigos científicos dessa diretriz foi realizada nas bases de dados MEDLINE, Cochrane e SciELO. A busca de evidência partiu de cenários clínicos reais, e utilizou palavras-chaves (MeSH terms ) agrupadas nas seguintes sintaxes: (Vulvar Neoplasm OR Vulva Neoplasms OR Neoplasm, Vulva OR Neoplasms, Vulva OR Vulva Cancers OR Cancer of the Vulva) AND Tumor Staging AND Local Neoplasm Recurrences AND (Biopsy, Fine Needle OR Aspiration Biopsy, Fine-Needle OR Fine Needle Aspiration) AND Ultrasonography AND Tomography, Transmission Computed AND (Excision, Lymph Node OR Lymph Node Excisions OR Lymphadenectomy OR Lymph Node Dissection) AND Lymph Node Biopsy, Sentinel AND Operative Surgical Procedure AND Adjuvant Radiotherapy AND (Antineoplastic Agents, Combined OR Combined Antineoplastic Agent OR Chemotherapy Protocol, Cancer).
GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA: A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência. B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência. C: Relatos de casos (estudos não controlados). D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.
OBJETIVO : Examinar as principais condutas no diagnóstico e tratamento do câncer de vulva, de acordo com a melhor evidência disponível.␣
CONFLITO DE INTERESSE: Nenhum conflito de interesse declarado.␣
influenciando significativamente na sobrevida das pacientes 7 ( C ). O diagnóstico na fase inicial, entretanto, ocorre em um percentual muito baixo das mulheres acometidas, pois em geral buscam os serviços médicos tardiamente e os profissionais demoram em realizar o diagnóstico^8 ( D ).
A Tabela 1 demonstra a incidência do câncer vulvar segundo o tipo histológico.
Recomendação O carcinoma epidermoide é responsável por aproximadamente 85% de todos os casos de câncer de vulva, seguido pelo melanoma.
2. COMO É REALIZADO O ESTADIAMENTO DAS PACIENTES COM CÂNCER DE VULVA?
Inicia-se com o exame físico geral, a palpação de linfonodos inguinais e supraclaviculares, o exame vaginal e o toque retal, eventualmente efetuado sob analgesia. O diagnóstico da lesão vulvar deve ser confirmado por meio de biopsia. São rotineiros a colheita da citologia cervical oncológica e col- poscopia, os exames hematológicos e a radiografia
do tórax. Na suspeita de invasão vesical ou retal, indica-se a cistoscopia e retosigmoidoscopia com biopsia. Tomografia pélvica computadorizada (TC), ressonância magnética (RM) e urografia excretora podem ser usadas para avaliar a possibilidade da doença metastática em linfonodos pélvicos ou para planejamento cirúrgico9,10( C ).
O estadiamento do câncer de vulva era previamente clínico. Pela alta taxa de falhas na avaliação linfonodal, o sistema de estadiamento foi alterado para cirúrgico, incorporando assim o status anatomopatológico dos linfonodos inguinais. O estadiamento proposto pela Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) adota como critérios o tamanho do tumor, invasão das estruturas perineais, comprometimento linfonodal e metástases à distância (TNM)^11 ( D ).
1,2%
Incidência do câncer vulvar segundo o tipo histológico. Epidermoide 86,2% Melanoma4,8% Sarcoma 2,2% Carcinoma Basocelular 1,4% Glândula de Bartholin Escamoso 0,4% Adenocarcinoma 0,6% Adenocarcinoma (0,6%) Indiferenciado (3,9%)
Estadiamento da FIGO / TNM. TNM T Tumor primário TTis Carcinoma pré-invasivo T1 Tumor confinado à vulva e/ou períneo com 2,0 cm ou menos na sua maior dimensão T2 Tumor confinado à vulva e/ou períneo com mais de 2,0 cm na sua maior dimensão T3 Tumor de qualquer tamanho com invasão da uretra e/ou ânus T4 Tumor de qualquer tamanho infiltrando a mucosa vesical e/ou retal, incluindo a porção superior da mucosa uretral e/ou ânus N Linfonodos regionais N0 Linfonodos não palpáveis N1 Linfonodos regionais unilaterais metastáticos N2 Linfonodos regionais bilaterais metastáticos M Metástase à distância M0 Ausência de metástases
Tabela 1
Quadro 1
Obs.: A profundidade de invasão é definida como a medida do tumor da junção do epitélio estromal da papila dérmica mais superficial adjacente, para o ponto mais fundo de invasão.
Recomendação O estadiamento do câncer de vulva é cirúrgico.
3. N O CÂNCER DE VULVA , QUAIS FATORES
P R O G N Ó S T I C O S E S T Ã O D I R E TA M E N T E RELACIONADOS COM DESENVOLVIMENTO DE RECORRÊNCIAS?
O câncer de vulva pode se disseminar a partir do sítio inicial por meio da invasão local de tecido adjacente ao tumor primário; por meio da embolização para linfonodos regionais, usualmente inguinais superficiais e profundos e eventualmente pélvicos; e por via hematogênica, muito raramente, atingindo pulmões, fígado e ossos 3 ( D ). A mais importante via de disseminação é a linfática, realizada por meio da embolização, sendo, portanto fundamental o estudo histopa- tológico dos linfonodos regionais nos casos de tumores invasores 12,13^ ( B ). A região vulvar apresenta-se como o principal sítio de recorrência para o câncer de vulva, apesar das recorrências inguinais apresentarem-se mais precocemente e com pior prognóstico, quando comparadas às primeiras 14 ( B ).
Em estudo retrospectivo de mulheres c o m f a i x a e t á r i a m é d i a d e 7 2 a n o s , portadoras de carcinoma epidermoide de v u l v a , d i s t r i b u í d a s d e a c o r d o c o m o estadiamento da FIGO em IA 12%, IB 27%, II 34%, III 18%, IVA 9% e tratadas inicialmente por excisão ampla da lesão com margem de 1,0 cm, a taxa de recorrência da doença permaneceu em torno de 35%, demonstrando concordância com dados da literatura, onde se observa variação de 15 a 35% 15,16^ ( B ). No seguimento destas pacientes pelo período
Estadiamento cirúrgico do câncer vulvar. Estadio Achados patológicos pós-operatórios O Tis Carcinoma in situ (Carcinoma pré-invasivo).
I Tumor confinado à vulva e/ou períneo, T1N0M0 maior diâmetro menor que 2,0 cm e linfonodos inguinais negativos
T1a Invasão estromal inferior a 1,0 mm inclusive . T1b Invasão estromal superior a 1,0 mm
II Tumor confinado a vulva e/ou períneo, T2N0M0 com maior diâmetro superior a 2,0 cm e linfonodos inguinais negativos
III Tumor de qualquer tamanho infiltrando a T1N1M0 porção inferior da uretra e/ou vagina ou T2N1M0 ânus e/ou metástase linfonodal regional unilateral
T3N0M T3N1M
IVA Tumor invade porção superior da uretra, T1N2M0 mucosa vesical, mucosa retal, osso pélvico e/ou linfonodos regionais bilaterais
T2N2M T3N2M T4NqqM
IVB T Metástases à distância, incluindo linfonodos qqNqqM1 pélvicos
Quadro 2
e valor preditivo positivo iguais a 80%, 100% e 100% respectivamente 23 ( B ).
Recomendação Observa-se que a abordagem dos linfonodos inguinais suspeitos por meio do emprego da BAAF guiada por ultrassonografia apresenta- se como importante ferramenta na detecção de metástases, demonstrando informações con- fiáveis a respeito do status linfonodal.
5. O EMPREGO DA RADIOTERAPIA PÉLVICA E
INGUINAL ADJUVANTE , EM PACIENTES
SUBMETIDAS À VULVECTOMIA RADICAL E LINFADENECTOMIA INGUINAL BILATERAL POR CÂNCER DE VULVA , DETERMINA MENORES TA X A S D E R E C O R R Ê N C I A Q U A N D O COMPARADA À RESSECÇÃO CIRÚRGICA LINFONODAL PÉLVICA?
Estudo prévio a respeito do comportamento do carcinoma de vulva avançado revelou que 20% a 40% das pacientes portadoras de tumor primário de vulva com invasão superficial superior a 3,0 mm ou com dimensões ≥ 2,0 cm demonstram metástases para linfonodos inguinais. Esta porcentagem eleva-se para 60% a 80% frente tumores no estadio III, independente do tamanho tumoral inicialmente diagnosticado 24 ( D ). Estes dados, aliados ao reconhecimento de que a extensão para linfonodos do carcinoma de vulva encontra-se intimamente relacionada à predição de recorrências tumorais, apresenta-se de importância ímpar para o reconhecimento do prognóstico da paciente^25 ( B )^7 ( C ). Observa-se sobrevida em cinco anos de 80% em pacientes que não apresentam comprometimento linfonodal ou o apresentam de maneira única e unilateral, em contraste com o que ocorre quando
este comprometimento torna-se maior (apenas 30% das pacientes apresentam-se vivas no período de cinco anos, quando é diagnosticado mais do que três linfonodos comprometidos)^7 ( C ).
Com a intenção de demonstrar melhores resultados terapêuticos em pacientes portadoras de carcinoma de vulva com metástases para linfonodos, o Grupo de Oncologia Ginecológica (GOG) conduziu estudo prospectivo comparando a radioterapia adjuvante à ressecção linfonodal pélvica, após realização da vulvectomia radical associada à linfadenectomia inguinal bilateral, encontrando em curto intervalo de tempo (24 meses) resultados significativos em termos de sobrevida, favorecendo o uso da radioterapia (68% comparado a 54% para a ressecção linfonodal pélvica, com p=0,03)^26 ( A ).
Ampliando-se o tempo de acompanhamento para 74 meses, observou-se que, das pacientes submetidas à radioterapia, 36,8% apresentaram recorrência (local, regional e à distância), comparando-se com 50% daquelas submetidas à ressecção cirúrgica, não sendo, entretanto, esta diferença significativa (RRA= -0,123 com IC95%: -0,315 a 0,051). Com relação às mortes em decorrência do carcinoma de vulva, observou-se que estas ocorreram em 31% das pacientes tratadas por meio da radioterapia em comparação a 51% do tratamento cirúrgico, demonstrando RRA= 0,203 (IC95%: 0, a 0,383), sendo esta diferença significativa^27 ( A ).
Recomendação O emprego da radioterapia adjuvante em pacientes submetidas à vulvectomia radical associada à linfadenectomia inguinal bilateral por carcinoma de vulva demonstra resultados
superiores em termos de sobrevida quando comparada à ressecção cirúrgica dos linfonodos pélvicos. Com relação às taxas de recorrência, observa-se redução mediante utilização da radioterapia adjuvante, não sendo, entretanto, estatisticamente significativa.
6. Q UAL É O PAPEL DESEMPENHADO PELA
PESQUISA DO LINFONODO SENTINELA NO TRATAMENTO DO CÂNCER DE VULVA?
O tratamento padrão instituído para o câncer de vulva em estadio inicial é o cirúrgico, constituído por excisão radical do tumor associado à linfadenectomia inguinofemoral^28 ( B ). Tal abordagem, apesar de se encontrar relacionada a significativa morbidade, demonstra bons resultados em termos de recorrência inguinal (as taxas de recorrência podem variar de 1% a 10%) 29,30( B ). Entretanto, somente um pequeno número de pacientes se beneficiará da realização da linfadenectomia inguinofemoral, uma vez que apenas 25% a 35% apresentarão metástases para linfonodos31,32( B ). Desta maneira, mais de 75% das pacientes estarão sendo desnecessariamente submetidas a procedimento correlacionado a significativa morbidade, tais como linfedema de membros inferiores, infecção e erisipela 33 ( B ). Por conseguinte, técnicas não invasivas ou minimamente invasivas são desejáveis, com o intuito de acessar a possibilidade de metástases para linfonodos.
A partir de 1977, com a introdução da dissecção do linfonodo sentinela no arsenal terapêutico do câncer de pênis, inúmeros estudos vêm demonstrando a segurança no diagnóstico de metástases para linfonodos a partir da pesquisa do linfonodo sentinela como no câncer
de mama e melanoma34,35^ ( B )^36 ( C ). Da mesma maneira, tem-se demonstrado resultados semelhantes na pesquisa do linfonodo sentinela para o carcinoma de vulva37-40^ ( B ).
Em estudo prospectivo obser vacional, pacientes com faixa etária média de 64 anos, diagnosticadas como portadoras de carcinoma de vulva estadios I ou II (66% e 22%, respectivamente) e invasão superior a 1,0 mm, foram submetidas a tratamento cirúrgico constituído por vulvectomia radical ou excisão radical ampla da lesão associadas à dissecção do linfonodo sentinela unilateral (em pacientes com lesão distando mais do que 1,0 cm da linha média) ou bilateral (lesão distando menos que 1,0 cm da linha média). Após avaliação histopatológica dos linfonodos sentinela ressecados, pacientes identificadas como portadoras de metástase linfonodal foram submetidas à ressecção completa da região inguinal. Obser vou-se, no período de seguimento médio de 29 meses, que 6,4% das pacientes com linfonodo sentinela negativo apresentaram recorrência inguinal^41 ( B ).
Outro estudo prospectivo multicêntrico demonstrou no período analisado de dois anos taxas de recorrência inguinal de 3% em pacientes portadoras de carcinoma de vulva T1 ou T menores que 4,0 cm e invasão > 1,0 mm submetidas apenas à excisão radical ampla do tumor, por apresentar pesquisa negativa de metástase para o linfonodo sentinela^42 ( B ).
Recomendação A pesquisa por metástases em linfonodos sentinela nas pacientes portadoras de carcinoma de vulva estadio inicial demonstra ser procedimento associado a reduzida taxa de recorrência.
principalmente em mulheres que apresentam carcinoma de vulva lateral nos estadios I e II 51,52( B ). Desta maneira, a hemivulvectomia radical associada à linfadenectomia inguinal superficial ipsilateral por meio de incisão separada tem sido proposta como terapia alternativa para estes tumores.
Em estudo retrospectivo, mulheres com faixa etária média de 67 anos, portadoras de carcinoma de vulva T1 (50%) e T2 (50%) laterais (lesões presentes nos lábios maiores (55%) ou menores (32%) sem envolvimento da linha média) foram submetidas à vulvectomia radical com linfadenectomia inguinal profunda e superficial ou à hemivulvectomia radical com linfadenectomia inguinal superficial ipsilateral, sendo que nesta última abordagem, a linfadenectomia inguinal profunda foi indicada se constatado comprometimento linfonodal superficial avaliado por meio de biopsia intra-operatória de congelação. Neste estudo, observou-se não haver diferença estatística entre o tipo de cirurgia primária realizada e frequência de recorrência (RRA= 0,005 com IC95%: - 0,121 a 0,131 para recorrências locais, em região inguinal e à distância) 53 ( B ).
Com relação às complicações no pós-operatório, observou-se que o linfedema, deiscência de ferida operatória e formação de linfocistos foram mais frequentes mediante realização da vulvectomia radical em comparação à hemivulvectomia radical (26% versus 7,5%, 23% versus 7,5% e 6,7% versus 3,2%, respectivamente)^53 ( B ).
Recomendação Mulheres portadoras de carcinoma de vulva lateral T1 e T2 podem ser adequadamente
tratadas por meio da hemivulvectomia radical, sem que ocorra maior frequência de recorrências, tanto locais quanto inguinais.
9. Q UAL É O PAPEL DESEMPENHADO PELA
QUIMIORRADIOTERAPIA NEOADJUVANTE NO TRATAMENTO DO CARCINOMA AVANÇADO DE VULVA (T3 E T4)?
O tratamento padrão para o carcinoma avançado de vulva tem sido representado pela ressecção em bloco do tumor primário e linfonodos regionais. A magnitude da cirurgia está na dependência da extensão da doença a partir do sítio primário, envolvimento de órgãos adjacentes e comprometimento dos linfonodos^54 ( B ). Quando a doença envolve o reto, ânus, septo retovaginal, uretra proximal ou bexiga, a ressecção cirúrgica adequada é possível a partir da combinação da vulvectomia radical à exenteração pélvica, entretanto estando associada a elevadas taxas de morbimortalidade e sobrevida em cinco anos em torno de 50% 45,55,56( C ).
Nos últimos anos, o conceito de modalidade terapêutica combinada (quimioterapia/ radioterapia/cirurgia) empregada em uma variedade de tumores tem sido explorado extensivamente, procurando a preservação do órgão e sua função, com melhoras consistentes tanto no controle local da doença quanto nas taxas de sobrevida 57 ( A )^58 ( B )^59 ( D ).
Em estudo multicêntrico prospectivo, mulheres com idade média de 50 anos portadoras de carcinoma de vulva localmente avançado, sem possibilidade de ressecção por meio da vulvectomia radical (pacientes com tumores primários T3 e T4 independente do
comprometimento linfonodal foram escolhidas para o estudo), foram submetidas a esquema terapêutico composto por quimiorradioterapia seguida por excisão cirúrgica do tumor primário residual associado à linfadenectomia inguinofemoral bilateral. A radioterapia foi administrada somente ao tumor vulvar primário em dois cursos separados na dose de 2380 cGy (dose total de 4760 cGy), sendo que pacientes clinicamente diagnosticados como N2/N3 tiveram a inclusão dos linfonodos inguinofemorais e pélvicos. Concomitan- temente à radioterapia, foi ministrada a quimioterapia consistindo no uso da cisplatina (50 mg/m 2 ) e 5-fluorouracil (1000 mg/m 2 ). Observou-se que 48% das pacientes não apresentavam tumor visível ao exame físico, sendo que apenas 2,8% permaneceram com doença inoperável 60 ( B ).
Outro estudo, avaliando a taxa de operabilidade de pacientes portadoras de carcinoma primário de vulva N2/N3 inoperável, obser vou que após emprego de quimior-
radioterapia (radioterapia na dose total de 4760 cGy para o tumor primário e linfonodos e quimioterapia constituída por cisplatina 50 mg/ m 2 e 5-fluorouracil 1000 mg/m 2 ), 90% das pacientes foram submetidas a procedimento cirúrgico, sendo que no período de 78 meses, 31% das pacientes não apresentaram recorrência^61 ( B ).
Entretanto, deve-se deixar claro que o emprego da quimiorradioterapia neoadjuvante em pacientes portadoras de carcinoma de vulva com possibilidade de ressecção não oferece vantagens, quando comparada à cirurgia imediata, apresentando elevadas taxas de complicações^62 ( A ).
Recomendação O emprego da quimiorradioterapia neoadjuvante em pacientes portadoras de carcinoma primário de vulva inoperável apresenta-se como opção, na medida em que reduz a necessidade da realização de cirurgia mais radical, como a exenteração pélvica.
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