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GOVERNO DO ESTADO DO PARÁ Secretaria Especial de Estado de Proteção Social Secretaria Executiva de Estado de Saúde Pública Diretoria Técnica Departamento de Atenção à Saúde Coordenação Estadual de Controle da Hanseníase
MANUAL DE TREINAMENTO’
Belém – PA
AÇÕES DE CONTROLE DA HANSENÍASEAÇÕES DE CONTROLE DA HANSENÍASE AÇÕES DE CONTROLE DA HANSENÍASEAÇÕES DE CONTROLE DA HANSENÍASE
NA ATENÇÃO BÁSICA À SAÚDENA ATENÇÃO BÁSICA À SAÚDENA ATENÇÃO BÁSICA À SAÚDENA ATENÇÃO BÁSICA À SAÚDE
Sumário
Ações de Controle de Hanseníase
- Etiologia na Atenção Básica de Saúde
- Diagnóstico Clínico
- Baciloscopia
- Classificação
- Tratamento
- Necessidades Especiais
- Critérios de Altas
- Reações Hansênicas
- Recidiva
- Prevenção de Incapacidades
- Registro de Incapacidades
- Auto-cuidados
- Vigilância dos Contatos
- Ações de Educação em Saúde
- Sistema de Informação
- Indicadores Epidemiológicos e Operacionais
- Anexos
HANSENÍASE
CONCEITO – Hanseníase, doença de Hansen ou Morbus Hansen é uma doença crônica granulomatosa proveniente de infecção causada pelo Mycobacterium leprae.
AGENTE ETIOLÓGICO – é uma bactéria em forma de bastão recurvado, chamado Mycobacterium leprae, ou bacilo de Hansen, foi demonstrado pela primeira vez em 1873, pelo médico norueguês Gerhard Armauer Hansen, utilizando material obtido de lesões cutâneas de pacientes, sendo, portanto a primeira evidência científica do caráter infecto-contagioso da Hanseníase. É um parasita intracelular obrigatório, de crescimento lento, que apresenta afinidade por células cutâneas (linhagem monocítica- macrofágica) e por células dos nervos periféricos (células de Schwann).
. Trata-se de um bacilo álcool-ácido resistente (BAAR), isto é, cora-se pela fucsina- ácida e não se descora pelos ácidos e álcoois. Nos esfregaços corados pelo método de Ziehl-Neelsen ou Ziehl-Gabbet, os bacilos se encontram aglomerados formando estruturas arredondadas chamadas Globias. Essa tendência característica da espécie ao agrupamento, se deve à existência de uma substância gelatinosa chamada Gléia que se dispõe entre os bacilos, unindo-os.
RESERVATÓRIO: o homem é reconhecido como a única fonte de infecção, embora tenham sido identificados animais naturalmente infectados – o tatu, o macaco mangabei e o chimpanzé. Os doentes multibacilares sem tratamento – Hanseníase Virchowiana e Hanseníase Dimorfa – são capazes de eliminar grande quantidade de bacilos para o meio exterior (carga bacilar de cerca de 10.000.000 de baar presentes na mucosa nasal).
TRANSMISSÃO – se dá de pessoa para pessoa, isto é, de paciente bacilífero sem tratamento para o indivíduo susceptível. O trato respiratório superior dos pacientes Dimorfos e Virchowianos é a principal fonte de Bacilos de Hansen encontrada no meio ambiente, sendo esta a principal via de eliminação dos bacilos assim como a principal via de penetração dos mesmos no organismo humano. Não se pode deixar de mencionar a possibilidade de penetração do bacilo pela pele, com solução de continuidade, defendida por alguns autores.
PERÍODO DE INCUBAÇÃO – a Hanseníase apresenta um período de incubação longo, variável de 02 a 05 anos, em média.
PERÍODO DE TRANSMISSIBILIDADE – os pacientes Paucibacilares não são considerados fontes de infecção pelo bacilo de Hansen, enquanto os Multibacilares constituem o grupo contagiante e assim se mantêm enquanto não se iniciar o tratamento específico (PQT/OMS).
Mesmo os MB com altos Índices Baciloscópicos , perdem a capacidade de infectar outras pessoas em virtude de que mais de 90% dos bacilos se tornam inviáveis quando o paciente toma a 1ª dose da PQT/OMS.
PATOGENIA – estudos sorológicos recentes, permitem concluir, que é muito elevado o número de pessoas sem manifestações clínicas da doença que apresentam anticorpos contra o M. leprae. Pode-se afirmar, portanto que a Infectividade do M. leprae é alta. Embora grande número de indivíduos possa estar infectado, apenas pequeno número deles desenvolve sintomas da doença, considerando-se baixa sua Patogenicidade. A Virulência do M. leprae é considerada alta, pelo seu potencial incapacitante (físico, psicológico e social), embora raramente seja letal.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da Hanseníase é essencialmente clínico , com base nos sinais e sintomas e história epidemiológica do paciente (anamnese e exame clínico). Em se tratando de uma doença contagiosa granulomatosa de evolução insidiosa (lenta) e de grande potencial incapacitante, o diagnóstico precoce deve ser o primeiro objetivo das ações de controle da Hanseníase. Na prática do dia a dia só é possível a partir das manifestações clínicas da doença. É importante ressaltar que o diagnóstico de Hanseníase é fundamentalmente clínico, com base na Anamnese (tempo de manifestação, ocorrência de casos na família, percepção de parestesias, etc.) e no Exame Clínico (Dermatológico, Neurológico e Avaliação Oftalmológica). Outras provas complementares são: Exames de Laboratório - baciloscopia e histopatológico, teste de HISTAMINA, Pilocarpina e Mitsuda.
Definição de caso de Hanseníase: Pessoa que apresente um ou mais dos seguintes sinais e sintomas Lesão(ões) de pele com alteração de sensibilidade. Acometimento de nervo(os) apresentando espessamento neural acompanhado de alteração de sensibilidade local e territorial. Baciloscopia positiva (BAAR).
Na anamnese - importa a sintomatologia neurológica e os sinais cutâneos, bem como a duração, localização e evolução das lesões existentes e a história epidemiológica incluindo a procedência do doente e fonte provável de infecção.
No exame clínico – é importante lembrar que as condições de iluminação e orientação do paciente são imprescindíveis para a valorização do resultado dos exames.
que devem ser pesquisados são: ulnar, radial, mediano (MMSS), fibular e tibial posterior (MMII) e auricular (no pescoço), porque são os mais comumente acometidos pela Hanseníase (ver diagrama corporal na pagina 37). É importante ressaltar que na face deve ser investigada a possibilidade de acometimento do nervo facial e trigêmio, principalmente se o paciente apresenta lesões hansênicas na face, na região periorbitária, porque o risco de desenvolver Lagoftalmo (perder a capacidade de fechar os olhos, de piscar, por lesão do nervo facial) é alto por ocasião de estados reacionais, principalmente. A maioria das deformidades e incapacidades que ocorrem na face é decorrentes da ação direta do bacilo sobre as estruturas desta região, com exceção do lagoftalmo e da alteração de sensibilidade da córnea que são decorrentes de lesão neural (nervos facial e trigêmio, respectivamente). O nariz é também uma estrutura na face que pode estar muito acometida na Hanseníase, onde podemos encontrar hansenomas e infiltrações, onde o paciente tem a sensação de obstrução nasal, e ocorre um aumento da secreção nasal que se torna viscosa, com mau odor e aderente à mucosa, em forma de crostas de onde podem advir as ulcerações e até perfuração da cartilagem septal, que é uma das causas de desabamento da pirâmide nasal.
Pesquisa de sensibilidade nas áreas acometidas:
A sensibilidade normal depende da integridade dos nervos e das finas terminações nervosas que se encontram sob a pele, sendo fundamental para a preservação e para a função dos olhos, mãos e pés. Na presença de alterações sensitivas mínimas, uma conduta oportuna pode reduzir os riscos de perda da sensibilidade protetora destas áreas do corpo. As alterações da sensibilidade na Hanseníase, se processam na seguinte ordem: a primeira sensibilidade a ser alterada é a térmica, depois a dolorosa e por fim a tátil. Por esse motivo é importante, para fins de prevenção, detectar precocemente essas lesões. Para realização da pesquisa de sensibilidade são necessárias algumas considerações: Explicar ao paciente o exame a ser realizado, certificando-se de sua compreensão para obter maior colaboração. Concentração do examinador e do paciente. Ocluir o campo de visão do paciente. Selecionar aleatoriamente a seqüência de pontos a serem testados. Tocar a pele deixando tempo suficiente para o paciente responder. Repita o teste para confirmar os resultados em cada ponto. Na presença de calosidades, cicatrizes ou úlceras, realizar o teste em área próxima, dentro do mesmo território específico. Lembrar: quando o paciente examinado, apresentar ausência de sensibilidade térmica, dolorosa e tátil, esta lesão ou área é chamada Anestésica (ausência de sensibilidade total) e quando apresentar perda parcial da sensibilidade, isto é,
preserva ainda alguma delas, este paciente apresenta uma lesão ou área Hipoestésica.
Kit para pesquisa de sensibilidade nas lesões e áreas de pele (dois tubos de ensaio, alfinetes comum, chumaço de algodão)
Sensibilidade Térmica – utiliza-se dois tubos de ensaio, contendo: um, água fria e o outro, água aquecida até a temperatura de 45ºC (temperatura mais elevada desperta a sensação de dor ao invés de calor). Os tubos serão encostados alternadamente e com seqüência irregular, de modo leve e inicialmente na área sã da pele e, em seguida na área suspeita, devendo o paciente acusar as sensações que o toque do tubo lhe desperta. Deve-se valorizar as informações emitidas, tipo “menos quente” ou “morno” que traduzem com freqüência a hipoestesia térmica. É necessário tocar a pele só com uma pequena superfície do tubo (o fundo), porque fazê-lo na maior extensão do mesmo, as respostas poderão ser falseadas.
Pesquisa de sensibilidade térmica
Palpação dos troncos nervosos:
Para cada um dos nervos a pesquisar deve-se procurar a presença de dor espontânea ou provocada pela palpação, aderência aos planos adjacentes e espessamento (aumento de diâmetro ou modificação na textura dos nervos). Deve-se comparar sempre com o lado oposto. É importante lembrar que um paciente que procura o serviço de saúde com queixas de dor em um trajeto de nervo, cuidado ao realizar a palpação, porque poderá ocorrer um dano ainda maior nesse nervo, no momento em que o examinador fizer compressão do mesmo. Portanto, ao examinar os troncos neurais dos pacientes, não fazer compressão dos nervos, pelo motivo já referido.
Membros Superiores: nervos Ulnar, Mediano e Radial
Palpação do nervo Ulnar Percussão do nervo Mediano
Palpação do nervo Radial
Membros Inferiores: nervos Fibular Comum e Tibial Posterior
Palpação do nervo Fibular Comum Palpação do nervo Tibial Posterior
PROVA DE HISTAMINA
Consiste na aplicação de uma gota de HISTAMINA na mancha e outra na pele normal. A seguir, escarifica-se a pele, sem sangrar, nos pontos onde colocamos as gotas. Na pele normal, surgirá a tríplice reação de LEWIS; na primeira fase observa-se um eritema de poucos milímetros em torno do ponto de inoculação; a seguir, na Segunda fase, surge um grande halo eritematoso (em geral com mais de 2 cm de diâmetro) e por último, na terceira fase, aparecerá uma pápula. Na pele comprometida pela Hanseníase, não ocorrerá fase secundária, pois está na dependência de integridade dos filetes nervosos. A primeira fase é conseqüente á vasodilatação e extravasamento de plasma. Esta prova é impraticável nas lesões eritematosas e em pessoas da pele escura, pela impossibilidade de perceber-se eritema.
(*) A HISTAMINA é fornecida em tubos, diluição a 1/1.000, pela Fundação “Osvaldo-Cruz”, Rio de Janeiro.
Técnica Baciloscópica
Sítios de Coleta (04 locais devem ser pesquisados) Na ausência de lesões, colher de: lóbulos das orelhas (D e E) e cotovelos (D e E). É importante, se possível, o uso do diagrama corporal, para indicar os locais da coleta. Na presença de lesões, colher de: lóbulos das orelhas (D e E), cotovelo direito ou esquerdo e de uma lesão. OBS: Na ausência da indicação dos sítios de coleta, o laboratório realizará automaticamente a coleta dos lóbulos das orelhas e dos dois cotovelos.
Técnica da coleta Esclarecer ao paciente sobre o exame a ser realizado; 1- Fazer uma prega onde o material será colhido com auxílio do dedo indicador e polegar. Em determinados casos pode-se usar a pinça, observando para não traumatizar o paciente. Fazer pressão suficiente para impedir o fluxo sangüíneo. 2- Fazer assepsia com álcool iodado, éter ou álcool a 70 %; 3- Realizar incisão de 5 mm de comprimento por 3 mm de profundidade, usando lâmina de bisturi n.º 15; 4- Raspar a borda do corte duas a três vezes, até obter boa quantidade de material; 5- Fazer esfregaço de 5 – 7 mm de diâmetro; 6- Após coleta, isolar os locais com esparadrapo ou curativo. Na identificação do esfregaço deve constar o número do registro, nome do paciente e, se possível, data e n.º do prontuário do mesmo.
Coloração de ZIEHL-NEELSEN modificada
1-Deve-se esperar a completa secagem dos esfregaços, temperatura ambiente, evitando a chama enquanto o material estiver úmido. 2-Cobrir a lâmina com fucsina de Ziehl filtrada (observar para que não escorra o corante) e aquecer até a emissão de vapores (uma vez); aguardar 10 minutos. 3-Descorar com álcool-ácido a 1%. 4-Cobrir com azul de metileno, durante 30 segundos a 2 minutos. 5-Lavar em água corrente, deixar secar e proceder leitura, utilizando a lente de imersão do microscópio.
BAAR aparecem corados em vermelho e as outras estruturas em azul.
Resultado da Baciloscopia
Deve ser expresso em Índice Baciloscópico (IB), conforme escala:
0 Ausência de BAAR, em pelo menos 100 campos examinados; 1+ 1 a 10 bacilos em 100 campos examinados; 2+ 11 a 99 bacilos em 100 campos examinados; 3+ 1 a 10 bacilos por campo examinado; 4+ 11 a 100 bacilos por campo examinado; 5+ 100 a 1000 bacilos por campo examinado; 6+ Mais de 1000 bacilos por campo examinado. Os bacilos de uma globia não podem ser contados com exatidão. Estima-se que uma globia pequena possua em torno de 30 bacilos; uma globia média em torno de 60 bacilos e uma globia grande, cerca de 100 bacilos.
Exemplo de resultado de Índice Baciloscópico (IB):
OD=4+ OE=5+ CD=4+ Lesão=6+ IB=4,
Resultado esperado por Forma Clínica:
Forma Clínica Resultado Esperado Hanseníase Indeterminada (MHI) Negativo Hanseníase Tuberculóide (MHT) Negativo Hanseníase Dimorfa (MHD) Positivo ou Negativo Hanseníase Virchowiana (MHV) Positivo
Índice Morfológico : é a proporção de bacilos íntegros em relação a 100
bacilos isolados. É um índice subjetivo, portanto sujeito a interpretações
diferentes a cada examinador.
Coleta de material de lóbulo auricular para baciloscopia.
Lâmina com abundantes bacilos em Globias ou isolados
- corados em vermelho
CLASSIFICAÇÃO
Classificação Clínica da Hanseníase (Classificação de Madrid)
1- Hanseníase Indeterminada (MHI) 2- Hanseníase Tuberculóide (MHT) 3- Hanseníase Dimorfa (MHD) 4- Hanseníase Virchowiana (MHV)
1- Hanseníase Indeterminada – forma inicial ou incipiente da doença, caracteriza- se principalmente pela presença de manchas hipocrômicas ou hipercrômicas, com limites imprecisos, com distúrbios de sensibilidade. Alguns pacientes podem apresentar somente áreas com distúrbios de sensibilidade, sem alteração da cor da pele. A sensibilidade térmica é, na maioria dos casos a única a apresentar-se alterada estando a sensibilidade dolorosa e tátil normais. As manchas localizam-se em qualquer região do tegumento e são em número reduzido (menos de cinco). Não ocorrem lesões neurológicas ou espessamento de troncos nervosos nem o paciente desenvolve quadros reacionais.
Hanseníase Indeterminada – MHI
2- Hanseníase Tuberculóide – caracteriza-se por lesões hipocrômicas, eritematosas, eritemato-escamosas, com bordas discretamente elevadas ou com microtubérculos e limites bem definidos. A placa pode apresentar cicatrização central e bordas elevadas, salientes e nestes casos, simular a dematofitose (aspecto tricofitóide). Verifica-se queda de pêlos (alopecia), alterações da sensibilidade térmica, dolorosa e tátil. O número de lesões é geralmente pequeno (menos de cinco) e são assimétricas quanto a sua distribuição. Ocorre hipohidrose ou anidrose (diminuição ou ausência de sudorese) nas áreas comprometidas e distúrbios de sensibilidade que varia de hipoestesia à anestesia. O comprometimento de nervos, de forma assimétrica é freqüente, podendo às vezes, ser a única manifestação clínica da doença (forma neural pura). Observa-se, às vezes, a presença de calosidades e úlceras profundas localizadas em áreas de compressão óssea. A Hanseníase Tuberculóide é a forma que precocemente pode causar comprometimento de tronco nervoso, com neurites freqüentes que podem levar o paciente a desenvolver incapacidades físicas se não tratado corretamente, principalmente nos estados reacionais com neurite.
Hanseníase Tuberculóide - MHT
3- Hanseníase Dimorfa - caracteriza-se por lesões eritematosas, eritemato- violáceas, ferruginosas, infiltradas, edematosas, brilhantes, escamosas com contornos internos bem definidos e externos mal definidos (lesões pré-foveolares e foveolares), centro deprimido (aparentemente poupado), hipocromico ou com
Hanseníase Virchowiana - MHV
Classificação Operacional da Hanseníase:
Classifica os casos de Hanseníase em Paucibacilares (PB) e Multibacilares (MB), visando o tratamento. A classificação operacional proposta pela Organização Mundial de Saúde (OMS), visa facilitar o trabalho de campo para os profissionais que tenham dificuldades em classificar os casos de hanseníase e baseia-se no número de lesões , de acordo com os seguintes critérios:
CLASSIFICAÇÃO
OPERACIONAL
PB MB
Diagnóstico Clínico Até 5 Lesões de Pele sem infiltração (manchas).
Mais de 5 Lesões de Pele (manchas) ou menos de 5 lesões com infiltração (placas).
TRATAMENTO
Todos os casos diagnosticados devem ser notificados ao SINAN e iniciarem imediatamente o tratamento específico para Hanseníase, o tratamento poliquimioterápico preconizado mundialmente pela OMS, que é a PQT/OMS. Os medicamentos utilizados na PQT/OMS são uma associação de Rifampicina, Clofazimina e Dapsona para os multibacilares (MB) e Rifampicina e Dapsona para os casos paucibacilares (PB). Entre eles, a rifampicina é a droga mais importante e, portanto, é incluída no tratamento dos dois grupos de Hanseníase.
Rifampicina – esta droga é dada uma vez ao mês. Efeitos tóxicos foram raramente descritos no caso de administração mensal. A urina pode apresentar-se ligeiramente avermelhada durante algumas horas após a sua administração. Este fato deve ser explicado ao paciente. Embora raros, os efeitos colaterais podem ocorrer, e dentre estes podemos citar efeitos cutâneos ( rubor na face e pescoço, prurido e rush cutâneo), hepáticos (mal estar, perda do apetite, náuseas, podendo ocorrer icterícia ou até dano hepático), hematopoiéticos (anemia hemolítica) e síndrome pseudogripal (tremores, febre, calafrios, astenia, mialgia, etc.)
Clofazimina – a clofazimina é um corante iminofenazínico, lipossolúvel que é depositado em todos os tecidos principalmente estruturas adiposas e que possui duas propriedades importantes que são: a ausência de resistência cruzada com a Dapsona e uma atividade anti-inflamatória particularmente no Eritema Nodoso Hansênico. A pigmentação de pele, particularmente nas lesões cutâneas, é comum e regride completamente após alguns meses a interrupção do tratamento; é bem tolerada e virtualmente não tóxica nas dosagens utilizadas na PQT, mas como é este um esquema de tratamento a longo prazo, alguns efeitos colaterais podem ocorrer: cutâneos (ressecamento da pele, pigmentação, ictiose, etc.) e gastrointestinais (obstipação, dor abdominal, por deposição de cristais de CFZ nas submucosas e gânglios linfáticos intestinais, resultando na inflamação da porção terminal do intestino delgado). Pode ocorrer também, coloração da urina (não confundir com hematúria), suor e secreções respiratórias (não confundir com escarros hemoptóicos ).
Dapsona – (Diamino-Difenil-Sulfona ) ou DDS, foi utilizada pela primeira vez na década de quarenta por Faget, nos EUA, no tratamento da Hanseníase, cujo mecanismo de ação, é provavelmente uma competição com o ácido Paramionobenzoico na síntese do ácido fólico. Nas dosagens preconizadas ( 1 a 2 mg/Kg/dia ) é bem tolerada, mas como todo medicamento, efeitos colaterais podem ocorrer, desde os mais leves até os mais graves, com manifestações cutâneas (eritrodermia esfoliativa – interromper a utilização), hepáticas (icterícia), anemia hemolítica, metahemoglobinemia (cianose, dispnéia, taquicardia, cefaléia, fadiga e desmaios, náuseas, anorexia e vômitos), neurológicas (neuropatia periférica), insônia.
