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Drenaje linfático
Dr Frederic Viñas
-GENERALIDADES SOBRE LASMANIPULACIONES
Antes de comenzar a describir las particularidades de las diferentes manipulaciones básicas que utilizamos en la práctica del DLM vamos a exponer una serie de características comunes a todas ellas. Lo primero que llama la atención al principiante al contemplar una sesión de DLM es que no se parece en nada al masaje corporal. Aunque sus manipulaciones parezcan suaves caricias sobre la piel, en realidad no se trata de eso, ya que realmente empujamos tangencial ente la piel hasta el límite de su elasticidad, si bien sin friccionar la ni resbalar sobre ella. Los empujes de la piel se hacen básicamente en dirección y sentido de los «desagües» de los diferentes cuadrantes linfáticos, que suele ser hacia donde se hallan los ganglios linfáticos regionales. Las diversas manipulaciones del DLM tratan de adaptar a manos y ded o s a la superficie de las diferentes partes de nuestro cuerpo, empujando a la linfa en su drenaje (recorrido) natural. Para una práctica correcta del DLM resulta imprescindible conocer la situación de las diversas divisorias linfáticas que enmarcan y limitan los diferentes cuadrantes linfáticos, así como la situación de los ganglios linfáticos regionales superficiales, por donde pasa la linfa a vías más profundas de «desagüe. Con las manipulaciones de DLM, aunque sólo podamos influir más directamente sobre el drenaje de la linfa y del líquido intersticial situados en los tejidos más superficiales del cuerpo, la circulación linfática más profunda también se activa por las intercomunicaciones existentes y por el efecto de empuje de la linfa proveniente de la superficie
Sólo ante grandes impedimentos al flujo o drenaje natural de la linfa (por extirpación quirúrgica amplia de ganglios, destrucción con fibrotización masiva de los mismos por radioterapia, cicatrices de gran tamaño, más funcionamiento vascular linfático, etc.), recurriremos a cambiar la dirección y sentido de empuje, llevando a contracorriente la linfa y el líquido intersticial acumulado, deri- vándolos hacia cuadrantes vecinos que drenen sin obstáculos. Las presiones tangenciales de empuje de las manipulaciones del DLM tienen un cierto recorrido circular, elíptico o espiral, según los casos. De todas formas, la verdadera presión sólo se hace en el sentido en que la linfa va hacia los ganglios regionales, ya que si lo hiciéramos en todas direcciones esparceríamos la linfa y dificultaríamos su drenaje. Por ello hablamos de presión máxima de empuje y de pr esión cero en la que sólo hay contacto, y nuestra mano no hace presión alguna. El paso de una a otra presión se hace de forma progresiva. Con las presiones de empuje de tipo circular ejercemos un cierto estiramiento tanto longitudinal como transversal de los vasos linfáticos subyacentes y parte de los vecinos, lo cual va a favorecer su automatismo y el que puedan transportar una mayor cantidad de líquido. La superficie de aplicación de nuestras manos con la piel del paciente será lo más amplia posible. Sólo en zonas reducidas de nuestro cuerpo, como las muñecas, los dedos, codos, ojos, etc., utilizaremos únicamente los pulgares
para empujar adecuadamente la piel. Tengamos en cuenta que si la superficie de contacto con nuestras manos es lo más amplia posible, no sólo empujaremos más y mejor, sino que evitaremos t ambién presi ones excesivas o de tipo «cortante», siempre inadecuadas. En - DLM trabajamos siempre de proximal a distal, ya que para poder drenar sin impedimentos conviene «despejar» primero el líquido acumulado que hay delante, es decir en los vasos y ganglios linfáticos más próximos a las zonas de «desagüe». También incluimos aquí la zona de desembocadura final de todo el sistema vascular linfático («Terminus») y que, como ya sabemos, se halla a cierta profundidad debajo de las fosas supraclaviculares. Cuando empieza a acumularse líquido en un tejido los vasos linfáticos de la zona ya van repletos de linfa, pues tratan de solucionar el «encharcamiento» empleándose a fondo. Por ello resulta siempre conveniente «vaciarlos» primero para poder eliminar mejor el líquido acumulado en la zona edematosa. Las presiones de las manipulaciones del DLM suelen ser de unos 30-40 Toro (unidades de presión), las cuales resultan bastante más débiles que las empleadas en el masaje corporal, que suelen alcanzar los 70~80 Torr. De esta forma conseguimos activar el drenaje de la linfa sin activar la irrigación sanguínea, lo cual produciría una mayor filtración (paso) de líquido a los tejidos en los
capilares sanguíneos de la zona. A toda fase de presión de empuje le sigue una de relaja ción, que es muy importante respetar al practicar el DLM. El líquido intersticial y la linfa actúan como una masa líquida de desplazamiento lento. Uno de los errores más frecuentes que se observa en los principiantes que aprenden el DLM es hacer las manipulaciones demasiado cortas y rápidas. Para drenar bien es conveniente hacer los empujes largos y lentos, dejando un tiempo de pausa para la fase de relajación y llenado de los vasos linfáticos. Básicamente todas las manipulaciones de DLM constan de tres fases:
- Apoyo (de manos y dedos) 2. Empuje (con las manos y los dedos) 3.Relajación (dejando de presionar, 1a piel vuelve por sí soles a la posición inicial )
-INDICACIONES MEDICAS
Desde que, a mediados de los años 30, el Dr. Vodder y su esposa crearon e introdujeron con éxito el DLM en el tratamiento de afecciones crónicas de las vías respiratorias superiores, su campo de indicaciones médicas se ha ido ampliando y profundizando con el paso del tiempo. En unos casos, el DLM constituye el procedimiento principal de tratamiento, como es el caso de los linfedemas, mientras que en otros casos hay que considerarlo simplemente como una terapia acompañante o de apoyo.
Linfedemas o edemas linfostáticos
Acompañando otros tratamientos que en su conjunto forman el ya citado KPE (cuidados de la piel, medidas compresivas, kinesioterapia. Cuando la linfa no puede seguir su camino normal, sea por causas primarias o secundarias, trata de superar el obstáculo siguiendo trayectos colaterales. Esto lo vamos a favorecer manualmente, derivándola hacia los cuadrantes vecinos que funcionen (drenen) con normalidad. Estos últimos se habrán drenado previamente, lo cual ya de por sí estimula el paso de linfa del cuadrante afectado hacia los «sanos», a través de vasos linfáticos intercomunicantes.
Lipedemas o celulitis.
Edemas del embarazo
Por una serie de cambios hormonales en el organismo femenino, se produce una retención
hídrica más o menos manifiesta ya en los primeros meses del embarazo, a la que se añade una
disminución del tono muscular de venas y vasos linfáticos. Si a ello unimos la ocasional pérdida
de albúmina por la orina y la compresión del feto más o menos marcada sobre los vasos
linfáticos profundos del vientre, entenderemos por qué con bastante frecuencia muchas mujeres
presentan edemas durante el embarazo.Importante revisar su dieta.
Edemas en el síndrome premenstrual
Unos pocos días antes de la venida de la regla, algunas mujeres sufren una serie de trastornos,
uno de los cuales es una apreciable hinchazón de los tobillos que espontáneamente se suele
resolver al cabo de unos días. En este caso, como en el anterior, podemos utilizar el DLM para
mejorar el estado de estas pacientes, tratándolas en cuello, vientre (manipulaciones superficiales)
y piernas, en sesiones de algo más de media hora. Otras medidas, como la aplicación de medias
o vendajes comprensivos, ejercicios respiratorios profundos y ejercicios con las piernas elevadas
constituyen un apoyo importante al DLM.
Fleboedemas (edemas por trastornos de la circulación venosa)
Se trata de edemas que aparecen como resultado de una notoria insuficiencia de la circulación
venosa, como puede darse en ciertos casos de varicosis (varices), flebitis, trombosis, etc.
bación del dolor empeora en estos casos el estado de toda inflamación aguda y, por lo tanto, la hinchazón o edema. El tratamiento que se sigue en estos casos con el DLM se combina con cuidadosas movilizaciones pasivas de las articulaciones, ya que con ello aún se mejo~ ra más su drenaje linfático, según ha podido observarse en la práctica diaria y en experimentación animal. La esclerodermia enfermedad que se caracteriza por una serie de trastornos que afectan también a la piel (se vuelve dura y edematosa) y a pesar de ser una enfermedad perteneciente al grupo de las colagenosis es tratada en Alemania con DLM en algunas clínicas reumatológicas. Si bien no se influye sobre los trastornos internos que produce esta enfermedad, la piel en cambio se torna más blanda y adquiere mejor aspecto.
Aparato respiratorio
En las bronquitis crónicas, el DLM puede ser a veces de cierta utilidad, combinándolo con
otros tratamientos fisioterápicos (gimnasia respiratoria, hidroterapia, etc.).
Respecto al asma bronquial el DLM puede tener también cierto interés si se emplea junto con
otros procedimientos fisioterápicos. No obstante, provocar un estado excesivamente vagotónico
en el paciente puede ser un factor desen~ cadenante de un ataque asmático. Por ello incluimos
esta enfermedad dentro del capítulo de las contraindicaciones del DLM. Para evitar que esto
pueda suceder, tomaremos las siguientes precauciones: - Empezar con sesiones cortas de 10-
minutos. - Esperar a que hayan pasado por lo menos dos meses desde el último ataque asm rico.
- No aplicar el DLM en la zona del esternón ni en áreas próximas.
Aparato digestivo
Ya hemos comentado en la página 43 el efecto beneficioso del DLM en el tratamiento de las
enteropatías linfostáticas, si bien se trata de un trastorno intestinal de baja incidencia entre la
población. Otro trastorno mucho más exten~ dido y en el que el DLM proporciona una buena
ayuda es el estreiíimiento crónico.
Con el DLM podemos influenciar positivamente sobre el peristaltismo del intestino grueso y su
tono muscular, lo cual ayudará a combatir muchos estreñimientos. Evidentemente, también
deberemos tener en cuenta otras posibles causas de estreñimiento (dieta pobre en fibra vegetal y
mucílagos, escaso ejercicio físico, etc.) para tratar de resolver el problema en sus raíces. Las
manipulaciones que más utilizaremos aquí (masaje del colon) están descritas en la parte práctica
en el capítulo dedicado al tratamiento del vientre.
Trastornos neurológicos
El DLM resulta de utilidad ante variados trastornos de orden neurológico, como los que a
continuación se mencionan-.
Cefaleas y migrañas
Las formas más comunes de dolores de cabeza pueden hacerse mucho más soportables si
utilizamos el DLM en su tratamiento, tanto durante los «ataques» como en los intervalos libres
de dolor. Con ello se suele conseguir una disminu~
ción de la intensidad y la frecuencia de aparición de los ataques. El efecto beneficioso del DLM en estos casos se debe ante todo a su acción sedante del dolor y a la relajación resultante de su efecto vagotónico, sin olvidar tampoco el efecto antiedematizante del DLM sobre los posibles microedemas que
a veces existen en estos casos en la pared vascular y la zona perivascular de los vasos sanguíneos del cerebro. En el capítulo referente a las manipulaciones de DLM en la cara (parte práctica) se especifican con detalle cuales son las manipulaciones mas indicadas en este caso.
Neuralgia del tñgémíno
El nervio trigémin o (par craneal que inerva una gran cantidad de estructuras de la cara) puede irritarse y desencadenar fortísimos dolores. A veces el origen de esta dolencia reside en focos infecciosos en alguna raíz dentaria, en los senos paranasales, o puede sernos totalmente desconocido. El DLM procura cierto alivio en estos pacientes aunque, temerosos de que un estímulo, por suave que sea, les pueda desencadenar un ataque, no suelen estar muy convencidos en dejarse tratar. Como precaución comenzaremos por la mitad de la cara no afectada, a la que seguirá el tratamiento del cuello, cara, así como la manipulación intrabucal.
Mongolismo (síndrome de Down)
Aparte de toda una serie de manifestaciones de origen genético bien ostensibles, los niños que nacen con este trastorno suelen presentar también una notable propensión a padecer infecciones de las vías respiratorias superiores (rinitis, sinusitis, amigdalitis, etc.) y a presentar cierto grado de hipertrofia de las amígclalas y ganglios linfáticos del cuello con la consiguiente linfostasis. La práctica regular en ellos de DLM (cuello, cara, cabeza) no sólo les mejora la tendencia a las infecciones crónicas recidivantes a este nivel, sino que también se observa a veces una me.joría en el rendimiento intelectual en estos niños.
Apoplejía
Debido a una serie de trastornos circulatorios, generalmente por una trombosis o una hemorragia cerebral se origina en la zona afectada un cierto grado de edematización que es muy importante resolver cuanto antes. Por consiguiente, no hay que esperar tiempo alguno para incluir el DLM en el tratamiento de estos pacientes. Los lugares de aplicación son fundamentalmente el cue llo, la cara, la cabeza, la nuca y, si la situación lo permite, también el interior de la boca (paladar). Al quedar en muchos casos una mitad del cuerpo paralizada (hemiplejia) falla en ella el efecto impulsor de la linfa por parte de la musculatura de las extremidades (piernas sobre todo), lo que puede dar lugar a que se formen edemas en las piernas, que trataremos también con DLM,junto con ejercicios de kinesi- terapia.
Encefalopatías línfostáticas
En el cerebro (sistema nervioso central) puede producirse un estado de linfostasis por acumulo de la «carga linfática» que en él se produce, lo cual entorpece sus funciones y da lugar a un mayor o menor grado de apatía mental. En las meninges que recubren el encéfalo y el inicio de los nervios cerebrales y espinales, existen canales prelinfáticos a través de los cuales sale gran parte de la carga linfática del cerebro. Una vía importante de salida es la cubierta de los nervios olfatorios. La carga linfática es captada por los vasos linfáticos de la mucosa nasal que lleva esta linfa a los ganglios linfáticos profundos del cuello. También existen canales prelinfáticos en la cubierta (adventicia) de los vasos sanguíneos que salen del cerebro. Así pues, podemos decir que entre el sistema nervioso central y el sistema linfático vascular existe una abundante cantidad de intercomunicaciones. A los ganglios linfáticos del cuello va a parar la linfa procedente del sistema nervioso central como de gran parte de la piel de la ca~ beza, dientes, garganta, fosas nasales y senos paranasales. Hay niños que presentan una marcada tendencia a padecer inflamaciones repetidas de sus amígdalas, adenoides, sinusitis, laringitis, otitis, etc., que pueden repercutir sobre los ganglios cervicales profundos y dificultar el drenaje de la linfa por ellos, lo cual entorpece también el drenaje de la linfa que baja del ce
- Insuficiencia cardiaca descompensada: Sea por debilidad de su capaci~ dad impulsara de la sangre o por defectos de sus válvulas, un corazón insuficien~ te puede dar lugar a un aumento de la presión venosa de tal magnitud que reper~ cuta por vía retrógrada sobre los capilares sanguíneos dando lugar a un edema. Si vaciamos éste con el DLM, como la linfa va a parar al sistema circulatorio sanguí~ neo, corremos el peligro de sobrecargar aún más un corazón insuficiente. Ante la presencia de un edema, el médico debe diagnosticar cuál es su origen para saber cuándo pueden ser tratados con DLM o cuándo constituyen una contraindicación como en este caso. No obstante, si el edema es de pequeña magnitud (hematoma, tenosinovitis, etc.), no hay problema en utilizar el DLM aunque el paciente sea cardiaco, ya que la sobrecarga es mínima en estos casos.
- Flebitis, trombosis, trombofiebitis: Estos trastornos inflamatorios y de la coagulación en el interior de las venas (placa enrojecida, dura y dolorosa) no deben ser manipulados ni directamente encima, ni en sus partes vecinas dentro del mismo cuadrante linfático.
- Síndrome del seno carotídeo: En personas mayores con un avanzado proceso de arteriosclerosis puede verse afectada la arteria carótida, donde hay receptores que regulan el pulso y la presión arterial. Las manipulaciones de DLM en el cuello de estas personas pueden producir una caída del pulso (bradi- cardia) y de la presión sanguínea con peligrosas consecuencias.
- ffipotensión: Las personas que sufren de presión arterial baja y que con frecuencia muestran signos patentes de hipotensión ortostática (sensación de mareo y pérdida momentánea de visión al incoporarse) deben estar un tiempo echados en la camilla una vez tenninada la sesión de DLM e incorporarse luego lentamen~ te para poder neutralizar el marcado efecto vagotónico que ejerce el DLM.
Habrá que considerar en estos casos cómo responde el paciente y si es necesario limitar el tiempo o la superficie de tratamiento. Al cabo de pocas sesiones, los pacientes hipotensos suelen tolerar muy bien el DLM si procedemos con cautela.
Tumores malignos: Hasta no hace mucho tiempo se consideraba que los pacientes con procesos neoplásicos (cáncer) en fase activa no debían recibir DLM, ya que se sospechaba que quizás al estimular el drenaje de la linfa se podría favorecer la difusión de células malignas (metástasis) por la vía linfática, ya que ésta es una de las vías más frecuentes de propagación de las células malignas. No obstante, en estudios realizados en animales de experimentación descritos en la obra Metastatic Tumor Growth por parte de A.C. Wallace, L. joseph son y N.K. Hollenberg, se ha podido observar que los procesos de metastatización (diseminación) están determinados por las características biológicas de las células cancerosas y por el estado de las defensas del organismo y no por factores puramente mecánicos como puede ser la acción del masaje o del DLM. En estudios realizados en Francia en personas (señoras operadas de cáncer de mama) se han obtenido resultados similares. Evidentemente, el DLM no es un pro- cedimiento adecuado para tratar este tipo de enfermedades. Sí, en cambio, lo es para tratar edemas secundarios que puedan surgir tras un tratamiento quirúrgico y radioterápico (irradiación o extirpación ganglionar) de una tumoración maligna. Por todo lo dicho, no nos debe preoc¿par pues si el proceso neoplásico sigue activo o no en el caso de que sea necesario utilizar el DLM.
Afecciones de la piel: Las manipulaciones de masaje y del DLM pueden perjudicar el estado de ciertos trastornos cutáneos, como, por ejemplo, los ne~ vus o los eccemas agudos, ya que no toleran bien estímulos mecánicos directos.
Asma bronquial y bronquitis asmáticas agudas: Se evitará la práctica del DLM en pacientes que sufran ataques de asma repetidos. Habrá que dejar que pasen unos dos meses desde el último ataque para poder utilizar el DLM, si el paciente lo necesita por otros motivos. El DLM, por su efecto vagotánico, puede ser un factor desencadenante de crisis asmática en pacientes predispuestos y que ya lleven un largo historial de asma bronquial. En caso de emplear el DLM, la duración de los tratamientos será inicialmente de tan sólo 10- 1 5 minutos. Por otra parte, tendremos la precaución de no manipular encima del pecho (ester- nón y zonas vecinas).
Hipertiroidismo: Se trata de un trastorno de la glándula tiroides (situada
en la parte anterior e inferior del cuello) por el que ésta segrega una mayor can- tidad de las hormonas que produce, lo que origina una aceleración del pulso, le- ve temblor de los dedos, debilidad muscular, etc. Cualquier presión de masaje o DLM que se haga sobre esta zona puede empeorar el estado de estos pacientes, pues aumentamos el paso de estas hormonas a la sangre. En estos pacientes, evitaremos las manipulaciones «Profundo» y «Mediano». Para llevar la linfa de la cara y cabeza a «Terminus» utilizaremos la vía posterior del cuello.
- Trastornos del bajo vientre: Evitaremos las manipulaciones abdominales profundas del DLM en pacientes embarazadas, con reglas abundantes y dolorosas, en inflamaciones de ovarios y anexos, colitis y otros trastornos dolorosos e inflamatorios del bajo vientre.
Edemas en los que no debemos aplicar DLM
Hay edemas en los que no debemos utilizar el DLM, ya que se resuelven mejor con otro tipo de tratamientos o porque incluso el DLM constituye una clara contraindicación. Por ello resulta imprescindible un diagnóstico médico previo para saber cuál es el origen de los edemas de nuestros pacientes. Así pues, no deberemos tratar los edemas producidos por: - una infecci n aguda (por peligro de propagar la infección) - una insuficiencia cardiaca (por peligro de sobrecargar más el corazón y producir un edema pulmonar)
- unaflebitis, trombosis o tro boflebitis (por peligro de empeorar la inflamación · producir una embolia)
- una pérdida importante de proteínas, como son los edemas por causa rcnal (glomerulonefritis, síndrome neurótico), hepática (merma en la síntesis de proteínas por parte del hígado) o por insuficiencia alimentarla grave (déficits nutricionales en zonas de hambre endémica
