Osteoporose, Notas de estudo de Bioquímica

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OSTEOPOROSE

Sumário:

• 1 - Osteoporose............................................................................................
  • 2 - Desenvolvimento da doença..................................................................
  • 3 - Fatores de risco para osteoporose..........................................................
  • 4 - Manifestações clínicas...........................................................................
  • 5 - Diagnostico............................................................................................
  • 6 - Marcadores do remodelamento ósseo....................................................
• 7 – Tratamento.............................................................................................
• 7.1 - Drogas utilizadas.................................................................................
• 7.1.1 - Agentes anti-reabsortivos.................................................................
• 7.1.2 – Estrógeno.........................................................................................
  • 7.1.3 - Calcitonina e Bisfosfonatos.............................................................
    • 7.1.4 – Cálcio..............................................................................................
  • 7.1.5 - Vitamina D3.....................................................................................
  • 7.2 - Estimulantes da formação óssea.........................................................
    • 7.2.1 - Fluoreto de sódio.............................................................................
  • 7.2.2 - Paratohormônio (PTH) intermitente em doses baixas.....................
• 7.2.3 - Exercícios e prevenção de quedas....................................................
  • 7.3 - Terapêutica combinada.......................................................................
  • 8 - Conduta na Mulher na Perimenopausa..................................................
• 9 – Bibliografia............................................................................................

No início de cada ciclo de remodelamento os osteoclastos escavam o osso, formando lacunas na sua superfície e cavidades no seu interior. Após cerca de duas semanas os osteoclastos são deslocados pelos osteoblastos que em um período aproximado de três meses preenchem a área absorvida com osso novo.

Até aproximadamente 30 anos de idade a quantidade de osso reabsorvido e reposto é igual. A partir daí, inicia-se um lento balanço negativo que vai provocar, ao final de cada ativação das unidades de remodelamento, discreta perda de massa óssea. Inicia-se, portanto, um lento processo de perda de massa óssea relacionada com a idade - osteoporose senil - no qual, ao longo de suas vidas, as mulheres perderão cerca de 35% de osso cortical (fêmur, por exemplo) e 50% de osso trabecular (vértebras), enquanto os homens perderão 2/3 desta quantidade.

Além desta fase lenta de perda de massa óssea, as mulheres têm um período transitório de perda rápida de osso no qual a queda de estrógenos circulantes, que ocorre desde a pré-menopausa, desempenha papel importante. O período transitório de perda rápida pode se manter por 4 a 8 anos, nos quais a perda óssea chega até a 2% ao ano. O osso trabecular é metabolicamente mais ativo e mais responsivo às alterações do funcionamento do organismo o que pode explicar porque, neste tipo de osso, a perda óssea inicia-se, em ambos os sexos, na terceira década e a massa total de osso declina 6 a 8% a cada 10 anos. Também a resposta à queda estrogênica é mais intensa, havendo grande aceleração do remodelamento ósseo e perda de 5 a 10% de massa óssea ao ano em 40% das mulheres - osteoporose da pós-menopausa.

Observam-se, portanto, dois padrões distintos de alterações no funcionamento das unidades de remodelamento que levarão à osteoporose. Um é lento e dependente da idade

• osteoporose senil - e relacionado com defeito na formação óssea; os osteoclastos produzem lacunas de profundidade normal ou até menores, mas os osteoblastos são incapazes de preenchê-las completamente.

Já as modificações que ocorrem com a queda de estrógenos levam a um remodelamento onde há maior número de osteoclastos e cada um produz uma cavidade mais profunda; também há aumento da atividade dos osteoblastos que tentam corrigir o defeito, mas não conseguem, caracterizando o remodelamento acelerado onde a atividade

de reabsorção é maior e, no final de cada ciclo, haverá um declínio significativo de massa óssea - osteoporose da pós-menopausa.

3 - Fatores de risco para osteoporose:

A massa óssea do adulto - pico de massa óssea - reflete o acúmulo de tecido ósseo ocorrido durante o crescimento. Parece chegar ao limite máximo ao redor dos 17 anos de idade, podendo estender-se até ao redor dos 30 anos. Predispõem à osteoporose fatores que induzem a um baixo pico de massa óssea e aqueles que são responsáveis por perda excessiva ou baixa produção.

• Genéticos
• Raça branca ou asiática
• História familiar
• Baixa estatura
• Massa muscular pouco desenvolvida
• Estilo de vida
• Baixa ingestão de cálcio
• Sedentarismo
• Exercício excessivo levando a amenorréia (ausência de menstruação)
• Pouca exposição solar
• Nuliparidade
• Tabagismo (*)
• Alcoolismo (*)
• Dieta vegetariana (*)
• Alta ingestão de proteínas permanentemente (*)
• Alta ingestão de cafeína permanentemente () () Associado com os outros fatores

terão sua altura diminuída em alguns centímetros às custas das compressões dos corpos vertebrais e do achatamento das vértebras dorsais.

O dorso curvo (cifose dorsal) é característico e escoliose (curvatura lateral) lombar e dorsal aparecem com grande freqüência. Com a progressão da cifose dorsal há projeção para baixo das costelas e conseqüente aproximação à bacia, provocando dor local que pode ser bastante incômoda. Nos casos mais avançados, a inclinação anterior da bacia leva o alongamento exagerado da musculatura posterior de membros inferiores e contratura em flexão dos quadris e consequentes distúrbios para caminhar, dor articular e em partes moles. Compressão de raiz nervosa é muito rara.

5 - Diagnóstico:

O critério atual para diagnóstico de osteoporose é perda de 25% de massa óssea quando comparada com adulto jovem. Assim, diagnóstico precoce de osteoporose é feito através da densitometria óssea enquanto o estudo radiológico somente mostra alterações inequívocas quando há perda de 30% da massa óssea.

Segundo a Organização Mundial de Saúde, os critérios para diagnóstico de osteoporose são:

• Normal: Valor para densidade óssea até 1 desvio-padrão* abaixo da média do adulto jovem de mesmo sexo e raça.
• Osteopenia: Valor para densidade óssea entre 1 a 2,5 desvios-padrões abaixo da média do adulto jovem de mesmo sexo e raça.
• Osteoporose: Valor para densidade óssea mais do que 2,5 desvios-padrões abaixo da média do adulto jovem de mesmo sexo e raça.

• Osteoporose severa: Valor para densidade óssea mais do que 2,5 desvios-padrões abaixo da média do adulto jovem de mesmo sexo e raça na presença de uma ou mais fraturas decorrentes de fragilidade óssea. (*) 1 desvio-padrão é igual a 10%.

Estas situações são particularmente importantes em mulheres no período perimenopáusico, pois permite apontar as perdedoras rápidas de cálcio ou que não atingiram pico suficiente de massa óssea e serão candidatas a fraturas vertebrais cerca de dez anos após a menopausa se não forem adequadamente tratadas. Deste modo, por meio da densitometria óssea, pode-se detectar estados de osteopenia e conceituar-se osteoporose através da massa óssea e risco estatístico de fratura.

6 - Marcadores do remodelamento ósseo:

Deve-se ressaltar que a densitometria óssea fornece o grau de mineralização óssea, sendo uma informação semelhante a uma fotografia, parada. Entretanto, precisamos de exames que nos mostrem como as células que retiram (osteoclastos) e produzem (osteoblastos) osso estão se comportando. Sabendo-se se há alteração no remodelamento ósseo (acelerado, normal ou lento) poderemos intervir com medicamentos. As proteínas medidas são os marcadores do remodelamento ósseo e refletem o estado atual da atividade óssea. São classificados em marcadores de formação e marcadores de reabsorção óssea, dependendo do fenômeno biológico que expressam.

Os principais marcadores de formação óssea são a fosfatase alcalina óssea e a osteocalcina. São produzidos pelos osteoblastos e estão aumentados nos estados de remodelamento ósseo acelerado.

Os marcadores de reabsorção óssea mais utilizado atualmente são a d-piridinolina e os N - telopeptídeos. A utilização racional da densitometria óssea em conjunto com os marcadores bioquímicos permite:

• Detectar perdedoras rápidas de cálcio com densidade óssea normal (mulheres em climatério pré-menopausa ou pós-menopausa recente) e instituir tratamento preventivo.

tem mostrado aumento da densidade óssea e diminuição do número de fraturas, mas o ganho de massa óssea pode não superar o limiar de fratura, principalmente se forem iniciados tardiamente.

7.1.2 – Estrógeno:

A Reunião de Consenso do III Simpósio Internacional sobre Osteoporose, em 1990, estabeleceu que os estrógenos são o tratamento de escolha na osteoporose da pós - menopausa. A fase acelerada de perda óssea que ocorre em 40% das mulheres logo após a menopausa é responsável por 30% a 50% de todo osso perdido ao longo de suas vidas. Portanto, o tratamento deve ser iniciado precocemente a fim de prevenir a queda inicial de massa óssea.

Com esta conduta, consegue-se diminuir em 50% a incidência de fraturas. A reposição hormonal deve ser mantida pelo menos 5 a 8 anos, correspondendo ao período do climatério em que o remodelamento ósseo é mais acelerado. Após a suspensão do tratamento, mesmo que seja com menor intensidade, retornam os ciclos de remodelamento com balanço negativo, sendo prudente, se não houver contra-indicação, a permanência da hormônioterapia de reposição por 20 anos ou mais.

Quando a osteoporose está estabelecida, os resultados são menos eficazes, mas ainda positivos. Não há idade limite para se iniciar reposição hormonal. A rigor, se houver densidade óssea abaixo de um desvio padrão para a idade, o tratamento deve ser indicado pelo menos para mulheres até 75 anos de idade (ver adiante: terapêutica combinada). Entretanto, nestes casos, outras drogas anti-reabsortivas podem ser indicadas.

Controvérsias a respeito de contra-indicações e para-efeitos de estrógenos permanecem. É Recomendado a toda paciente que pretende usar hormônios, aconselhamento e acompanhamento com ginecologista.

7.1.3 - Calcitonina e Bisfosfonatos:

Inibem a atividade dos osteoclastos. Têm as mesmas indicações e resultados que os estrógenos e ação analgésica que torna atraente seu uso em fraturas por osteoporose. É uma alternativa para as mulheres que não podem ou não querem usar estrógenos.

As Calcitonina de salmão são as mais resistentes a degradação no homem e, por isto, são as mais potentes. Porém, o uso de calcitonina tem se restringido aos pacientes que não toleram bisfosfonatos e também aos episódios de fratura. Sempre que for prescrito calcitonina deve-se acrescentar pelo menos uma tomada de cálcio suplementar 1 a 2 horas após. Densitometrias de controle não antes de 1 ano e os novos marcadores bioquímicos são indispensáveis nestes casos.

Há formas distintas de bisfosfonatos com potência e tempo de ações diferentes que são utilizados para outras doenças ósseas. Etidronato é o mais antigo bisfosfonato usado em osteoporose e, mais recentemente, foram lançados o alendronato e o residronato. São altamente eficazes. Os bisfosfonatos devem ser administrados longe de refeições e é necessária suplementação de cálcio.

7.1.4 – Cálcio:

A quantidade de cálcio alimentar necessária para manter a massa óssea é desconhecida. Propõe-se que adolescentes recebam 1200 a 1500mg/dia, homens 800 mg, mulheres na pré-menopausa 1000 mg, mulheres na pós-menopausa 1500 mg, mulheres grávidas e em período de lactação devem receber 1200 a 1400 mg/dia e idosos 1200 a 1600 mg/dia.

O pico de massa óssea atingido na idade adulta tem um componente genético importante, mas, certamente, deficiência de ingestão e aumento de oferta interferem em alguma proporção. Trabalhos que estudaram a influência do cálcio no ganho de massa óssea em osteoporose da posmenopausa e senil estabeleceram em 1200 a 1500 mg a quantidade a ser administrada por dia.

esportes mantém são importantes para a prevenção de quedas. Os idosos devem ser aconselhados a evitar calçado com solado de couro, escada sem corrimão, levantar-se rapidamente, tapetes soltos, assoalho encerado e tantos outros fatores de risco para quedas.

7.3 - Terapêutica combinada:

A racionalização desta proposta é ativar, deprimir, liberar, repetir. Parece ser o esquema que mais se adequa ao tratamento da osteoporose senil. Inicialmente, é dado um medicamento que estimule a formação e, após, outro que diminua a reabsorção óssea. Um período livre, teoricamente, permite às áreas de remodelamento aumentar a fabricação de osso. Vários esquemas têm sido testados.

Parece sensata a associação fluoreto de sódio/cálcio como estimulantes dos osteoblastos e calcitonina ou bisfosfonatos como depressores da atividade dos osteoclastos. A dose de fluoreto de sódio recomendada é 30 a 40 mg ao dia durante 2 a 3 meses e a oferta de cálcio diária ao redor de 1500 mg, sempre com uma tomada à noite. O cálcio deve ser mantido mesmo após a suspensão do flúor. Devido à intolerância que os pacientes idosos podem apresentar a associação medicamento/leite ou yogurt é boa alternativa. Vitamina D3 800U ou 0,50ug de calcitriol ou alfacalcidol são indispensáveis em idosos.

8 - Conduta na Mulher na Perimenopausa:

Não se dispõe de terapêutica que reestruture a microarquitetura do osso. Portanto, prevenção é a conduta prioritária no manejo de osteoporose da posmenopausa e senil.

Se a paciente iniciar reposição hormonal para tratamento de fogachos, atrofia vaginal, prevenção ou controle de dislipidemia ou, simplesmente, por decisão pessoal, já estará prevenindo ou tratando osteoporose. Nestes casos, densitometria óssea não é indispensável desde que haja intenção de manter o tratamento por tempo prolongado. Porém, se a hormonioterapia for suspensa por algum motivo, a paciente deve ser alertada e sugerida densitometria óssea e dosagem dos marcadores ósseos.

Não havendo outras indicações para estrogenioterapia, as medidas da densidade óssea e dos marcadores ósseos devem ser exames de rotina, pois permitem detectar-se precocemente estados de osteopenia e remodelamento ósseo acelerado (excesso de saída de massa óssea) que, se bem conduzidos, terão grande chance de não evoluírem com futuras fraturas.

Sempre que houver marcador de reabsorção aumentado (N-teplopeptídeos ou D- piridinolina) está indicado tratamento, mesmo com densitometria normal.

Se a densidade óssea estiver diminuída mais do que um desvio padrão da média normal, deve ser iniciado tratamento de reposição hormonal ou outra alternativa se a paciente não quiser ou houver contra-indicação.

Se a densidade óssea estiver ao redor de um desvio padrão abaixo do normal e os marcadores estiver normal o tratamento não é mandatório e a densitometria deve ser repetida entre 1 a 2 anos. A presença de fatores de risco antecipa a data do re-exame, mas não parece lógico antes de 1 ano.

A terceira possibilidade é densidade óssea e marcadores ósseos normais. Neste caso, não há necessidade de hormônios e a densitometria não precisa ser repetida antes de 2 anos. Não há protocolos rigorosos nesse sentido, mas é prudente não manter-se mais do que 3 anos sem controle.

9 – Referências Bibliográficas:

• JR, Moreira, Revista Brasileira de Medicina - Edição Especial: Osteoporose. Vol. 56, agosto de 1999.
• KNOPLICH, José. Prevenindo a Osteoporose: Orientações para evitar fraturas. São Paulo: IBRASA, 1993.
• KOROLKOVAS, Andrejus. Dicionário Terapêutico Guanabara. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A., 1999.
• Henry, J.B. – Diagnósticos Clínicos e Conduta Terapêutica por Exames Laboratoriais – Ed. Manole – 1983.