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Propedeutica em enfermagem 2
Tipologia: Notas de estudo
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Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este Programa de Educação Continuada, é proibida qualquer forma de comercialização do mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores descritos na Bibliografia Consultada.
Após a história de saúde, proceda à parte prática da avaliação. Durante o exame físico, você usará os sentidos e uma abordagem sistemática para coletar informações a cerca da saúde do cliente. O exame físico completo inclui uma pesquisa geral, a determinação dos sinais vitais, de altura, peso e o exame de todos os órgãos e sistemas corporais. Algumas vezes, justifica-se um exame físico adaptado, com base na história e queixas do cliente. O enfermeiro deverá realizar as seguintes técnicas: inspeção, ausculta, palpação e percussão, de forma criteriosa, efetuando o levantamento de dados sobre o estado de saúde do paciente e anotação das anormalidades encontradas para validar as informações obtidas no histórico. A inspeção consiste na observação detalhada com vista desarmada, da superfície externa do corpo bem como das cavidades que são acessíveis por sua comunicação com o exterior, como, por exemplo, a boca, as narinas e o conduto auditivo. A palpação é a utilização do sentido do tato das mãos do examinador, com o objetivo de determinar as características da região explorada. A percussão consiste em golpear a superfície explorada do corpo para produzir sons que permitam avaliar as estruturas pelo tipo de som produzido. A ausculta é o procedimento pelo qual se detectam os sons produzidos dentro do organismo, com ou sem instrumentos próprios. O exame físico consiste no estudo bio, psico, sócio e espiritual do indivíduo, por intermédio da observação, de interrogatório, de inspeção manual, de testes psicológicos, testes de laboratório e do uso de instrumentos.
Abrangência do exame Em geral, um novo cliente deve ser submetido a um exame físico completo, independentemente da razão pela qual ele procura assistência ou do tipo de instituição onde você trabalha. Um exame mais limitado ou concentrado no problema
A seqüência do exame deve ser planejada de modo a maximizar o conforto do cliente, evitar trocas freqüentes de posição e aumentar sua eficiência. Como regra geral, vá da cabeça para o pé, ou seja, cefalocaudal.
Você desenvolverá sua própria seqüência para os exames físicos à medida que ganhar mais experiência. Use a seqüência sugerida a seguir como guia.
Cliente Deitado Avaliação geral Sinais vitais Pele da parte superior do dorso Cabeça e pescoço, incluindo tiróide e linfonodos Estado mental, nervos cranianos, força e tônus dos membros superiores. Tórax e pulmões Mamas Avaliação músculo esquelética dos membros superiores
Decúbito lateral esquerda, com a cabeça do leito elevada 30º Exame cardiovascular
Decúbito lateral esquerdo Exame de próstata e reto em homens
Sentado inclinado para frente Exame cardiovascular (para sopro de insuficiência aórtica)
Decúbito dorsal Tórax e pulmões Mamas e axilas Abdome Vasculatura periférica e pele dos membros inferiores e da porção inferior do dorso Força e tônus dos membros inferiores, reflexos.
Posição de pé Marcha Exame músculo esquelético
Posição litotomia Exame pélvico e retal em mulheres
Posições para o exame físico
Fonte: www.inca.gov.br
Os instrumentos Em geral, para o exame físico, o enfermeiro precisará de termômetro, estetoscópio, esfigmomanômetro, lanterna de bolso, otoscópio, abaixador de língua, balança. Após organizar o equipamento necessário, comece a primeira parte do exame físico: formando suas impressões iniciais do cliente, preparando-o para o exame e obtendo os dados basais – altura, peso e sinais vitais. Essas informações direcionarão o restante do exame.
Dados basais A determinação exata da estatura, do peso e dos sinais vitais do cliente fornece informações importantes sobre as funções corporais. Na primeira vez que for examinar um cliente, registre seus sinais vitais basais, bem como as estatísticas. Posteriormente, faça as avaliações a intervalos regulares, dependendo do estado do cliente e da política da instituição.
Altura e peso Em todos os clientes de qualquer instituição, registre a altura e peso como parte do seu perfil de avaliação. Embora a observação geral proporcione uma impressão global de tamanho e do tipo corporal, a determinação da altura e do peso oferece informações mais específicas sobre a saúde geral, e o estado nutricional do
cliente. Essas medidas devem ser realizadas periodicamente, durante toda a vida do cliente, a fim de avaliar o crescimento e o desenvolvimento normal e identificar padrões anormais de ganho ou perda de peso. A determinação precisa da altura e peso também serve para outros fins importantes. Em crianças, orienta o calculo de dosagem de diferentes fármacos; em adultos, ajuda a orientar a quimioterapia para o câncer e a administração de anestesia, além de ajudar a avaliar a resposta a infusões intravenosas, fármacos ou terapia nutricional.
Sinais vitais Os sinais vitais são indicadores das funções vitais e podem orientar o diagnóstico inicial e o acompanhamento da evolução do quadro clínico do cliente. São eles: Pressão arterial; Pulso; Respiração; Temperatura. Sua verificação é essencial na avaliação do cliente, devendo ser realizada simultaneamente à história e ao exame físico. São mais significativos quando obtidos em série, possibilitando o acompanhamento de suas variações, e seus valores devem ser analisados conforme a situação clínica. Na obtenção dos sinais vitais devemos considerar as seguintes condições:
Pressão arterial: A pressão arterial (PA)é a pressão exercida pelo sangue no interior das artérias. Depende da força desenvolvida pela sístole ventricular, do volume sangüíneo e da resistência oferecida pelas paredes das artérias. O sangue
O local mais comum de verificação da pressão arterial é no braço, usando como ponto de ausculta a artéria braquial. Os equipamentos usados são o esfigmomanômetro e o estetoscópio.
Pulso: Pulso é a onda provocada pela pressão do sangue contra a parede arterial cada vez que o ventrículo esquerdo se contrai. Em locais em que as artérias de grosso calibre se encontram próximas à superfície cutânea, pode se sentida à palpação. Cada onda de pulso sentida é um reflexo do débito cardíaco, pois a freqüência de pulso equivale à freqüência cardíaca. Débito cardíaco é o volume de sangue bombeado por cada um dos lados do coração em um minuto. A determinação do pulso é parte integrante de uma avaliação cardiovascular. Além da freqüência cardíaca (número de batimentos cardíacos por minuto), os pulsos também devem se avaliados em relação ao ritmo (regularidade dos intervalos regula ou irregular)e ao volume (intensidade com que o sangue bate nas paredes arteriais fortes e cheias ou fracas e finas). O pulso fraco e fino, também chamado filiforme, geralmente está associado à diminuição do volume sangüíneo (hipovolemia). Sob circunstâncias normais, existe um relacionamento compensatório entre a freqüência cardíaca e o volume sistólico. Esta compensação é vista claramente no choque hipovolêmico, no qual um volume sistólico diminuído é equilibrado por uma freqüência cardíaca aumentada e o débito cardíaco tende a permanecer constante.
Valores médios de freqüência cardíaca considerados ideais de acordo com a idade Adultos 60 a 100 bpm Crianças 80 a 120 bpm Bebês 100 a 160 bpm
exemplo, febre, medo, sepse e exercícios físicos. A taquicardia sem uma causa óbvia pode indicar um evento cardíaco primário. Embora a ansiedade e a dor possam causar taquicardia.
Esta ilustração mostra os locais dos principais pulsos arteriais periféricos:
Fonte: www. coleccion.educ.ar
vítima de trauma apresentando várias fraturas de costela, com 40 rpm, mobilizando 100 ml de cada movimento respiratório, mobilizaria 04 litros de ar por minuto. Podem ser encontradas as seguintes alterações nos padrões respiratórios:
Temperatura: Existem vários fatores que influenciam no controle da temperatura corporal, sendo influenciada por meios físicos e químicos e o controle feito através de estimulação do sistema nervoso. A temperatura reflete o balanceamento entre o calor produzido e o calor perdido pelo corpo. A temperatura do corpo é registrada em graus célsius (centígrados). O termômetro clínico de vidro, mais usado tem duas partes: o bulbo e o pedúnculo. O bulbo contém mercúrio; um metal líquido, no qual se expande sob a ação do calor e sobre o interior do pedúnculo, indicando a temperatura em graus e décimos de graus. Normalmente os termômetros clínicos são calibrados em graus e décimos de graus, na faixa de temperatura de 35 ºC a 42ºC. Não é necessária uma faixa de temperatura mais ampla, pois raramente o ser humano sobrevive com temperatura corporal fora desta faixa. O índice normal de temperatura é de 37 ºC, admitindo-se variações de até 0,6 ºC para mais ou para menos. As crianças têm temperaturas mais altas que os adultos, porque seu metabolismo é mais rápido. Tem-se observado que a temperatura do corpo é mais baixa nas primeiras horas da manhã, e mais alta no final da tarde ou no início da noite. A temperatura corporal pode se elevar em situações de infecção, trauma, medo, ansiedade, etc. Exposição ao frio e choque são causas freqüentes de temperatura abaixo do normal.
A temperatura corporal pode ser medida nos seguintes locais:
Técnicas para o exame físico Durante o exame físico, desenvolva um padrão para o exame, começando no mesmo sistema corporal e procedendo a mesma seqüência. Independentemente de onde iniciar seu exame físico, você usará quatro técnicas: inspeção, palpação, percussão e ausculta. As técnicas são usadas em seqüência, exceto quando se realiza um exame abdominal. Como a palpação e a percussão podem alterar os ruídos intestinais, a seqüência para o exame do abdome é: inspeção, ausculta, percussão e palpação.
Inspeção A observação ou inspeção crítica é a técnica de exame empregada com mais freqüência. É a exploração feita usando-se do sentido da visão. Investiga-se a superfície corporal e as partes mais acessíveis das cavidades em contato com o exterior.
Percussão A percussão segue o seguinte princípio: ao se golpear um ponto qualquer do corpo, originam-se vibrações que têm características próprias como intensidade, timbre e tonalidade, na dependência da estrutura anatômica percutida. A se percutir não se observa somente o som, mas a resistência da região golpeada. Tipos de percussão:
Submacicez Leve a moderada
Alto Moderada Semelhante a golpe
Fígado, bexiga cheia, útero gravidico. Hiperressonân cia
Muito alta Muito baixo
Longa Estrondo Pulmão hiperinflado (Enfisema) Macicez Leve Alto Curta Vazia Músculo
Ausculta A ausculta, geralmente a última etapa, envolve a audição de diferentes sons, advindos da respiração, do coração, do intestino, com um estetoscópio. A maioria dos sons auscultados resulta de movimentação de ar ou líquido, como o fluxo aéreo através das vias respiratórias, o fluxo turbulento de sangue ao longo dos vasos sanguíneos e o movimento de gás (agitado por peristalse) ao longo dos intestinos.
AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL
O estado nutricional saudável e equilibrado deve ser o objetivo de todas as pessoas. Este objetivo é alcançado quando o suprimento ou a ingestão de nutrientes atende as demandas ou necessidades. Ocorre um desequilíbrio quando há excesso nutricional ou subnutrição. O estado nutricional o cliente é avaliado por meio da análise de informações de diversas fontes, incluindo triagem nutricional e história clínica, achados de exame físico e resultados laboratoriais, com o objetivo de detectar os possíveis desequilíbrios. Uma das grandes preocupações é estabelecer, precocemente, e com maior precisão o diagnóstico das alterações do estado nutricional. Sabe-se, entretanto, que a maior parte dos casos de alteração do estado nutricional apresenta-se sob a forma subclínica, exigindo a utilização de todos os recursos disponíveis para o exame do paciente. Em circunstâncias adversas, o estado nutricional pode ser afetado por alterações na ingestão, na absorção, transporte, utilização, excreção e
reserva dos nutrientes, resultando em desequilíbrio nutricional. Este, dependendo de sua intensidade e/ou duração pode comprometer o estado nutricional do organismo. Freqüentemente, verificam-se distúrbios em mais de um destes fatores e assim alterações que, de acordo com a sua intensidade e duração, provocarão maiores ou menores sintomas e sinais clínicos. É também muito importante o conhecimento dos mecanismos fisiopatológicos envolvidos na etiologia das alterações nutricionais que se processam em seqüência, com etapas comuns às doenças nutricionais. Qualquer que seja o fator causal de início, a alteração do estado de normalidade envolve modificações de reservas orgânicas. Se a causa persistir, a próxima etapa será o aparecimento de alterações bioquímicas e/ou metabólicas. Durante sua evolução, ocorrerão distúrbios funcionais que poderão se constituir em sintomas e, eventualmente, sinais, que são detectados no exame clínico. Esta etapa pode ser diferenciada como o início da fase clínica, sendo que as anteriores constituem a fase subclínica. Após essa fase, ocorrerão alterações anatômicas, clinicamente reconhecidas, algumas poderão ser reversíveis e outras evoluirão para a morte de órgãos com perda da função ou até de todo o organismo. A avaliação nutricional é o primeiro passo no tratamento da desnutrição. Os dados mais importantes na avaliação são aqueles que refletem mais, adequadamente, o estado dos vários componentes da massa celular corpórea (Tabela I e II), fornecendo o nível das reservas nutricionais e da massa metabolicamente ativa.
