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Propedeutica em enfermagem 4
Tipologia: Notas de estudo
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Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este Programa de Educação Continuada, é proibida qualquer forma de comercialização do mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores descritos na Referência Consultada.
O sistema respiratório humano é constituído por um par de pulmões e por vários órgãos que conduzem o ar para dentro e para fora das cavidades pulmonares. Esses órgãos são as fossas nasais, a boca, a faringe, a laringe, a traquéia, os brônquios, os bronquíolos e os alvéolos, os três últimos localizados nos pulmões.
Fonte: www.csj.g12.br
Vias aéreas e pulmões Fossas nasais: são duas cavidades paralelas que começam nas narinas e terminam na faringe. Elas são separadas uma da outra por uma parede cartilaginosa denominada septo nasal. Em seu interior há dobras chamadas cornetos nasais, que forçam o ar a turbilhonar. Possuem um revestimento dotado de células produtoras de muco e células ciliadas, também presentes nas porções
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cartilaginosos. Bifurca-se na sua região inferior, originando os brônquios, que penetram nos pulmões. Seu epitélio de revestimento muco-ciliar adere partículas de poeira e bactérias presentes em suspensão no ar inalado, que são posteriormente varridas para fora (graças ao movimento dos cílios) e engolidas ou expelidas.
Fonte: http://www.afh.bio.br/resp/resp1.asp
Pulmões: Os pulmões humanos são órgãos esponjosos, com aproximadamente 25 cm de comprimento, sendo envolvidos por uma membrana serosa denominada pleura. Nos pulmões os brônquios ramificam-se profusamente, dando origem a tubos cada vez mais finos, os bronquíolos. O conjunto altamente ramificado de bronquíolos é a árvore brônquica ou árvore respiratória.
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Fonte: http://www.afh.bio.br/resp/resp1.asp
Cada bronquíolo termina em pequenas bolsas formadas por células epiteliais achatadas (tecido epitelial pavimentoso) recobertas por capilares sangüíneos, denominadas alvéolos pulmonares.
Tórax A caixa torácica, formada por osso e carlilagem, protege os pulmões. É formado pela região torácica de coluna vertebral, osso esterno e costelas, que são em número de 12 de cada lado, sendo as 7 primeiras verdadeiras (se inserem diretamente no esterno), 3 falsas (se reúnem e depois se unem ao esterno), e 2 flutuantes (com extremidades anteriores livres, não se fixando ao esterno). O esterno é uma longa e estreita placa óssea mediana na parede anterior do tórax. Dá inserção anterior às costelas através das cartilagens costais, permitindo uma flexibilidade que resulta em alterações dimensionais do tórax, necessárias à respiração. Possui três partes: manúbrio, corpo e processo xifóide. O manúbrio constitui a parte superior do esterno e se une ao corpo do osso no chamado ângulo esternal, que é uma crista transversa saliente. Sendo facilmente palpável e ponto de referência importante, pois marca o ponto de junção do esterno
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As fibras musculares do diafragma são divididas em porção costal e porção vertebral, as fibras posteriores, vertebrais, originam-se nas três primeiras vértebras lombares e nos ligamentos arqueado medial e lateral. As fibras costais originam-se anteriormente no processo xifóide do esterno e nas margens superiores das seis últimas costelas.
B. Músculos Intercostais - localizam-se entre as costelas, o músculo intercostal interno vai desde o esterno até o ângulo da costela e subdivide-se em porção intercondral (paraesternal) e interóssea. O músculo intercostal externo vai desde a articulação costovertebral até a origem da cartilagem costal. São inervados pelos nervos intercostais que são derivados do 1o^ ao 12o^ segmento torácico. Há muitas controvérsias sobre as ações da musculatura intercostal, na respiração, mas basicamente o músculo intercostal externo e a porção intercondral do intercostal interno são inspiratórios e a porção interóssea do intercostal interno é expiratória.
C. Escalenos - os músculos escalenos se originam das cinco últimas vértebras cervicais e inserem na borda superior da primeira costela, porção medial e anterior. Quando se contraem elevam as costelas e o esterno, no movimento denominado braço de bomba. Os escalenos atuam para expandir a caixa torácica superior, e os paraesternais agem no esterno e diafragma, atuando no tórax inferior e abdômen.
D. Músculos acessórios da inspiração - peitoral maior, peitoral menor, trapézio, serrátil anterior e o esternocleidomastoídeo.
2) Músculos expiratórios A. Músculos abdominais são compostos pelo reto abdominal, oblíquo interno, oblíquo externo e transverso. O reto abdominal origina-se na quinta, sexta e sétima cartilagens costais e esterno e se insere no púbis.
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O oblíquo externo origina-se nas últimas costelas e insere-se na crista ilíaca, tubérculo púbico e linha alba. O oblíquo interno origina-se na parte lateral do ligamento inguinal e fáscia tóracolombar e se insere no púbis, linha alba e cartilagem das três últimas costelas. O transverso abdominal origina-se na face interna das seis últimas costelas, onde se interdigitaliza com as fibras costais do diafragma, fáscia lombar, crista ilíaca e ligamento inguinal, inserindo-se na aponeurose ventral. As funções desses quatro músculos são:
A função da musculatura abdominal é expiratória, porém apresentam papel importante na ação do diafragma na inspiração. Os abdominais facilitam a ação do diafragma, através da contração abdominal persistente, que faz com que o diafragma se encontre mais alongado no início da inspiração, além de manter fixadas as vísceras abdominais para que o diafragma possa apoiar seu centro tendíneo nas vísceras e atuar na elevação das costelas.
Fisiologia Circulação Pulmonar O sangue com pouco oxigênio entra nos pulmões pela artéria pulmonar, que emerge do ventrículo direito, entra pelas artérias pulmonares principais nos pulmões acompanhando os brônquios, e segue por vasos progressivamente menores até atingir os capilares que banham os alvéolos, onde ocorre a difusão do oxigênio e do dióxido de carbono. Dos capilares, o sangue retorna por vasos progressivamente maiores, até atingir o átrio esquerdo pelas veias pulmonares.
Nos alvéolos pulmonares o gás oxigênio do ar difunde-se para os capilares sangüíneos e penetra nas hemácias, onde se combina com a hemoglobina, enquanto o gás carbônico (CO2) é liberado para o ar (processo chamado hematose).
Fonte: http://www.afh.bio.br/resp/resp2.asp
Nos tecidos ocorre um processo inverso: o gás oxigênio dissocia-se da hemoglobina e difunde-se pelo líquido tissular, atingindo as células. A maior parte do gás carbônico (cerca de 70%) liberado pelas células no líquido tissular penetra nas hemácias e reage com a água, formando o ácido carbônico, que logo se dissocia e dá origem a íons H+ e bicarbonato (HCO3-). Difundindo-se para o plasma sangüíneo, onde ajudam a manter o grau de acidez do sangue. Cerca de 23% do gás carbônico liberado pelos tecidos associam-se à própria hemoglobina, formando a carboemoglobina. O restante dissolve-se no plasma.
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Fonte: http://www.afh.bio.br/resp/resp2.asp
Controle da respiração Em relativo repouso, a freqüência respiratória é da ordem de 10 a 15 movimentos por minuto. A respiração é controlada automaticamente por um centro nervoso localizado no bulbo. Desse centro partem os nervos responsáveis pela contração dos músculos respiratórios (diafragma e músculos intercostais). Os sinais nervosos são transmitidos desse centro através da coluna espinhal para os músculos da respiração. O mais importante músculo da respiração, o diafragma, recebe os sinais respiratórios através de um nervo especial, o nervo frênico, que deixa a medula espinhal na metade superior do pescoço e dirige-se para baixo, através do tórax até o diafragma. Os sinais para os músculos expiratórios, especialmente os músculos abdominais, são transmitidos para a porção baixa da medula espinhal, para os nervos espinhais que inervam os músculos. Impulsos iniciados pela estimulação psíquica ou sensorial do córtex cerebral podem afetar a respiração. Em condições normais, o centro respiratório (CR) produz, a cada 5 segundos, um impulso nervoso que estimula a contração da musculatura torácica e do diafragma, fazendo-nos inspirar. O CR é capaz de aumentar e de diminuir tanto a freqüência
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Se a concentração de gás carbônico cair a valores muito baixos, outras conseqüências extremamente danosas podem ocorrer como o desenvolvimento de um quadro de alcalose que pode levar a uma irritabilidade do sistema nervoso, resultando, algumas vezes, em tetania (contrações musculares involuntárias por todo o corpo) ou mesmo convulsões epilépticas. Existem algumas ocasiões em que à concentração de oxigênio nos alvéolos cai a valores muito baixos. Isso ocorre especialmente quando se sobe a lugares muito altos, onde a concentração de oxigênio na atmosfera é muito baixa ou quando uma pessoa contrai pneumonia ou alguma outra doença que reduza o oxigênio nos alvéolos. Sob tais condições, quimiorreceptores localizados nas artérias carótida (do pescoço) e aorta são estimuladas e enviam sinais pelos nervos vago e glossofaríngeo, estimulando os centros respiratórios no sentido de aumentar a ventilação pulmonar.
A capacidade e os volumes respiratórios O sistema respiratório humano comporta um volume total de aproximadamente 5 litros de ar – a capacidade pulmonar total. Desse volume, apenas meio litro é renovado em cada respiração tranqüila, de repouso. Esse volume renovado é o volume corrente Se no final de uma inspiração forçada, executar uma expiração forçada, conseguirá retirar dos pulmões uma quantidade de aproximadamente 4 litros de ar, o que corresponde à capacidade vital, e é dentro de seus limites que a respiração pode acontecer. Mesmo no final de uma expiração forçada, resta nas vias aéreas cerca de 1 litro de ar, o volume residual.
OBTENÇÃO DO HISTÓRICO DA SAÚDE Queixa principal Pergunte ao cliente sobre a queixa principal. Use perguntas como ”Quando você notou pela primeira vez que não estava se sentindo bem?”, ou “O que ocorreu que te trouxe aqui hoje?”. Como muitos distúrbios respiratórios são crônicos,
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compare o último episódio com o anterior e verifique que medidas de alivio foram de ajuda ou inúteis.
Histórico atual Solicite que o cliente descreva seus sintomas em ordem cronológica. Concentre-se nos seguintes aspectos ou sintomas:
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Ortopnéia Ortopnéia é a dificuldade respiratória (dispnéia) que ocorre quando a pessoa está deitada, fazendo com que a pessoa tenha que dormir elevada na cama (usando vários travesseiros para dormir) ou sentada em uma cadeira. É por tradição medida em travesseiros - o número (em geral 1 - 3) de travesseiros necessários para apoiar o cliente e aliviar a dispnéia. A ortopnéia pode ser causada por:
Tosse A tosse é uma contração espasmósdica, repentina e freqüentemente repetitiva da cavidade torácica, resultando em uma violenta liberação de ar dos pulmões, e geralmente acompanhada por um som característico. A tosse é uma ação que o corpo toma para se livrar das substâncias (poeiras, bactérias, vírus, fungos e outras substâncias danosas) que estão irritando as passagens de ar na garganta, laringe, traquéia ou pulmões. Uma tosse geralmente é iniciada para limpar uma formação de fleuma (muco) na traquéia; o ar pode se mover nesta passagem a até 480 km/h (300 mph) durante a contração. A tosse também pode ser desencadeada por uma porção de comida descendo pela traquéia ao invés do esôfago, devido a uma falha da epiglote, embora isso possa resultar, no entanto, em um engasgo. A tosse crônica (ou freqüente) geralmente indica a presença de uma doença.
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Perguntas a serem feitas ao cliente com tosse: a tosse é produtiva? Se a tosse é um problema crônico, ela se alterou de repente? Se mudou, como? O que melhora a tosse? O que piora? Se o cliente tem tosse, investigue suas características:
Escarro Quando um cliente produz escarro, peça a ele que avalie a quantidade produzida em colheres de chá ou outra medida comum. Em geral, a que horas do dia ele tosse? Qual a cor e a consistência do escarro? Se o escarro é um problema crônico, alterou-se recentemente? Como foi a alteração? Ele tosse sangue? Se afirmativo, quanto e com que freqüência? Se o cliente tem hemoptises (tosse sangue, isso pode resultar de tosse violenta ou de distúrbios graves, como pneumonia, câncer de pulmão, abcesso pulmonar, tuberculose, embolia pulmonar, bronquiectasia e insuficiencia cardíaca esquerda.
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História pregressa As informações obtidas da história patológica pregressa do cliente ajudam na compreensão dos sintomas atuais. Permitem também identificar clientes sob risco de desenvolverem dificuldades respiratórias. Procure identificar problemas respiratórios anteriores, pergunte sobre doenças da infância. Obtenha a história vacinal. Em seguida, pergunte sobre problemas de que levaram a uma consulta médica ou hospitalização no passado. Peça ao cliente para descrever o tratamento que foi feito, e se foi útil. Pergunte se ele fuma se afirmativo, quando começou e quantos cigarros por dia.
História familiar Pergunte se os parentes próximos tiveram câncer, anemia falciforme, doença cardíaca ou uma doença crônica, como asma ou enfisema. Lembre-se de que diabetes pode levar aos problemas cardíacos e respiratórios.
EXAME FÍSICO DO SISTEMA RESPIRATÓRIO Qualquer cliente pode desenvolver um distúrbio respiratório. Por meio de uma avaliação sistemática, você é capaz de detectar alterações respiratórias sutis ou óbvias. A profundidade de sua avaliação depende de diversos fatores, incluindo o problema de saúde principal do cliente e seu risco de desenvolver complicações respiratórias.
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Um exame físico do sistema respiratório segue quatro passos: inspeção, palpação, percussão e ausculta. Antes de começar, verifique se o ambiente está bem iluminado e aquecido.
Inspeção A inspeção deve ser estática e dinâmica.
Inspeção estática Na inspeção estática examina-se a forma do tórax e suas anomalias congênitas ou adquiridas, localizadas ou difusas, simétricas ou não. No exame do tegumento, do tecido celular subcutâneo, da musculatura, dos ossos e das articulações, devem-se esquadrinhar os seguintes elementos:
Formas do tórax:
