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Toda gestante da área de abrangência da unidade deverá ser estimulada a participar de acompanhamento pré-natal. Todas as informações deverão ser registradas em ficha clínica apropriada, preferencialmente na FICHA OBSTÉTRICA, nas planilhas do SISPRENATAL e do Sistema de Informação vigente e no CARTÃO DA GESTANTE. As consultas clínicas deverão ser realizadas a cada 4 semanas até 32 semanas, quinzenalmente de 32 a 36 semanas, e semanalmente a partir de 37 semanas até o parto. Primeira Consulta no Pré-Natal – Uma vez suspeitado, o diagnóstico de gravidez deverá ser confirmado o mais rápido possível, clínica ou laboratorialmente (TESTE DE URINA disponível em todas as unidades).
- A primeira consulta do pré-natal poderá acontecer quando a usuária chegar à unidade com queixa de atraso menstrual e teste de urina positivo ou pela ausculta dos batimentos cardíacos fetais.
- A primeira consulta de pré-natal poderá ser realizada por profissional médico ou enfermeiro. Neste momento deverá ser realizado o cadastro da gestante no SISPRENATAL e o nº deverá ser anotado no Cartão da Gestante e na Ficha Obstétrica.
- Caso não seja possível realizar primeira consulta no momento do diagnóstico a mesma deverá ser realizada o mais breve possível, não devendo ficar condicionada a resultados de exames, ou seja, não é necessário esperar chegar os resultados dos exames de pré-natal para a realização da primeira consulta.
DIRETRIZES BÁSICAS DE ATENDIMENTO PRÉ-NATAL NA REDE DE
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE – CAMPINAS
CRITÉRIOS PARA UTILIZAÇÃO DO TESTE DE URINA PARA GRAVIDEZ (BHCG URINÁRIO) Atraso menstrual de pelo menos 7 dias ou irregularidade menstrual, náuseas e aumento do volume abdominal Avaliar: ! Ciclo menstrual ! Data da Última Menstruação ! Atividade sexual Atraso menstrual em mulher com mais de 10 anos de idade com atividade sexual Solicitar Teste Imunológico de Gravidez na urina Resultado Negativo Gravidez Confirmada Resultado Positivo Iniciar acompanhamento da gestante Repetir teste em 15 dias Resultado Negativo Persistindo Amenorréia Agendar consulta ginecológica
B – ALTO RISCO
A gestante deverá ser acompanhada por médico em todas as consultas,na unidade, ou encaminhada ao Pré-Natal de Alto Risco caso se enquadre nos CRITÉRIOS PARA ENCAMINHAMENTO AO PRÉ-NATAL DE ALTO RISCO. CRITÉRIOS PARA ENCAMINHAMENTO AO PRÉ-NATAL DE ALTO RISCO DA SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
1. Hipertensão Arterial Crônica: apenas os seguintes 1.1. Casos complicados por nefropatia ou cardiopatia. 1.2. Difícil controle de níveis pressóricos. 1.3. Má história obstétrica: pré-eclampsia/eclâmpsia, DPP ou natimorto em gestação anterior. 2. Hipertensão gestacional: 2.1. Difícil controle pressórico. 2.2. Evidência laboratorial de proteinúria. 2.3. Qualquer critério diagnóstico de pré-eclâmpsia. 3. Diabetes Mellitus Pré-Gestacional (todos) 3.1. TIPO 1. 3.2. TIPO 2. 4. Diabetes gestacional (todos) 4.1. Glicemia de jejum > 110 mg% ou Teste de sobrecarga simplificado (50 g dextrosol) com valor de uma hora> 200 mg % ou teste de tolerância a glicose oral (100 g dextrosol) com pelo menos dois valores alterados (refs jejum=95, 1 hora= 180, 2 horas= 155, 3 horas=140). **5. Hipertireoidismo e Hipotireoidismo
- Má história Obstétrica:** 6.1. Abortamentos de repetição (3 ou mais). 6.2. Antecedente de natimorto de causa ignorada. 6.3. Antecedente de DPP de causa ignorada. 6.4. Antecedente de pré-eclâmpsia/eclâmpsia antes de 32 semanas. 6.5. Antecedentes de partos prematuros ou circlagem. **7. Restrição de crescimento intra-uterino
- Polidrâmnio ou oligoâmnio acentuado
- Idade materna maior ou igual a 40 anos
- Obesidade mórbida (IMC no início da gestação > ou = a 40)
- Gestações gemelares MONOCORIÔNICAS**
**12. Gestações trigemelares
- Cardiopatias maternas
- Asma brônquica
- Toxoplasmose: Atenção ao protocolo de interpretação de sorologias (ver fluxograma neste protocolo): encaminhar apenas as gestantes com IgM > 1,0; IgM zona cinza em dois exames consecutivos é considerada cicatriz sorológica
- Anemia severa:** hemoglobina < 8 g%. **17. Anemia falciforme ou Talassemia
- Doença inflamatória intestinal
- Antecedente de três ou mais cesareanas E placenta prévia
- Antecedente de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar
- Insuficiência renal crônica
- Púrpura trombocitopênica imunológica
- Epilepsia
- Síndrome de anticorpo antifosfolípide Observações:
- Malformações fetais:** todos os casos de fetos malformados deverão ser encaminhados ao Ambulatório de Medicina Fetal do CAISM-UNICAMP. 26. Lupus Eritematoso Sistêmico: os casos deverão ser encaminhados ao Ambulatório de Pré-Natal Especializado (PNE) do CAISM-UNICAMP. 27. Sífilis: tratar na Unidade Básica de Saúde. Encaminhar apenas os casos suspeitos de sífilis terciária ou que necessitem de avaliação liquórica. 28. Hepatite B: encaminhar apenas as gestantes com doença crônica em atividade ou seja com HbsAg persistente e alterações de função hepática. NÃO HÁ NECESSIDADE DE ENCAMINHAR GESTANTES COM HbsAg positivo sem evidência de doença crônica. 29. Hepatite C: não deve ser pedido de rotina, apenas para gestantes de risco de infecção (contactuantes, transfundidas antes de 1993, usuárias de drogas endovenosas). Os casos positivos deverão ser encaminhado ao infectologista para seguimento. NÃO HÁ NECESSIDADE DE ENCAMINHAR.
ROTEIRO PARA ACOLHIMENTO DA GESTANTE NO PRÉ-NATAL
DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ
ACOLHIMENTO
PRIMEIRA CONSULTA DE PRÉ-NATAL
BAIXO RISCO
Cadastrar SISPRENATAL Preencher Ficha Obstétrica Preencher Cartão da Gestante Solicitar exames de Rotina Realizar Aconselhamento Pré-teste Agendar Primeira Consulta Medica
ALTO RISCO
Cadastrar SISPRENATAL Preencher Ficha Obstétrica Preencher Cartão da Gestante Solicitar exames de Rotina Realizar Aconselhamento Pré-teste Priorizar Primeira Consulta Medica PRIMEIRA CONSULTA MÉDICA PRÉ-NATAL BAIXO RISCO Com reavaliação de risco (intercalado com enfermagem)
PRÉ-NATAL ALTO RISCO
NA UNIDADE
(só com medico)
AMBULATÓRIO DE
PRÉ-NATAL DE
ALTO RISCO
Faz parte indissociável do atendimento pré-natal um conjunto de atividades educativas preferencialmente em grupo:
- Esclarecimento sobre as rotinas de atendimento do período gestacional;
- Orientações higieno-dietéticas e sobre adequação de funções e hábitos no período gestacional;
- Orientação sobre alterações orgânicas próprias da gestação e medidas de aliviá-las;
- Orientações sobre o processo de parturição, vantagens do parto vaginal, aleitamento materno, cuidados com RN e puerpério;
- Orientações sobre rotinas no dia do parto: instituição a procurar, o que levar. É importante que se enfatize para a gestante qual a sua maternidade de referência. E que se organizem as visitas à maternidade.
- Abordagem sobre sexualidade;
- Orientação quanto a benefícios sociais;
- Saúde bucal materna e infantil
- Esclarecimentos sobre prevenção de DST/AIDS na população feminina;
- Orientação sobre componentes do Programa da Mulher fora do período gestacional (CO, mama, planejamento familiar, etc.).
ATENÇÃO:
- Sorologia para Hepatite C só deve ser solicitada para pacientes de risco (usuárias de drogas injetáveis ou parceiras de usuários de drogas injetáveis, etc).
- Gestante com HBsAg+, o resultado do exame deve ser anexado ao cartão
de pré-natal e destacado em vermelho, para que na internação para o parto
a maternidade possa solicitar a imunoglobulina para aplicar na criança nas
primeiras horas de vida
- Gestantes HIV+ deverão ser encaminhadas para acompanhamento pré-natal no CR DST/AIDS, PUC ou CAISM.
- Imunização anti-tetânica: aplicação de vacina dupla adulto até a dose imunizante (segunda) do esquema recomendado ou dose de reforço em gestantes com esquema vacinal completo há mais de 5 anos;
- É obrigatório o preenchimento completo da atualização vacinal de todas as gestantes no cartão da gestante e ficha obstétrica.
- A suplementação de ferro deverá ser feita para todas as gestantes independente do estado nutricional pois há queda no nível de hemoglobina com o evoluir da gestação. 40 mg de ferro elementar por dia a partir de 20 semanas de gestação até o 3º mês pós-parto ou pós-aborto 5 mg de Ácido Fólico por dia a partir de 20 semanas de gestação até o parto. Ácido Fólico para prevenção dos defeitos congênitos do tubo neural deverá ser instituído no período pré-gestacional de 60 a 90 dias antes da concepção, na dosagem de 5mg/dia.
CONSULTA DO ENFERMEIRO NO PERÍODO GRAVÍDICO
- Investigar amenorréia com realização de teste de gravidez e / ou exame obstétrico.
- Realizar consulta segundo cronograma, intercalada com consulta médica.
- Realizar matrícula no pré-natal, com preenchimento minucioso dos impressos padronizados (ficha obstétrica, cartão de pré–natal, SISPRENATAL).
- Classificar de forma preliminar o Risco obstétrico.
- Calcular idade gestacional e data provável do parto.
- Solicitar exames preconizados no pré-natal.
- Controlar e avaliar o desenvolvimento gestacional (exame físico e obstétrico)
- Orientar quanto às alterações fisiológicas do organismo e medidas de alívio dos sintomas.
- Incentivar o aleitamento materno.
- Realizar orientação nutricional
- Prescrever suplementação de ferro e ácido fólico.
- Preparar a gestante para o parto.
- Promover ações educativas individuais e coletivas.
- Referenciar para assistência odontológica e imunização.
- Referenciar para outros profissionais ou serviços sempre que necessário.
- Orientar sobre a importância do retorno pós-parto e intervalo intergestacional.
- Orientar quanto aos cuidados ao recém-nascido, importância da imunização e puericultura.
- Realizar convocação e/ou visitas domiciliares no caso de gestantes faltosas ou em situação de risco.
- Organizar a visita à maternidade
! Idade > 25 anos ! Estatura # 1,50 m ! Obesidade ! Aumento exagerado de peso ! Distribuição Central da Gordura Corporal ! Antecedentes Familiares ! Antecedentes Pessoais de Diabetes Gestacional ! Antecedentes de Macrossomia/Má Formação Fetal ! Antecedente de Aborto/Natimorto ! Polidrâmnio/ feto GIG ! Hipertensão Arterial Crônica ou Pré-Eclâmpsia na gestação atual
RASTREAMENTO DE DIABETES RASTREAMENTO DE DIABETES
GESTACIONALGESTACIONAL
GLICEMIA DE JEJUM – 90 a 109 mg% TTG 100g ATÉ UM VALOR ALTERADO DOIS VALORES ALTERADOS E/OU GJ " 110mg%
J = 95
1 h = 180 2 h = 155 3 h = 140 TESTE NORMAL DIABETES GESTACIONAL PN ALTO RISCO FATORES DE RISCO PARA DIABETES GESTACIONAL
TOXOPLASMOSE IgG e IgM - IgG + e IgM - ORIENTAÇÕES HIGIENO- DIETÉTICAS FIM DO RASTREAMENTO ANOTAR NO PRONTUÁRIO Atenção: Solicitar sorologia na 1ª consulta apenas para primigestas ou multigestas com IgG (-) ou ignorada em gestações anteriores Em caso de sorologia negativa a paciente deve ser orientada a evitar ingestão de carne crua ou mal cozida, evitar contato com animais e usar proteção (luvas) para mexer com terra ou areia.
VDRL POSITIVO
AFASTA INFECÇÃO CONFIRMA INFECÇÃO
NEGATIVO POSITIVO
ANAMNESE E EXAME
FÍSICO DIRIGIDO TPHA
SÍFILIS DIAGNÓSTICO NA GESTAÇÃO VDRL 1:1 a 1: DOENÇA RECENTE EM EVOLUÇÃO
INFECÇÃO ANTIGA
TRATADA NÃO TRATADA
SÍFILIS NA GESTAÇÃO
VDRL POSITIVO
(Qualquer titulo) AUSÊNCIA DE HISTÓRIA E/OU TRATAMENTO PREGRESSO IMPOSSIBILIDADE DE REALIZAR FTA-ABS/TPHA TRATAR COMO SÍFILIS DE TEMPO INDETERMINADO SÍFILIS SEGUIMENTO SOROLÓGICO VDRL MENSAL QUEDA DE TITULAÇÃO SEM RESPOSTA ou AUMENTO DE 2 TITULAÇÕES ACOMPANHAR SÍFILIS SEGUIMENTO SOROLÓGICO Os títulos de VDRL podem permanecer em baixos níveis por longos períodos ou raramente por toda vida. Assim, a positividade no VDRL em baixas diluições da amostra, como 1:1, 1:2 ou 1:4, pode representar doença muito recente, em evolução, reinfecção ou ainda, sífilis antiga, tratada ou não. (fonte: informe técnico da VISA.)
Toda gestante e toda puérpera deverá ser orientada para acompanhamento pós- parto. Todo parto da área de abrangência da unidade deverá ser identificado e a puérpera deverá receber visita domiciliar o mais cedo possível, quando serão agendadas as primeiras consultas puerperais da mãe e do recém-nascido. Agendar primeira consulta com enfermeira de referência nos primeiros 15 dias para realizar acolhimento, orientações de amamentação e de planejamento familiar. O acompanhamento no puerpério deverá se prolongar até 6 meses apos o parto, com consultas agendadas:
- 30 dias (se não amamenta) ou 42 - 60 dias pós-parto se amamenta, com atendimento pelo medico ou enfermeira com especialização em obstetrícia;
- retorno 30 dias apos a 1a. Consulta (com enfermagem), no 4o. mês (com medico) e aos 6 meses (com enfermagem). Faz parte indissociável do acompanhamento pós-parto:
- esclarecer a puerpéra sobre a evolução de sua gestação, parto e puerpério;
- auxiliar a puerpéra no planejamento do intervalo interpartal, informando-a sobre as características dos métodos anticoncepcionais aplicáveis ao período e à sua condição em particular;
- discutir com a puerpéra seu futuro reprodutivo, baseado na evolução do período gravídico-puerperal;
- estimular aleitamento materno e inscrever o recém-nascido no Programa da Criança; O método anticoncepcional de eleição pela paciente apos consideração do tempo pós-parto, amamentação, hábitos e patologias associadas será iniciado na 1 a. Consulta e reavaliado nas subseqüentes, devendo-se ao 6o. mês estar sob uso de contraceptivo eficaz para período de intervalo interpartal. A rede deve estar preparada para orientar e prover os métodos disponíveis para uso no Brasil. As puérperas susceptíveis à rubéola, segundo sorologia no pré-natal deverão receber vacinação aproveitando-se a infertilidade natural do período pós-parto ou de aleitamento. Patologias clínicas identificadas na gestação deverão ser adequadamente acompanhadas. Só se justifica a coleta de exames como CO ou sorologias em casos excepcionais, quando não houver resultados disponíveis do acompanhamento pré-natal ou quando houver indicação clínica. NÃO ESQUECER DE ENCERRAR O SISPRENATAL ANOTANDO A CONSULTA DE REVISÃO PÓS-PARTO NA EM PLANILHA PRÓPRIA.
DIRETRIZES BÁSICAS DE ATENDIMENTO PÓS-PARTO NA REDE DE
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE – CAMPINAS
CONSULTA DE ENFERMAGEM NO PERÍODO PUERPERAL
- Realizar consulta de enfermagem às puérperas da área de cobertura identificadas pelo pré-natal ou pelo SINASC. Agendar até 42 dias. Puérperas que não estiverem amamentando, agendar em no máximo em 30 dias. Nesta consulta, avaliar a carteira de vacinação e, se necessário, vacinar, principalmente rubéola.
- Planilhar a consulta de revisão puerperal na planilha do SISPRÉNATAL.
- Acompanhar e orientar o aleitamento materno, especialmente na primeira semana.
- Realizar orientação nutricional.
- Assistir em suas necessidades emocionais, detectando alterações e prestando assistência necessária.
- Orientar quanto a contracepção no período específico e intervalo intergestacional.
- Identificar anormalidades e realizar encaminhamentos necessários.
- Realizar visita domiciliar à puérpera.
