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TEMA 3
ETAPA DE DIAGNÓSTICO
En esta fase se debe expresar cuál es la conclusión a la que se ha llegado después de la valoración, es decir: Identificar el problema El profesional de enfermería y el paciente realizan juntos este proceso de toma de decisiones.
Un diagnóstico médico es aquel que realiza un médico, en relación con un trastorno que solo un médico puede tratar y se refiere a enfermedades o respuestas fisiopatológicas específicas, que son bastante uniformes de un paciente a otro. Ej: Diabetes Mellitus Cáncer de mama Apendicectomía Arritmia cardiaca
CASO PRÁCTICO El Sr.López fue diagnosticado hace 6 años de Hipertensión arterial, conoce su enfermedad, controla bien la dieta, el ejercicio y la medicación antihipertensiva; realiza regularmente los controles de las posibles complicaciones. Dg. Médico: Hipertensión arterial DxE: No presenta problemas CASO PRÁCTICO El Sr. García ha sido diagnosticado hace 1 mes de Hipertensión arterial. Manifiesta estar angustiado y “no saber qué hacer”. Dice que la idea de seguir una dieta le resulta deprimente, odia estar enfermo y verse obligado a tomar medicación toda su vida. Dg. Médico: Hipertensión arterial DxE: Conocimientos deficientes r/c ….. m/p …….
Temor a la dieta y la administración de medicación r/c... m/p... Riesgo de incumplimiento del tratamiento r/c …... Ejemplos:
- Diabetes Mellitus es un Dg. Médico
- Déficit de conocimientos, Afrontamiento ineficaz o Desequilibrio nutricional que acompañan a la DM son DxE (etiquetas diagnósticas)
- Duelo disfuncional r/c pérdida de control sobre las heces m/p … es DxE
- Colostomía por cáncer de colon es Dg. Médico
Problemas de colaboración (PC) o Problemas
interdependientes
Son problemas (reales o potenciales) susceptibles de ser tratados en colaboración con otros profesionales. La identificación de problemas interdependientes conduce al profesional de enfermería a un papel de colaboración dentro del desempeño de su labor. El tratamiento definitivo del proceso requiere intervenciones tanto médicas como de enfermería. _“Problema de salud real o potencial (complicación), que se centra en una respuesta fisiopatológica del cuerpo (traumatismo, enfermedad, estudios diagnósticos o modalidades terapéuticas) que las enfermeras son responsables de identificar y tratar en colaboración con los médicos.” Alfaro,
“Los problemas de colaboración se refieren a ciertas complicaciones fisiológicas, que controla el personal de enfermería, para detectar su aparición o cambios en su estado. Las enfermeras manejan los problemas en colaboración, utilizando intervenciones prescritas por médicos e intervenciones prescritas por el personal de enfermería, para reducir al mínimo las complicaciones de los acontecimientos.” Carpenito, 1989._
El usuario requiere que el personal de enfermería realice por él la aplicación del tratamiento prescrito por otro profesional, generalmente el médico, así como el control y la evolución de su enfermedad: vigilancia
Pueden ser:
- Reales: Se enuncian con terminología médica. Infección de herida quirúrgica, Dolor, Cefalea, Hematoma Coma secundario a ACV/AIT (factor que lo provoca)
- Potenciales (no se han instaurado): complicación potencial … secundario/a a … Complicación potencial : hemorragia secundaria a tratamiento con fibrinolíticos. CP: hemorragia secundaria a parto. CP: neumonía secundaria a inmovilidad. CP: extravasación secundaria a vía venosa periférica. CP: disfunción neurovascular periférica (MID) secundaria a compresión mecánica (vendaje compresivo). NO se registran en el Plan de cuidados de enfermería pero si en otros registros Problemas que requieren un abordaje independiente Diagnósticos enfermeros (DxE) Los DxE describen las respuestas físicas, socioculturales, psicológicas y espirituales a una enfermedad o un problema de salud. Los DxE guardan relación con las funciones independientes de los profesionales de Enfermería, es decir, las áreas de la asistencia sanitaria que son específicas de la Enfermería y que son distintas de la práctica médica. Enfermería es la responsable no solo de sus acciones sino también del resultado final y tiene pleno control y autoridad sobre la situación.
“La descripción de problemas de salud reales o potenciales que las enfermeras están capacitadas y autorizadas para tratar” ANA. “Problema de salud real o potencial que las enfermeras en virtud de su formación y experiencias son capaces de tratar y están autorizadas para ello.” Gordon, 1976. “Declaración que describe una respuesta humana real o potencial de los procesos vitales que las enfermera identifican y disponen de actividades que reduzcan, prevengan o eliminen que son de dominio legal y educativo de Enfermería .” Carpenito, 1989. “Juicio clínico sobre la respuesta de un individuo, familia o comunidad frente
a procesos vitales o problemas de salud reales o potenciales. Los diagnósticos enfermeros proporcionan la base para la selección de la actuación enfermera destinada a lograr objetivos de los que la enfermera es responsable.” NANDA, 1999. Si el papel de la Enfermería es suplir la autonomía o ayudar a alcanzar la independencia del paciente, podemos deducir que dentro del área de competencia propia, con un abordaje Independiente, existirán 2 tipos de diagnósticos, derivados de 2 tipos de problemas: Problemas de Autonomía Diagnósticos de Autonomía. Problemas de IndependenciaDiagnósticos de Independencia.
Problemas de Autonomía. Diagnósticos de Autonomía Autonomía Capacidad física o psíquica de la persona que le permite satisfacer las necesidades básicas mediante acciones realizadas por ella misma. Esta definición puede parecer igual a la del área de dependencia fuerza (física y psíquica). La diferencia estriba en el hecho de que exista o no un potencial que desarrollar. En la falta de fuerza la persona no puede hacer algo en ese momento, pero tiene capacidades que pueden desarrollarse. Falta de autonomía: Puede ser debida a:
- La persona por su edad y etapa de desarrollo aún no ha desarrollado sus facultades para hacer por sí misma las actividades apropiadas necesarias para satisfacer las necesidades básicas (niñez). -La persona ha perdido temporal o definitivamente (total o parcialmente) la capacidad de realizar las acciones necesarias para satisfacer las necesidades básicas y en ese tiempo no tiene posibilidades de desarrollarlas (enfermo que necesita ser suplido durante unos días/envejecimiento/ proceso patológico). No se trata de respuestas de la persona que haya que modificar sino de la única opción posible en ese momento. Autonomía Capacidad física o psíquica de la persona que le permite satisfacer las necesidades básicas mediante acciones realizadas por ella misma. Agente de autonomía asistida Persona (familiar, persona significativa o el personal de enfermería) que, cuando el usuario carece de la capacidad física o intelectual necesaria,
En 1946 la American Nurses Association solicita a destacadas enfermeras formular definiciones sobre la Enfermería. En 1950 inicia cinco años de investigación sobre la función de la Enfermería. También en el año 1950, R. Louise McManus utiliza por vez primera el término diagnóstico para referirse a los problemas de enfermería. En 1953, Vera Fly comenzó a utilizar dicho término como la síntesis para individualizar los cuidados enfermeros, mientras que Gertrude Hornug, en el año 1956, defiende y promueve el uso del término diagnóstico de enfermería como elemento imprescindible en el trabajo profesional. Durante los años sesenta se produjeron otras numerosas investigaciones en torno a los diagnósticos enfermeros. En 1973 la ANA incluyó el DxE en los estándares para la práctica de Enfermería iniciando así el camino para elaborar un lenguaje propio. También en 1973, Kristine Gebbie y Mary Ann Lavin, profesoras en St.Louis, Missouri, convocaron a enfermeras asistenciales, gestoras, investigadoras y docentes a la First National Conference for the Classification of Nursing Diagnosis, donde se fundó el National Conference Group for the Classification of Nursing Diagnosis que siguió reuniéndose cada dos años hasta 1982, cuando se convirtió en la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), la cual abrió sus puertas a todos los profesionales que quisieran participar para desarrollar una taxonomía propia. Desde entonces la NANDA se reúne cada dos años para discutir nuevos diagnósticos y revisar los que se han contrastado en la práctica. En 1986 se aprobó una clasificación, la Taxonomía I, que ha sido revisada posteriormente dando lugar a la Taxonomía II, aprobada en 2000 y publicada en 2001, aunque se sigue actualizando (última revisión 2012-14).
Tipos de Diagnósticos de Independencia
- Diagnóstico real Describe respuestas humanas a procesos vitales/estados de salud que existen en un individuo, familia o comunidad. Ej: Conocimientos deficientes: alimentación r/c … m/p …. Deterioro de la movilidad física r/c … m/p ….
Deterioro de la memoria r/c … m/p ….. Estreñimiento r/c … m/p ….. Lactancia materna ineficaz r/c … m/p ….. Manejo inefectivo del régimen terapéutico r/c.. m/p..
- Diagnóstico de riesgo Describe respuestas humanas a procesos vitales/estados de salud que pueden desarrollarse en un individuo, familia o comunidad. Ej: Riesgo de asfixia r/c…. Riesgo de aspiración r/c…. Riesgo de caídas r/c… Riesgo de retraso del crecimiento r/c…. Riesgo de estreñimiento r/c…. Riesgo de infección r/c…. Riesgo de desequilibrio de la nutrición r/c….
•Diagnóstico de salud
Describe respuestas humanas en un individuo, familia o comunidad que presentan un buen nivel de salud, pero que tienen la posibilidad de alcanzar un grado superior. Juicio clínico respecto a una persona, grupo o comunidad en transición desde un nivel específico de bienestar hacia un nivel más elevado. Ej: Disposición para mejorar el desempeño del rol parental Taxonomía es un sistema de clasificación o un conjunto de categorías estructuradas en función de un único principio o de un conjunto de principios. Taxonomía NANDA
EJ: DOMINIO CLASE DIAGNÓSTICO/ETIQUETA
Factores ambientales, fisiológicos, psicológicos, genéticos o elementos químicos que aumentan la vulnerabilidad de un individuo, familia o comunidad a la aparición de una respuesta poco saludable. Características definitorias Evidencias clínicas (signos y síntomas) que describen conductas o datos objetivos o subjetivos que indican la presencia de una etiqueta diagnóstica. Ej: tos inefectiva, ortopnea, heces secas y duras.
Uso de la Taxonomía. Formato PES
D. Real
Características definitorias y factores relacionados Etiqueta r/c factor relacionado m/p características definitorias P roblema E tiología S ignos y S íntomas Ej:
- Limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionada con una obstrucción de las vías aéreas por acumulación de moco manifestada por tos inefectiva y ortopnea.
- Manejo inefectivo del régimen terapéutico r/c dificultades familiares m/p “la madre indica que tiene que comprar comida diferente solo para ella”.
Modelo de Virginia Henderson área de dependencia: Etiqueta r/c factor relacionado (área de dependencia) m/p características definitorias Ej: Intolerancia a la actividad r/c desequilibrio entre aportes y demandas de oxígeno (conocimientos, fuerza física) m/p disnea al realizar las actividades cotidianas.
1º) Análisis de datos. 2º) Identificar el problema. 3º) Formulación de hipótesis diagnósticas provisionales sobre los problemas. 4º) Comparación de las hipótesis diagnósticas mediante sus características definitorias (signos, síntomas) para descartar las hipótesis no válidas e identificar el diagnóstico correcto. 5º) Identificar los factores causantes o contribuyentes (etiología). 6º) Formulación de enunciados diagnósticos: Diagnósticos de Independencia o Diagnósticos Enfermeros (DxE) mediante la Taxonomía NANDA.
CASO PRÁCTICO Valoración. Exploración: El abdomen esta distendido . Presencia de masa palpable en el abdomen
Manifestaciones de dependen cia: La ingesta de líquidos es inferior a un litro diario. Su dieta consta de alimentos precocinados y nos indica que no toma verduras y “escasam ente alguna pieza de fruta de vez en cuando”. Disminución de la frecuencia de evacuación intestinal (una deposición cada 4 o 5 días). Las heces son duras y secas. El sujeto ha disminuido notableme nte su actividad física.
_- Identificar la presencia de factores relacionados que atendiendo a la taxonomía diagnóstica nos alertan sobre el riesgo de “Deterioro de la integridad cutánea”.
- También encontramos que el sujeto no presenta en estos momentos datos acerca de que ese problema ya exista. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c estado de desequilibrio nutricional, prominencias óseas e inmovilizavión física. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea es el Problema (_ P ) Estado de desequilibrio nutricional, prominencias óseas e inmovilizavión física ( E ) No enunciaremos Signos y Síntomas ( S ) ya que no hay manifestación del problema puesto que éste no se ha producido.
D. de salud
Disposición para + Etiqueta Ej: Disposición para mejorar los conocimientos Disposición para mejorar el rol parental Disposición para mejorar la movilidad física Disposición para mejorar la toma de decisiones Disposición para mejorar la comunicación Si lo relacionáramos con el Modelo de Virginia Henderson, añadiríamos un nuevo componente, el área de dependencia Etiqueta (área de dependencia ) NO Potencial de mejora o Potencial de aumento
Variantes de los formatos básicos
NO UTILIZAR SISTEMÁTICAMENTE
- Escribir “etiología desconocida” cuando las características definitorias están presentes, pero el profesional de enfermería desconoce la causa o los factores que han contribuido. Ej: Incumplimiento del tratamiento (régimen farmacológico) relacionado con etiología desconocida m/p……
- Utilizar la expresión “factores complejos” cuando existen demasiados factores o son demasiado complejos como para resumirlos en una sola frase. Ej: Baja autoestima crónica relacionada con factores complejos m/p …
- Utilizar la palabra “posible” para describir el problema. Ej: Posible baja autoestima relacionada con la pérdida del empleo y el rechazo por parte de la familia m/p …. Trastorno de los procesos del pensamiento posiblemente relacionado con falta de familiaridad con el entorno.
- Usar “secundario a” para dividir la etiología y añadir la patología y hacer más descriptivo y útil el enunciado. Ej: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c disminución de la circulación periférica secundaria a diabetes.
- Añadir un descriptor a la etiqueta para aumentar la especificidad Ej: Deterioro de la integridad cutánea (región lateral del tobillo izquierdo) r/ c disminución de la circulación periférica m/p…
Recomendaciones para redactar correctamente los diagnósticos •Utilizar siempre “relacionado con” y no “debido a” o “causado por” Ej:Riesgo de lesión debido a confusión mental. X Riesgo de lesión relacionado con confusión mental √
- Escribir el diagnóstico manteniendo el orden que se recoge en el formato PES= Problema (NANDA) + Factores relacionados+ Características definitorias Ej: Estrés emocional r/c insomnio m/p... X Insomnio r/c estrés emocional m/p... √ Ej: Estrés por sobrecarga r/c agente estresante intenso (insomnio crónico) m/p … √
- Las dos partes del diagnóstico no deben decir lo mismo. Ej: Conocimientos deficientes r/c desconocimiento de la composición de la dieta hipocalórica m/p… X Conocimientos deficientes: composición de la dieta hipocalórica r/c dificultad para obtener la información m/p… √
Riesgo de lesión r/c desconocimiento del entorno hospitalario √
Ventajas de la utilización de los diagnósticos
enfermeros
- Desarrollo disciplinar.
- Desarrollo profesional.
- Organización y gestión de actividades de cuidados.
- Participación del sujeto en el proceso de cuidar.
- Comunicación entre el personal de Enfermería implicado en el proceso.
- El lenguaje de los diagnósticos describe lo que las personas están experimentando.
- Los diagnósticos pueden ser usados para predecir el cuidado que los pacientes necesitan.
- Los diagnósticos pueden vincularse con los resultados e intervenciones con el fin de evaluar el cuidado del paciente.
- Pueden incluirse en los sistemas de información.
