Ignacio Práctica 2, Ejercicios de Psicología

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208 / Intervención psicológica y educaliva con niños y adolescentes — Reciben la denominación generalizada de hiperactivos, ya que la manifestación exter- na de su condición biológica es la actividad constante. — No se adquiere por la influencia de ningún factor educativo, ni agente traumático, in- feccioso, psicológico, etc. Aunque pendien- te de confirmación empírica, todos los indi- cios apuntan a una influencia genética que se transmite generación tras generación. No es una característica muy abundante en la población (alrededor de un 3 por 100 del total, repartido en un 5 por 100 del total de niños-hombres y un 1,2 por 100 del total de niñas-mujeres) (García Pérez y col., 2003), pero su desconocimiento por padres, otros familiares, educadores y uno mismo, con- lleva serios riesgos para el ajuste social y cl bienestar personal (estudios, amistades, tra- bajo, etc.). — El diagnóstico fiable no puede establecerse antes de los 4-5 años de edad. — Para diseñar un plan de ayuda al individuo, sus familiares y educadores, es imprescin- dible conocer más caracterís: s que su déficit atencional: inteligencia, habi- lidades de autonomía, habilidades sociales y curriculares previas, etc., así como ciertas variables de su entorno: actitudes, valores y hábitos de padres y educadore — Igualmente, suele ser preciso practicar algu- nas pruebas médicas cuando se manifiesten otros indicadores que pudieran hacer sospe- char otros problemas neurológicos, o bien para conocer las características fisiológicas del niño, adolescente o adulto, que desacon- sejaran el empleo de algunos fármaco: -— La medicación que se puede proporcionar en ningún caso es terapéutica, no cambia permanentemente la condición biológica del individuo, sino que siempre es sintomá- tica: aumenta los períodos atencionales y reduce la hiperkincsia, lo cual ayuda a aprender o a desenvolverse en situaciones críticas, evitando la aparición de otros pro- blemas. La medicación tradicional es un compuesto de una sustancia denominada melilfenidato (con diversos nombres co- merciales en cada país) que tiene propieda- des estimulantes de ciertas áreas del cerebro (probablemente mejora el nivel general de arousal) (Satterfield y col., 1972, Zentall, 1985). — La ayuda que se ha probado más cficaz para los niños con esta característica consiste cn el diseño de un programa de intervención individualizado en el que se incluyan los componentes que se consideren pertinentes y suficientes, en función de los factores explicativos identificados en cada caso, tal como se ejemplifica en el caso siguiente. 3. MÉTODO 3.1. Sujeto Ignacio es un varón de 6 años y 5 meses de edad cuando acude a nuestra consulta, a iniciativa de los padres debido a que el departamento de orientación del centro escolar les ha informado de la posibili- dad de que sea un niño «hiperactivo». Los padres informan de una pauta continuada de quejas por parte de los profesores respecto a su excesiva movilidad: «no para quieto», habla mucho, se distrae con facilidad en clase, no termina ta- ro , unido a frecuentes discusiones y peleas con los compañeros. Estas quejas son similares a las de profesoras de cursos anteriores y se parece mucho a su comportamiento en casa y en la calle. Ignacio tiene un hermano de 4 años, con quien mantiene buenas relaciones en general, pero con quien se pelea y discute con frecuencia. Constituyen la fa- milia habitual: el padre, funcionario administrativo, de 32 años; la madre, de 30, ama de casa con nivel educativo de formación profesional, que no trabaja fuera de casa, y el hermano, que acude a 2. curso de Educación Infantil en el mismo colegio. Los padres informan que han consultado con el pediatra y les ha recomendado que esperen los resultados de la evaluación psicoeducativa para decidir si los re- mite al servicio de psiquiatría infanto-juvenil. /9 Ediciones Pirámide Evaluación e intervención en un caso de trastorno por déficit de atención con hiperactividad / 209 3.2. Evaluación Los padres aportan un historial médico según el cual el niño nació a término por cesárea progra- mada debido a anomalías en el ritmo cardíaco del niño. Por nuestra parte, aplicamos de manera secuen- cial y progresiva el Protocolo de evaluación gene- ral y específica de problemas de aprendizaje y de atención. Este protocolo se aplica en tres ámbitos: padres, profesores y sujeto, llevándose a cabo del modo siguiente: El primer día que acuden a la consulta, lo hacen sin el hijo, siendo entrevistados durante una hora por el profesional psicólogo, durante la cual, tras la exposición que ellos realizan de manera espontánea de los comportamientos del niño en y en el colegio. se procede a cumplimentar los instrumen- tos siguientes, con los resultados que se exponen de modo resumido: Cuestionario de antecedentes evolutivos* (embarazo, parto y primer año), no encon- trándose ningún tipo de antecedente signi- ficativo: embarazo normal, parto a término (excepto el incidente descrito), y primer año normal: inicio habla y deambulación nor- males. Dificultades con el sueño: dormía poco y lloraba mucho. — Inventario de hábitos y habilidades de au- tonomía*, en el cual se pone de manifiesto que Ignacio presenta bastantes retrasos en habilidades de autonomía personal y carece prácticamente de hábitos (los padres tienen que insistirle diariamente para que haga muchas cosas y supervisar cl modo en que las lleva a cabo). — Cuestionario familiar” (recoge información sobre horarios de los padres, tiempo que pasan con los hijos, calidad de las relacio- nes intrafamiliares, acontecimientos rele- vantes en el desarrollo, etc.). De manera + Incluido en el «Protocolo de evaluación general y espe cílica del TDAH». (O Ediciones Pirámide general, no se encuentran cireunstancias o factores que puedan incidir negativamente en el desarrollo escolar o social del niño. Destacan las informaciones sobre estilos punitivos en ambos padres. Guía de entrevista a padres sobre proble- mas con el hijo* (recoge información sobre los comportamientos problemáticos del niño: clase y frecuencia de los problemas, antecedentes, consecuencias que le propor- cionan, administración de incentivos y cas- tigos, etc.). Destacan aquí las quejas sobre el comportamiento de Ignacio con los pa- dres, a quienes desobedece, grita y amenaza con frecuencia, rompe sus juguetes, provo- ca al hermano y le pega ocasionalmente. Niega su responsabilidad en cosas que ha hecho y, especialmente, se mucstra incapaz de estarse quieto y tranquilo y terminar juegos o actividades. Los padres alternan entre ignorar algunos de sus comportamien- tos, hacerle críticas verbales y proporcio- narle algunos gos, que resultan aleato- rios, muy largos (una sernana sin ver dibujos animados en la televisión) y no siempre los hacen cumplir. Afirman que el niño es bue- no y que se manifiesta triste y avergonzado en muchas ocasiones, pero asegurando que «no sabe portarse mejor». Cuando están fuera de casa, en un parque, cine o en casa de otras personas, se porta mejor que en la propia casa, aunque sigue moviéndose en ceso. Escala de áreus de conductas-problema (EACP-AF) (instrumento diseñado para efec- tuar una exploración general o screening sobre las principales árcas de desarrollo in- fantil: agresividad, retraimiento social/de- presión, ansiedad, atención-hiperkinesia y retrasos escolares). En las respuestas a cste instrumento los padres destacan un número significativo de problemas de agresividad: 210 / Intervención psicológica y educativa con niños y adolescentes querer salirse con la suya, gritar, llorar, pe- gar al hermano y desobedecer. No aparecen indicadores de ansiedad ni retraimiento so- cial. Destacan especialmente los indicadores de hiperkinesia y falta de atención, junto a problemas de rendimiento escolar, ESCALAS DE ÁREAS DE CONDUCTAS-PROBLEMA EACP-AF/AF PERFIT. DE RESULTADOS Nota: un nivel BAJO/MUY BAJO en un área se debe considerar como «ausencia de problemas»; en cambio, un nivel ALTO/MUY ALTO se debe considerar como «presencia de problemas». Ámbito familiar Adaptación social (agresividad) (agresividad) Predominio de un modo agresivo y violento de reaccionar ante las dificultades de relación con padres, profesores, hermanos, compañe- ros, etc; indicador de temperamento fuerte o déficit de habilidades sociales. Ansicdad Adaptación social Rendimiento académico 0—0—0—0—0—0—0-—0 Atención hipertinesia Adaptación social Porcentajes o 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 IIA OO ooo 9000000000 940000 00-000 4000000000 les, Posible trastorno por déficit de atención. Riesgo de hiperactividad. Ansiedad Existencia de niveles permanentes de ansie- dad, relacionados con factores generadores de estrés. (agresividad) o hien situación de crisis depresiva (siempre es más probable la primera hipótcsis). Rendimiento académico (depresión-retraimiento) Retrasos en el dominio de habilidades escola- Niv [Muy bajo] Bajo | Medio | Alo |Muyalto| res que ya debería haber adquirido por su - edad, Atención Ámbito escolar Porcentajes Aparente existencia de problemas a O 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Adaptación sucial Rendimiento académico 9—0—0—0—0 0 Atención-hiperkinesia Ansiedad e--0 009000000 Retraimiento social-depresión Adaptación social 005-4666 Existencia de déficits de habilidades sociales | (depresión-rctraimiento) Nivel... IA 000000000 04000 OO 0 00000 [Muy bajo] Bajo | Medio | Alto |Muyalto| yy baje Escalas Magallanes de identificación del tras- torno por déficit de atención con hiperactividad (EMTDAH) (instrumento diseñado de acuerdo con los criterios CIB-10 para diagnosticar TDAH [F90.0]). Los resultados de este instrumento cum- plimentado con los padres permiten confirmar la presencia de TDAH con un nivel de confianza del 99 por 100. A la finalización de esta entrevista se solicita a los padres que cumplimenten en casa los siguientes cuestionarios (que tracrán consigo en la próxima cita) y que entreguen un sobre con otros cuestiona- rios a la profesora-tutora con la petición de que los cumplimente y se los entregue antes de la siguien- te cita (diez días más tardo). la siguiente cita acude la madre con el niño. En esta sesión el psicólogo recibe primero a la madre, recogiendo los cuestionarios que han cum- plimentado en casa y los que le ha entregado la profesora-lutora, para, posteriormente, recibir al niño, con quien mantiene una entrevista semies- tructurada y acuerda con él la administración, un día después (por la mañana), de varias prucbas de aptitudes y habilidades, explicándole que servirían «para conocerte mejor y poder ayudarte a que ie portes bien. 9 Ediciones Pirámide Evaluación e intervención en un caso de trastorno por déficit de atención con hiperactividad / 211 EMTDA-H AEJAF Escula Magallanes de evaluación del trastorno pur déficit de atención con hiperactividad PERFIL DE RESULTADOS ción conductual actual y retrospi Las escalas Magallanes del TDA-H identifican a los niños/as con trastorno por déficit de atención con hipes va, valorando la generalización y lu estabilidad de los comportamiento: ividad, mediante observa -mpo» y «lugar». Ámbito familiar Indicadores 0 1 2 3 4 5 6 | Probabilidad = 30% 90% 99% Hiperactividud/hiperiinesia OO o o——o o e Déficit atencional . Déficit de reflexividad ¡€q_-A< AA Los cuestionarios de los padres proporcionan los datos siguientes: Informe familiar de comportamiento (1FC) (recoge información sobre los comportamientos de hiperkinesia-hipcractividad, inatención, déficit de reflexividad y otros). En instrumento destaca 1 la presencia de todos los indicadores de falta de atención sostenida, hiperkinesia y déficit de reflex vidad. No aparecen indicadores de falta de calidad atencional, abstracción, ensimismamiento ni lenti- tud en las ejecuciones. Perfil de estilos educativos (PEE), En este caso, los perfiles obtenidos muestran tanto al padre como a la madre como personas de estilo punitivo, lo que se corresponde con el hecho de que el niño no haya adquirido todavía hábitos de autonomía personal. ETILOS EDUCATIVOS Perfil de estilos educativos: PEE PERFIL DE RESULTADOS Los estilos educativos son el conjunto de ideas, creen Esilo sobreprotector s Estilo inhibicionista MADRE Estilo punitivo Estilo aseriivo Nivel aacnno Esiilo sobreprotecior Estilo inbibicionisia Estilo punitivo tilo asertivo as, valores, actitudes y hábitos de comportamiento que los padres mantienen, de una manera relativamente estable, respecto a la educación de sus hijos Porcentajes .. 4. 353 6 7 8 9 10 11 12 l- Muybajo — | Bajo | Medio | Alto |Muyalol 0 1 2 35-14o0506 7 8. 9 10 11 12 800000000000 EE EA 950-040 —0—6—0—0—6—0—U 000000000000 9 Ediciones Pirámide 214 / Intervención psicológica y educativa con niños y adolescentes EVHACOSIIL HABILIDADES COGNITIVAS DE SOLUCIÓN DE PROBLEMAS INTERPERSONALES PERFIL DE RESULTADOS Esta prueba pone de manifiesto las habili Estas habilidades incluyen la amplitud y £l lades cognitiv relacionadas con la solución de problemas en las relaciones interpersonales. ibilidad de pensamiento del escolar. Resultados ——— Respuestas — Total de respuestas Nivel correctas — correctas posibles inadecuado Tdentificación de situaciones-problema 2 3 CD Descripción de situuciones-problema 2 3 DD Identificación del problema 1 3 D Número Generación de alternativas total Media Categorías 5 2 D Enumeraciones 6 2 D Anticipación de consecuencias Categorías 8 3 (ES Enumeraciones 6 2 (E Respuestas — Total de respuestas correctas — correctas posibles "loma de decisión 3 DD hb) Contextos en los que se dan estos comportamientos Generalizados a todas las materias, horas y días de clase. — Generalizados y espontáncos. En general como respuesta a lo que considera negativas a sus peliciones. — En el ámbito familiar: lavarse, vestirse, co- mer. hacer recados sencillos... Generalizados a todo tipo de interacción con iguales o mayores. c) Historia del problema Todos los déficits y cxcesos conductuales des- critos aparecen y se mantienen desde la primera infancia. d) Consecuencias administradas por los padres y profesores — Recriminaciones verbales y comentarios ins- tigadores de comportamientos adecuados por parte de la profesora en clase (inmedia- Ediciones Pirámide Evaluación e intervención en un caso de trastorno por déficit de atención con hiperactividad / 215 las y frecuentes) y de los padres en casa (demoradas y alcalorias). — Recriminaciones verbales, castigos y res- tricción de privilegios en casa y en el cole- gio (inmediatas pero aleatorias). — Recriminaciones e instigación verbal por los padres, fundamentalmente la madre. Recriminaciones verbales por los padres o la profesora. e) Hipótesis explicativa Ignacio cumple los criterios suficientes para estimar que posee las características propias de un niño con déficit de atención sostenida con hiperac- tividad. Clínicamente podría diagnosticarse como un caso de trastorno por déficit de atención con hiperactividad subtipo combinado, según el DSM- TVTR y como F90.0. Esto implica que Ignacio posee una caracterís tica congénita factor predisponente permanente, que disminuye su capacidad para regular eficaz- mente su atención y, por tanto, que afecta al rendi- miento en todo tipo de tareas y al aprendizaje de cualesquiera destrezas (García Pérez y Magaz: Modelo Conceptual del TDAH, 2003). Este factor disposicional ha modulado los com- portamientos sociales y curriculares del escolar desde el comienzo de su escolaridad y, no siendo bien conocido como tal por sus padres y profesores, han favorecido que establezca una interacción: «Propuesta de tarea con criterios de tiempo atencio- nal largo» - «Respuesta insuficiente del niño» - «Re- criminaciones verbales e incremento de las exigen- cias» [Ea - Ri - Ec]. El progresivo desarrollo de la situación ha llevado al niño a estados emocionales de ira, progresivamente más frecuentes, asociados a situaciones crónicas de frustración (no consigue lo que desea) o de agresión percibida (se considera injustamente tratado), lo que ha ido favoreciendo la aparición espontánea de episodios de agresión ver- bal e instrumental. Por otra parte, destacamos que la falta de aten- ción sostenida constituye un hándicap para los aprendizajes tanto instrumentales como sociales, viéndose dificultado el modelado a través de otros, (9) Ediciones Pirámide ya que no mantiene la atención para percibir las secuencias: A-R-Cs de las conductas ajenas. El niño, prototipo de los escolares con TDAH, carece de múltiples habilidades, sociales y curricu- lares, como resultado de unos métodos educativos adecuados para niños con buena capacidad atencio- nal, pero inadecuados para los que poscen la con- dición DAH, Unos padres que carecen de destrezas educati- vas emplean poco los sistemas de refuerzo directo y social, a la vez que castigan de manera excesiva e ineficaz. Sin un sistema educativo escolar-fami- liar que tiene en cuenta sus dificultades, Ignacio se desenvuelve con comportamientos espontáneos cuyas consecuencias, de valor reforzante, los van convirtiendo en malos hábitos sin ofrecerle alterna- tivas adccuadas. 3,4. Tratamiento Una vez comunicados los resultados de nuestra evaluación a los padres, y aceptada la hipótesis ta por éstos, se propuso una interven- 'omponente de acuerdo al esquema si- guiente: 3.4.1. Intervención en el ámbito familiar Se proporcionó información a los padres sobre la naturaleza de los problemas de su hijo, con vistas a que, conociendo lo que éste no podía realizar si no era de manera excepcional, abandonasen las exigencias actuales respecto a una mayor quietud y períodos atencionales largos, admitiendo las carac- terísticas de hiperkinesia y cambios arencionales frecuentes como una forma específica de tempera- mento (tal y como lo han propuesto Taylor y col.). Asimismo, identificados los valores y hábitos edu- cativos de ambos, se les confirmó la utilidad de mantener y consolidar los adecuados y se les pro- puso acudir a unas sesiones de entrenamiento cn habilidades de educación asertiva para modificar los de tipo punitivo. En dichas sesiones se incluyó el diseño de un acuerdo de cambio de conducta, pactado con el hijo, con vistas a instaurar un siste-