Jesús Práctica 2, Ejercicios de Psicología

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192 / Intervención psicológica y educativa con niños y adolescentes sino que el trastorno como tal se manifies- ta con menor prevalencia. b) Destrezas sociales. Los niños con TDA son menos inclinados a la acción y más retraí- dos o autocontrolados en interacciones sociales, por lo que no son tan activamente rechazados. e) Comorbilidad. Los niños con TDA están en menor riesgo de presentar el diagnóstico de trastorno negativista desafiante o de conducta disocial, así como problemas de conducta de tipo externalizado (por ejem- plo, desafío, agresión, delincuencia). El grupo TDAH tiene una comorbilidad más alta con el trastorno bipolar (26,5 por 100) que el grupo TDA (8,7 por 100) (Faraone y col., 1998). Cuando cl TDA y el TDAH se diagnostican usando los criterios del DSM-LV, estos dos grupos no difieren en la tasa de trastornos de ansiedad o de trastornos del estado de ánimo concurrentes, ni en medidas globales de conductas de (tipo internaliza- do (por ejemplo, ansiedad, depresión, quejas somá- ticas). Es necesario destacar, sin embargo, que cn algunos estudios llevados a cabo antes de la con- ceptuación de los subtipos en el DSM-IV, se encon- tró que el grupo TDA presentaba una comorbilidad más alta con trastornos de ansiedad y afectivos que el grupo TDAH (por ejemplo, Lahey y col., 1987). De particular interés es el hecho de que en este estudio el grupo TDA presentó un nivel más alto de CL que el grupo TDAH. Carlson y Mann (2002) también han señalado que los maestros de los niños con el TDA y TCL evalúan a éstos como más an- siosos y deprimidos. En fin, estos resultados sugie- ren que el grupo TDA con TCL pudiera presentar una comorbilidad más baja con trastornos pertur- badores y una comorbilidad más alta con trastornos de ansiedad/depresión. En resumen, con relación a los niños y adoles- centes con TDA sin hiperactividad, podemos des- tacar lo siguiente: — Reciben la denominación generalizada de «inatentos», ya que la manifestación exter- na de su condición biológica es la atención dispersa, la falta de atención las personas, los objetos o las situaciones que la requieren. Son niños a quienes los profesores tienen que llamar frecuentemen- te la atención para que atiendan a las tareas o explicaciones. — Tampoco se adquiere por la influencia de ningún factor educativo, ni agente traumá- tico, infeccioso, psicológico, etc., aunque pendiente de confirmación empírica, todos los indicios apuntan, como en el caso ante- rior, a una influencia genética que se trans- mite generación tras generación. No es una característica muy abundante en la población y su prevalencia es prácticamente des- conocida debido a que no se ha considerado como un problema hasta hace relativamente poco tiem- po. Dado que su comportamiento es muy poco molesto para los demás, debido a que no presentan hiperkinesia ni conducta antisocial, solamente es un factor de riesgo para los retrasos en todo tipo de aprendizajes: de autonomía personal, sociales y curriculares Para diseñar un plan de ayuda al individuo, sus familiares y educadores, es imprescindible confir- mar la existencia de sus dificultades para focalizar la atención y otras características más, especial- mente su nivel intelectual, el desarrollo de sus ha- bilidades lingúísticas, senso-motrices, perceptivas, habilidades de autonomía, y curriculares; así como ciertas características de su entorno (actitudes, va- lores, hábitos de padres y educadores). Igualmente, suele ser preciso practicar algunas pruebas médicas cuando se manifiesten indicadores que pudieran hacer sospechar otros problemas neu- rológicos. Con respecto a las ayudas farmacológi- cas no existe un fármaco concreto cuyos efectos resulten tan llamativos como el metilfenidato en el TDA con HL. La ayuda más eficaz para los niños y adoles- centes con esta característica consiste en el dise- ño de un programa de intervención multicampo- nente, como el que se describe en el caso si- guiente. 62 Ediciones Pirámide Evaluación e intervención en un caso de trastorno por déficit de atención sin hiperactividad / 193 3. PRESENTACIÓN DE UN CASO CLÍNICO 3.1. Sujeto Jesús es un varón de 8 años y 6 meses de edad cuando acude a nuestra consulta, a iniciativa de los padres, tras una sugerencia efectuada a la madre por la profesora tutora, quien considera que J. pu- diera presentar algún problema de falta de aptitudes para el aprendizaje. Los padres informan de la ausencia de proble- mas hasta el curso académico pasado (2.* de Ed. naria) en cl cual mostró algunas dificultades con la lectoescritura y el cálculo. Hasta esc momento era un buen escolar a quien le gustaba ir al colegio. Nunca tuvieron quejas de su comportamiento con profesores o compañeros, sino todo lo contrario: se comentaba de J. su alta sociabilidad que le hacía ser querido por todos. Jesús tiene una hermana dos años mayor cuya escolaridad es «muy buena», a juicio de los padres. Las relaciones entre hermanos han sido buenas en general. Constituyen la familia habitual: el padre, inge- niero agrónomo, de 42 años; la madre, de 35, licen- lada cn filología inglesa, que da clases en una academia y hace traducciones en casa, y la herma- na mayor, de 11 años. Los padres aportan informe médico-neurológi- co y comentan que no le proporcionaron la medi- cación prescrita porque no les parecía oportuno dar fármacos a su hijo cuando las pruebas médicas no mostraban anomalía alguna en su funcionamiento cerebral. 3.2. Evaluación Los padres aportan una evaluación neurológica realizada hace unos cuatro meses en una clínic: privada, constituida por las pruebas y resultados siguientes: + Incluido en el «Protocolo de evaluación general y espe- cílica del TDAH». (O Ediciones Pirámide Exploración EEG, con resultado normal. — Cartografía cerebral (EEG cuantificado), con resultado normal, — Potenciales evocados cognitivos, sin indica- dores significativos. Criterios diagnósticos DSM-IVTR con re- sultado de «Trastorno por déficit de aten- ción subtipo inatento, asociado a retraso en la maduración de los procesos lectores y discalculia leve». Se le prescriben 10 mgs. de Rubifén con el desayuno y 10 mgs. con la comida y se sugiere revisión a los tres meses. Por nuestra parte, aplicamos de manera secuen- cial y progresiva el Protocolo de evaluación gene- ral y específica de problemas de aprendizaje y de atención. Este protocolo se aplica en tres ámbitos: padres, profesores y sujeto, llevándose a cabo del modo siguiente: El primer día que acuden a la consulta, lo hacen sin el hijo, siendo entrevistados durante una hora por el profesional psicólogo, durante la cual, tras la exposición que ellos realizan de manera espontánea de las dificultades del niño, se procede a cumpli- mentar los instrumentos siguientes: Cuestionario de antecedentes evolutivos* (em- barazo, parto y primer año), no encontrándose ningún tipo de antecedente significativo: embarazo normal, parto a término, normal, y primer año nor- mal. Inventario de hábitos y habilidades de autono- mía*, en el cual se pone de manifiesto que J. pre- senta algunos retrasos en habilidades de autonomía personal y carece de bastantes hábitos (los padres tienen que recordarle e insistirle para que haga muchas cosas), Cuestionario familiar* (recoge información sobre horarios de los padres, tiempo que pasan con los hijos, calidad de las relaciones intrafamiliares, acontecimientos relevantes en el desarrollo...). De manera general, no se encuentran circunstancias o 194 / intervención psicológica y educativa con niños y adolescentes factores que puedan incidir negativamente en el desarrollo escolar o social del niño. Destacan las informaciones sobre estilos inhibicionista modera- do en el padre y sobreprotector y punitivo en la madre. Guía de entrevista ua padres sobre problemas con el hijo* (recoge información sobre los compor- tamientos problemáticos del niño: clase y frecuen- cia de los problemas, antecedentes, consecuencias que le proporcionan, administración de incentivos y castigos. ..). Únicamente destacable es el empeo- ramiento de las relaciones con padres y hermana durante el curso actual. Ántes era un niño bueno y normal. Lento para hacer las cosas y con necesidad de «estar encima de él si quieres que las haga». Se va implementando una pauta materna de supervi sión estricta, recordatorio de tareas, coacciones verbales si no hace las cosas que se le piden (no ve la televisión, no sale al parque, no juega con el PC...). Se detecta la ausencia de un sistema de in- centivos para estimular el comportamiento deseado. Escala de áreas de vconductas-problema (EACP- AF) (instrumento diseñado para efectuar una ex- ploración general o «screening» sobre las princi- pales áreas de desarrollo infantil: agresividad, retraimiento social/depresión, ansiedad, atención- hiperkinesia y retrasos escolares). En las respuestas a este instrumento los padres destacan la ausencia de problemas de agresividad, aunque informan de un incremento sobre el año anterior en malas con- testaciones, querer hacer lo que desea, gritar, llorar y desobedecer. También aparecen indicadores de ansiedad, bajo rendimiento escolar y faltas de aten- ESCALAS DE ÁREAS DE CONDUCTAS-PROBLEMA EACP-AR/AF PERFIL DE RESULTADOS debe considerar coro «xusencia de problemas»; en cambio, un nivel ALTO/MUY ALTO se debe considerar como «presencia de prablez (agresividad) Adaptación social (ugresividad) Predominio de un modo agresivo y violento con padres, profesores, hermanos, compañe- ras, eto.; indicador de temperamento fuerte o | Ansiedad déficit de habilidades sociales. Nota: un nivel BAJO/MUY BAJO en un área se [Cmbiro familiar as». Adaptación social Rendimiento académico OOO —0—0—0—0—0—8—0—0 de reaccionar ante las dificultades de relación | arención-hiperkinesia 5-6 Eee Adaptación sacial oo ób Rendimiento académico | (depresión-retraimiento) 99-00 009—0— Retrasos en el dominio de habilidades escula- Nivel. [Muy bajo] Bajo | Medio | Alto |Muyaltol Porcentajes 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0080000 —0—0—0-— O 00 00000400 res que ya debería haber adquirido por su edad, Aparente existencia de problemas atenci les. Posible trastomo por déficit de atención Riesgo de hiperactividad Ansiedad Existencia de niveles permanentes de ansio- ¡onados con factores generadores de (agresividad) Ansiedad Retraimiento social-depresión Adaptaci o bien situación de crisis depresiva es más probable la primera hipótesis) Atención Ámbito escolar Adaptación socia Rendimiento académico 0-0 -0-—0— 0000400 Atención-hiperkinesia 0 —0—0—0—0—9—0-0 000 social Pa > O o o Existencia de déficits de habilidades sociales | (depresión-retraimiento) o 0000 Nivel... ]Muybajol Bajo | Mcdio | Alto |Muyaltol Porcentajes 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 AHI 0000900 0 9000000000 Evaluación e intervención en un caso de trastorno por déficit de atención sin hiperactividad / 195 A la finalización de esta entrevista se solicita a los padres que cumplimenten en casa los cuestiona- rios que se describen a continuación (que traerán consigo en la próxima cita) y que entreguen un so- bre con otros cuestionarios a la profesora-tutora con la petición de que los cumplimente y se lo entregue antes de la siguiente cita (diez días más tarde). En la siguiente cita acuden ambos o uno de los padres junto con el niño. En esta sesión el psicólogo recibe primero a los padres, recogiendo los cuestionarios que han cum- Plimentado en casa y los que les ha entregado la profesora-tutora, para, posteriormente, recibir a Jesús, con quien mantiene una entrevista semies- tructurada y acuerda con él la administración un día después (por la mañana) de varias pruebas de apti- tudes y habilidades. Los cuestionarios de los padres proporcionan los datos siguientes: Informe familiar de comportamiento (1FC) (recoge información sobre los comportamientos de hiperkinesia-hiperactividad, inatención, déficit de reflexividad y otros). En este instrumento solamen- te destaca la presencia de una pauta de distractibi- lidad, abstracción, ensimismamiento y lentitud en las ejecuciones. No hay hiperkinesia ni falta siste- mática de atención. Perfil de estilos educativos (PEE) (recoge infor- mación de cada uno de los padres sobre sus actitu- os y valores ante la educación de los hijos). Este instrumento, que posee una gran validez aparente (el evaluado conoce lo que el evaluador busca con sus preguntas), se ha mostrado como un instrumento al que se responde con una gran deseabilidad social (el estilo predominante es casi siempre el «asertivo»); sin embargo, las puntuaciones que se obtienen en los otros tres estilos: inhibicionista, sobreprotector y punitivo, ofrecen una gran información al evalua- dor sobre los valores que realmente pone en prácti- ca el educador. Así, si el padre tuviese un estilo realmente asertivo, puntuaría muy bajo en los otros tres, pero especialmente en punitivo. En este caso, los perfiles obtenidos mucstran al padre como una persona de estilo inhibicionista y punitivo y a la madre como sobreprotectora y punitiva. ESTILOS EDUCATIVOS Perfil de estilos eduentivos: PEE PERFIL DE RESULTADOS Estilo sobreprotector Estilo inhibicionista MADRE ) Estilo punitivo Estilo asertivo Estilo sobreprotector Estilo inhibicionista Estilo punitivo Estilo asertivo Los estilos educativos son el conjunto de ideas, creencias, valores, actitudes y hábitos de comportamiento que los padres mantienen, dle una manera relativamente estable, respeclo « la educación de sus hijos z Porcentajes 001.102.034 5 6 7 8 9 101112 0200000800000 08-000 0 —0—0—0—0—0—0--O 00 00040090 0000 SB o 0 L-— Muybajo | Bajo | Medio | Alto |Muyalto| 01.02.03. 4.5.6 7 8 9 10 11 12 00090000 9 —0—0—0—0 94-000 — 0 —0—0—0—0—0—0—0 00-90048000-0 90—oO 900-000 0000040 2 Ediciones Pirámide 2 Ediciones Pirámide 198 / intervención psicológica y educativa con niños y adolescentes Escalas Magallanes de atención visual (EMAV-1). Se pone de manifiesto un déficit significativo en eficacia atencional (PC = 15) y una adecuada aten- ción sostenida (PC = 60). La estabilidad a lo largo del tiempo es buena. Escalas de inteligencia de Snijders-Qomen (SON-R). Los resultados en cuatro pruchas de ra- zonamiento lógico no verbal son homogéncos, aportando un CI global de 90 con un intervalo de confianza de 84 a 102, lo que lo sitúa en un nivel de desarrollo intelectual medio-hajo. Test de análisis de la lectura y escritura (TALE: 2000). Los resultados muestran falta de consolida ción de los automatismos lectores (velocidad lenta, vacilaciones, errores de lectura), de la escritura (trazos gráficos vacilantes, con bajo tono muscular, omisiones y sustituciones cn copia y dictado) y un nivel de comprensión lectora muy bajo (PC = 10). Escala Magallanes de impulsividad computari- zada (EMIC). Se manifiesta más eficaz durante los primeros estímulos aumentando los errores y redu- ciendo la latencia de las respuestas a partir del elemento número seis. En general, muestra un es- tilo reflexivo-ineficaz. 3.3. Análisis funcional del caso A la vista de los datos obtenidos, considerándo- los suficientes y pertinentes, procedemos a consi- derar la situación del modo siguiente: a) Comportamientos-problema Se identifican como tales los siguientes: a) Falta de atención relevante y ritmo de eje- cución excesivamente lento, que tienen como efecto comportamientos de estudio ineficaces, lo que se manifiesta mediante un rendimiento escolar inferior a la media de su edad y grupo b) Incremento de comportamientos de agre- sión verbal y gestual respecto de períodos anteriores. e) Indicadores de ansiedad excesiva. b) Contextos en los que se dan estos comportamientos a) Generalizados a todas las materias, horas y días de clase. b) Estrictamente relacionados con recrimina- ciones de los padres o profesores por su rendimiento o por su falta de comporta- miento atencional. c) Generalizados. c) Historia del problema El comportamiento atencional y el ritmo lento se describen desde el comienzo de la escolaridad. Los indicadores de ansiedad son más recientes (último curso escolar), así como los comportamien- tos agresivos. d) Consecuencias administradas por los padres y profesores a) Recriminaciones verbales. b) Recriminaciones verbales y restricción de privilegios. c) Prácticamente ignorados. e) Hipótesis explicativa Jesús cumple los criterios suficientes para esti- mar que posee las características propias de un niño con déficit de calidad/eficacia atencional sin hiper- actividad y sin déficit de reflexividad (impulsivi- dad). Clínicamente podría diagnosticarse como un caso de trastorno por déficit de atención con hiper- actividad subtipo inatento, según el DSM-IVTR, tal y como fue considerado por la clínica pediátrica con anterioridad. Esto implica la presencia de un «factor predis- ponerte permanente», probablemente de naturaleza biológica, que disminuye su capacidad para regular eficazmente su atención y, por tanto, que afecta al rendimiento en todo tipo de tareas. Asimismo, los indicadores de lentitud corresponden al concepto de «tempo cognitivo lento», como otro aspecto aptitudinal o temperamental. Por otra parto, el nivel de inteligencia lógica, inferior a la media, constitu- O Ediciones Pirámide Evaluación e intervención en un caso de trastorno por déficit de atención sin hiperactividad / 199 yc otro «factor disposicional permanente», que hace más costosos los aprendizajes y requiere una actuación educativa más intensa: más dedicación al alumno, más explicaciones complementarias... Estos factores disposicionales han modulado los comportamientos sociales y curriculares de Je- sús desde el comienzo de su escolaridad y, no siendo bien conocidos como tales por sus padres y maestros, han favorecido que establezca una inte- racción que ha perjudicado sus aprendizajes: «Pro- puesta de tarea con criterios de calidad excesivos» ---- «Respuesta ineficaz e insuficiente del niño» --- «Recriminaciones verbales e incremento de las exigencias» [Ea - Ec]. El progresivo de- sarrollo de la situación ha llevado a Jesús a estados emocionales de ansiedad e ira, progresivamente más frecuentes, lo que ha favorecido la aparición espontánca de episodios de agresión verbal, de llanto y de otros indicadores de ansiedad. 3.4. Tratamiento Una vez. comunicados los resultados de nuestra evaluación a los padres y aceptada la hipótesis antes descrita por éstos, se propuso una interven- ción multicomponente de acuerdo al esquema si- guiente: 3.4.1. Intervención en el ámbito familiar Se proporcionó información a los padres sobre la naturaleza de los problemas de su hijo, con vistas a que, conociendo lo que éste no podía realizar si no era de manera excepcional, abandonasen las exigencias de calidad y rapidez de ejecución, admi- tiendo un progreso más lento y con ayudas. Asimis- mo, identificados los valores y hábitos educativos de ambos, se les confirmó la utilidad de mantener y consolidar los adecuados y se les propuso acudir a unas sesiones de entrenamiento en habilidades de educación asertiva. En dichas sesiones se incluyó el diseño de un acuerdo de cambio de conducta, pactado con el hijo, mediante el cual, éste obtendría unos privilegios por mantener unos comportamien- tos de estudio adecuados en casa y en el colegio y O Ediciones Pirámide un «saldo inicial gratuito» de vales que podría ir perdiendo por comportamientos de agresión a pa- dres, profesores, hermana u otros. Estas sesiones se espaciaron progresivamente a lo largo de cuatro meses, a razón de tres sesiones el primer mes, dos sesiones los dos meses siguien- tes y una sesión el cuarlo mes. A partir de este mes, se mantenía con ellos una consulta de seguimiento de unos 15 minutos de duración cada mes, hasta la finalización del tratamiento. 3.4.2. Intervención en el ámbito escolar Se entregó a los padres una copia del informe de evaluación, que incluía un consejo orientador, para su entrega a la profesora habitual (tutora) jun- to con el vídeo «Niños inatentos. Lo que los profe- sores deben saber», de modo que pudiera tener un conocimiento amplio y actual sobre la naturaleza de los problemas de este alumno. Una semana des- pués se concertó una entrevista en el colegio en la cual se le aclararon dudas y se planificó un sistema de registro diario de comportamientos adecuados del alumno, en el cual ella anotaría al final de las clases los esfuerzos realizados por Jes: las posibles incidencias de conducta inadecuada. Lo elogiaría por sus esfuerzos y le remitiría a casa con dicho registro, para que los padres le propor- cionasen los bonos reforzadores pactados. Asimismo, se le sugirieron ciertos cambios metodológicos en el desarrollo habitual de las cla- ses, a modo de adaptación curricular metodológica, para reducir las exigencias de calidad y rapidez de ejecución, normales en el resto de alumnos del grupo, admitiendo en Jesús un progreso más lento y con ayudas. 3.4.3. Intervención con Jesús En primer lugar, pactamos un acuerdo de cam- bio de conducta por medio del cual adquirió el compromiso de no responder con insultos, gritos ni similares a padres, profesores, hermana y compa- fieros en su caso (muy poco frecuente). Asimismo, se le propuso realizar unas tareas de acuerdo a unos criterios de calidad y tiempo de duración (progre-