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KINESITERAPIA IV
NEUROLÓGICA
Sr. Redondo LESIONES MEDULARES Hay diferentes causas y diferentes formas de lesiones medulares: Pero en todas ellas habrá que hacer una planificación del tratamiento. PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO (conjuntamente con otros muchos profesionales) 1a. FASE. Durante el shock espinal. Ausencia de función medular como consecuencia a la interrupción de las vías de conducción que van desde los segmentos hacia los centros y viceversa. Normalmente esta fase dura de la 1ª a la 4ª semana. Es una etapa crítica, donde el paciente se ve amenazado por una serie de complicaciones de vejiga, intestinales, del sistema circulatorio, de la respiración, de la piel; son complicaciones por atonía de los músculos situados por debajo de la lesión. Analizaremos cuales deben ser las actuaciones de los diferentes profesionales. MÉDICO: Realizará los controles neurológicos continuos i el cateterismo intermitente y vigilancia total. ENFERMERÍA: Cambios posturales cada 2/3 horas (ésta será una labor compartida por el fisioterapeuta). Control de las constantes vitales, control de entrada y salida de líquidos y de deposiciones y también un buen cuidado de la piel. FISIOTERAPEUTA: Un buen cuidado de las vías respiratorias (Ej: En una persona con tracción y pesos colgando de su cabeza, su pecho se encontrará en inspiración, la columna en hiperextensión, lo cual dificultará el vaciamiento pulmonar de aire residual, quedando este aire residual rico en CO2 dentro de los pulmones, el paciente notará pues una dificultat en la respiración además el paciente masculino notará dificultat en la deglución. Además de esto ya hemos dicho anteriormente que compartirá la responsabilidad de los cambios posturales con el personal de enfermería. Y además, si se tiene en cuenta que hay tres cosas que facilitan la circulación (la sístole, la contracción-relajación de los músculos, y el tono muscular) y que las dos últimas están afectadas, el fisio deberá por tanto favorecer la circulación de retorno. Y en el caso que estemos en una lesión incompleta el fisioterapeuta empezará a trabajar la musculatura paralizada, porqué al ser incompleta hay grandes posibilidades de recuperación y hay que empezar a trabajar con los músculos afectados. TERAPEUTA OCUPACIONAL: Debe proporcionarle todos aquellos medios auxiliares para que el paciente pueda leer, llamar ... y si puede, que pueda realizar algunos trabajos ligeros. ASISTENTE SOCIAL: Empezará a investigar. Empezará a ver y observar cual es su situación familiar, e investigará también sobre su situación social y profesional. También hay que tener en cuenta otros profesionales como por ejemplo el PSICÓLOGO. 2a. FASE. Desde después del shock espinal hasta la curación de la fractura. Esta fase va de la 4ª semana a la 12ª semana. También analizaremos la actuación de los diferentes profesionales. MÉDICO: Hará lo mismo a la anterior etapa. ENFERMERÍA: Hará lo mismo. FISIOTERAPEUTA: Hará lo mismo, pero trataremos al paciente con mayor fuerza. Podremos
realizar una movilización pasiva intensa de todos los músculos i segmentos situados por debajo de la lesión, pero fijándonos continuamente en si los músculos empiezan a activarse (entonces emplearíamos otras técnicas considerando que el músculo no está paralizado). Después realizaremos movilizaciones activas para los músculos por encima de la lesión. TERAPEUTA OCUPACIONAL: Hará lo mismo. ASISTENTE SOCIAL: Tendrá que moverse más, porqué a estas alturas se sabrá como quedará la persona, para deliberar los diferentes presupuestos de los elementos ortopédicos que precisará la persona. 3a. FASE. El paciente ya puede enderezarse. Tratamiento cuando el paciente ya puede enderezarse. Va de la 12ª semana a la 13ª semana. La persona que dice que puede enderezarse es el médico a partir de la radiología (nos dice si la fractura ya está consolidada). El tratamiento se hará si la radiología muestra una consolidación satisfactoria de la fractura. Podrá pasar de una cama especial a una normal. Cada hora habrá que ir progresivamente enderezando al paciente hasta una posición de semisedestación (ortopneica). El fisioterapeuta intensificará su trabajo. 4a. FASE. Tratamiento activo. A partir de la 12ª semana pudiendo coincidir con la 3a FASE y se prolonga hasta el alta. PRONÓSTICO DE RECUPERACIÓN en el LESIONADO MEDULAR Diferenciamos 2 casos:
- LESIONES COMPLETAS: Son de peor pronóstico. Concretamente las lesiones dorsales que abarcan D4 a D8 son las de mucho peor pronóstico, porqué el canal medular es más estrecho y existe una red vascular pobre y muy mal anastomosada. En las lesiones completas a nivel cervical y lumbar siempre es posible que se recuperen algunas de las metámeras. En general el pronóstico es grave.
- LESIONES INCOMPLETAS: Más posibilidades de recuperación que las anteriores. A partir de que detalles podemos dar como definitiva la lesión: En las lesiones completas, si ningún signo de recuperación aparece antes de que finalice un periodo que va de las dos semanas a los tres meses, la persona quedará en ese estado (el estado en que esté al finalizar dicho periodo) para siempre. Si después existe algún signo de recuperación, éste será tan pobre que no será funcional. Se puede producir una recuperación pero será igualmente muy pobre y no creará ningún tipo de recuperación funcional. En las lesiones incompletas, daremos la lesión como definitiva después de haber realizado 3 Balances sensitivo-motores con 2 meses de intervalo entre ellos. Y ocurrirá lo mismo que antes, si se produce después algún signo de recuperación será bastante pobre y no creará ningún tipo de recuperación funcional. DIFERENTES BALANCES QUE SE TIENEN QUE REALIZAR A UN LESIONADO MEDULAR Nos van a permitir situar el nivel de la lesión tanto si el carácter de la lesión es completo o incompleto.
REEDUCACIÓN
Los procesos de reeducación serán más simples y satisfactorios si realizamos una reeducación precoz. Normalmente en los lesionados medulares el tiempo de reeducación puede ser entre 6 o 8 meses, pero puede ser más largo si se presentan escaras, paraosteoartropatías (a través de unos depósitos de sales cálcicas, proliferaran células óseas que formaran hueso nuevo que bloqueará la articulación): También pueden presentarse deformidades ortopédicas. El tratamiento podría alargarse más si todo esto precisara intervención quirúrgica. Independientemente de la causa de la para(afectación de los miembros inferiores) o tetraplejia (afectación de los miembros inferiores i superiores), el proceso de reeducación podemos dividirlo en 3 etapas:
- Etapa de Nursing o reeducación en la cama
- Reeducación en posición sentado.
- Reeducación del pie i caminando. (aunque a ésta no todos llegan). 1). NURSING En ésta etapa se van a producir escaras como consecuencia de las parálisis sensitiva, motriz y vasomotora. Vamos a realizar en esta etapa varias cosas: A. PROFILAXIS ESCARAS: a. Modificar los puntos de presión. Podemos encontrarnos con una serie de camas especiales, por ejemplo, la cama de Stricker o de Egerton (que permiten los dos decúbitos), aunque éstas están orientadas más para al tetrapléjico. También encontramos el colchón alternante (que nos servirá tanto para los parapléjicos como los tetrapléjicos). Estos mecanismos nos permiten mover los puntos de presión sin mover para nada al paciente. b. Aumentar al máximo las superficies de apoyo. Lo podemos hacer con colchones como por ejemplo el colchón de agua (puede reducir mucho o incluso eliminar los cambios posturales). Tiene 2 inconvenientes importantes, la pérdida calórica y la sensación de inestabilidad. Pero aún así se utiliza. También podemos utilizar las pirámides truncadas, los bloques de espuma. También el colchón de Dunlopillo (de un solo bloque o por elementos) nos permite aislar una zona enrojecida. Aunque lo mejor es el colchón fluidificado, consiste en poder mantener en suspensión microesferas de cerámica, que se comportan como un fluido seco (mismas ventajas que el colchón de agua, es decir, reducir o suprimir los cambios posturales; pero en cambio no tiene los mismos inconvenientes). Además de todo esto habrá que mantener al paciente en un buen estado general. A falta de todos los mecanismos de a i b se tendrían que realizar cambios posturales cada 3 horas, día y noche sin modificar para nada el foco de fractura. Se requiere personal cualificado y en nº suficiente. En cada cambio tendremos que fijarnos si existe alguna rojez. Distinguimos 2 tipos de rojeces según la respuesta a la presión realizada por nosotros con un dedo:
- La rojez que no deja impresión a la presión del dedo, nos indica el inicio de una escara. A partir de ahí realizaremos friegas con alcohol alcanforado y crioterapia con cubitos de hielo y no realizaremos apoyo.
- A la presión del dedo queda una impresión blanquecina. Es una rojez benigna pero puede convertirse en una rojez 1 y posteriormente en una escara. Aquí estimularemos el riego sanguíneo y realizaremos friegas con alcohol alcanforado. Habrá que proteger ciertas zonas: (dependiendo del decúbito) (de abajo a arriba) Decúbito Decúbito Decúbito supino lateral prono *Talones *Maleolos *Dedos *Sacro *Cóndilos *Espina de la tibia *Escápulas *Cabeza del peroné *Rótula *Codos *Trocánter *Crestas ilíacas *Apófisis espinosas *Codos *Occipital(Los últimos 4 especialmente en los tetrapléjicos) De forma preventiva se tendrían que proteger los talones, así los receptores exteroceptivos no estarán activados, si no se activan los receptores exteroceptivos, no se incrementará la espasticidad y así se reduce el riesgo de la lesión cutánea. Sería necesario, además, hacer masoterapia de tipo trófico diaria sobre las zonas de apoyo. B. EVITAR LAS DEFORMIDADES Tratamiento postural. Hablaremos de un caso hipotético de tetraplejia, para la paraplejia seria lo mismo pero sin la parte de los miembros superiores, ya que es una zona sana en los parapléjicos. Extremidades superiores (Colocación del paciente) -Abducción entre 25-30º (Para evitar la retracción de la cápsula inferiormente. -Codo en extensión. -Antebrazo en pronación. -La muñeca en cierta dorsiflexión. -MCF semiflexionadas. -IF semiflexionadas. Pulgar en una posición media de oposición Extremidades inferiores -La cadera deberá de estar algo extendida y en rotación neutra (Ni rotación interna, ni rotación externa). -Rodilla en extensión -Tobillo en posición neutra. -Dedos en discreta extensión. A veces el mejor tratamiento postural sale de la observación del profesional respecto al paciente. C. CONSERVACIÓN ARTICULAR Se trata de realizar movilizaciones pasivas de todas las articulaciones que se encuentran situadas por debajo de la lesión. Así: -Evitamos deformidades, rigideces articulares, para evitar el riesgo de flebitis. -Conservaremos la amplitud articular. -Favoreceremos la circulación y el retorno venoso. -También realizaremos una profilaxis de las paraosteoartropatías.
-Las presiones serán de delante hacia atrás a nivel del tórax superior. -Las presiones serán oblicuamente hacia abajo i adentro a nivel del tórax inferior. Y siempre esa espiración se completará con una presión sobre el abdomen para facilitar que salga más aire. En las lesiones altas, en las que encontramos parálisis de la musculatura intercostal deberemos: -Varias veces al día vamos a realizar compresiones máximas del tórax, siguiendo el ritmo respiratorio. -Distensión de los espacios intercostales. ¿Como? Primero, realizar un masaje en el espacio intercostal. Segundo, realizaremos una respiración a 4 tiempos;
- Se le dice al paciente que haga una inspiración maximal.
- Que se bloquee en tiempo de apnea inspiratoria. 3.A la vez el fisio ejerce una compresión sobre el abdomen para rechazar el aire inspirado por el paciente (sin que éste suelte el aire), esto provocará una aumento importante de la presión intraalveolar. 4.A continuación se hará una ayuda manual a la espiración. También se pueden hacer ejercicios de expansión (preferibles en semisedestación, posición ortopneica; sinó puede ser lo haremos en decúbito supino). El fisio se colocará al lado contrario al lado a expandir. Colocará la mano de tal manera que la zona cubital coincida con la última costilla. Se le dice al paciente que inspire y a continuación que espire, en la espiración el fisio acompaña la espiración al máximo. I sin quitar la mano i resistiendo la expansión del lado de la mano, el paciente debe inspirar i cuando a expandido todo el tórax menos la zona de la mano entonces soltamos y cedemos la presión (mayor llenado y mayor distensión de los espacios intercostales). Independientemente de si la lesión es alta o baja habrá que enseñarle a hacer la limpieza bronquial, esto es, la forma de limpiar de partículas externas las vías respiratorias. En el individuo sano hay tres mecanismos de limpieza:
- El reflejo de la tos: Cuando algo entra en las vías respiratorias se produce el reflejo de la tos (Indispensable para la vida) en la que se introducen 2,5 litros de aire. Entonces se cierra la epiglotis y las cuerdas vocales y también contraemos la musculatura abdominal (todo el paquete intestinal va hacia arriba, este presiona el diafragma y el pulmón se hace más pequeño). Las presiones alveolares son altísimas. En este momento se abre la epiglotis i el aire sale a 400 km/h i arrastra cualquier partícula hacia el exterior.
- Otro mecanismo es el estornudo. Tiene el mismo criterio que el reflejo de la tos. El paladar blando en el estornudo se extiende y el aire sale por la nariz.
- El tercer mecanismo de defensa es el mecanismo ciliar. Se trata de un epitelio recubierto de mucosa con movimiento ascendente. Subirá hacia arriba la partícula para sacarla al exterior mediante la tos o el estornudo o bien deglutirla y pasarla a las vías digestivas. A estos lesionados medulares deberemos enseñarles a hacer ésta limpieza bronquial. ¿Como? Si tiene paralizados los músculos. Tenemos que enseñar que debe comprimir con sus brazos y antebrazos su abdomen en el momento de toser, para sustituir de alguna manera la acción muscular. En conjunto la fisioterapia respiratoria va a producir una hiperventilación y restitución del juego del diafragma; conseguimos también un efecto beneficioso sobre el tránsito intestinal. F. PUESTA EN CARGA Debemos de prepararlo para sacarlo de la cama. Sinó existen contraindicaciones se podrá realizar la puesta en carga entre la 3-5a. semana. Esta puesta en carga y la vuelta a la horizontal (volver a tumbarlo) tiene que ser progresiva, tanto para la inclinación como para la duración, para evitar variaciones bruscas en la tensión arterial. Normalmente esta puesta en carga tiene efectos beneficiosos sobre:
-la osteoporosis -sobre el tránsito intestinal -mejora la función vesical -disminuirá el peligro de que se formen cálculos (litiasis). 2)-.REEDUCACIÓN EN POSICIÓN SENTADO No se debe hacer punto y a parte entre la primera fase y la segunda de la reeducación. Todo lo que se ha realizado tiene que permanecer en parte durante la reeducación del paciente. Sino existe ninguna complicación, el inicio de la sedestación puede iniciarse al final del primer mes en lesiones médicas o post-quirúrgicas, o iniciarse al final del segundo mes en lesiones completas o con componentes traumáticos. Normalmente en las lesiones altas nos vamos a encontrar con dificultades a la hora de colocarlos en sedestación ya que existe la parálisis de la musculatura abdominal y también una insuficiencia en el sistema neurovegetativo. Se colocará una cincha abdominal, medias de compresión decreciente. El médico pautará medicación que se le dará 1 hora antes de iniciar la sesión. 1)-. Tendremos que realizar las primeras incorporaciones. Se inician con unos ejercicios de sentado-acostado que se realizarán unas 10 veces y a un ritmo rápido. A continuación se le sienta en la cama con las piernas colgando hasta que aguante. Y progresivamente aumentaremos el tiempo. Cuando la posición la tolera bien durante 10-15 minutos, entonces está preparado para colocarlo de la cama a una silla de ruedas, se necesita de 8-10 días para que un parapléjico dure todo el día en la silla de ruedas. I a pesar de que sea capaz de aguantar todo el día, le recomendamos que haga una siesta, 1 hora por la tarde estirado en la cama; para evitar la hiperpresión a nivel isquiático. 2)-. Instalación en la silla de ruedas. Normalmente deben ser sillas adaptadas en función de la lesión del paciente porqué así se evitará el riesgo de escaras y de que se incremente la espasticidad. La instalación en la silla de ruedas tiene que cumplir una serie de reglas: ·Tenemos que inculcarle la posibilidad de incorporarse cada 10-15 minutos. Se trata de que se incorpore unos cuantos segundos para evitar la isquemia a nivel isquiático (formación de úlcera por presión). ·El segmento de la nalga tiene que estar perfectamente colocado en la horizontal para poder repartir bien las superficies de apoyo. ·No sentarse nunca en un asiento duro. Siempre debe hacerlo sobre un cojín de gomaespuma que tenga un espesor medio de unos 8 centímetros. ·Los tetrapléjicos tienen dos reglas más: -Se tendrán que proteger los apoyabrazos para evitar las úlceras por presión a nivel de los codos o los brazos. -En aquellos tetrapléjicos que sean capaces de desplazarse con la silla de ruedas, las manos se deben proteger con guantes especiales, para evitar callosidades y grietas que podrán aumentar la espasticidad. Los pacientes al acostarse y con la ayuda de un espejo deben examinarse la zona isquiática en busca de rojeces. Una rojez situada en una zona reflexógena provocará un incremento de las espasticidad. Este incremento de espasticidad y la espasticidad en si misma predispone mucho más a la úlcera por presión (Es el pez que se muerda la cola). Una vez lo tenemos en sedestación observamos que no mantiene el equilibrio, por lo tanto habrá que restituirle el equilibrio: 3)-. Equilibrio en sedestación. Se iniciará esta fase cuando soporte la sedestación. En las tetraplejias superiores a C7 va a ser muy difícil que sean capaces de sentarse sin respaldo. Hay un músculo que deberemos trabajar muy bien: el dorsal. Que casi siempre está intacto, permitirá una equilibración de la pelvis y de la columna lumbar. Para hacer los ejercicios deberán utilizarse una mesa baja, con el paciente sentado en la mesa
Ésta búsqueda se iniciará, en el caso de los parapléjicos, cuando este paciente tenga un equilibrio satisfactorio, y que haya adquirido fuerza, resistencia, y destreza. En el caso de los tetrapléjicos, la independencia dependerá del nivel de la lesión. Cosas a evitar: -Evitar golpes. -Evitar cualquier maniobra brusca. -Evitar amplitudes absolutamente exageradas. -Evitar maniobras de torsión. Porqué todo ésto puede llegar a provocar: escaras, esguinces, fracturas, afectaciones a nivel de las articulaciones (osteoartropatías), con el consecuente incremento de espasticidad. También debemos advertirles del peligro de las quemaduras (debido a la posible falta de sensibilidad). 1)-. La independencia empezará en la cama: Autonomía en la cama, en cuanto a los diferentes decúbitos. 2)-.Transferencias. a. La transferencia de la cama a la silla. Es recomendable que en un principio los apoyabrazos sean inmóviles. También es previsible el colocar una almohada entre la cama i la silla para dar más seguridad (ya que el paciente ve un abismo entre la cama y la silla). Para hacer la transferencia se ayudaría de un triángulo: ﾵ ﾵ b. La transferencia de la silla al WC. Se ayudará de barras colocadas en la pared o incluso con un triángulo colgado en el techo. c. La transferencia de la silla a la bañera. La bañera debe haber sido previamente modificada, de tal forma que la rueda de la silla pueda meterse debajo de la parte lateral de la bañera (para reducir la distancia espacio entre la silla y la bañera), puede ayudarse de barras en la parte y de un triángulo. ﾵ ﾵ Aunque de todas formas, lo mejor sigue siendo una ducha sin plataforma debajo para poder entrar dentro con la silla de ruedas y realizar la trasferencia a una silla de plástico u otro material. d. La transferencia de la silla al coche. Primero hay que elegir un modelo que se adapte lo más posible a las condiciones del paciente, y luego hacer las variaciones adecuadas para la posibilidades de realizar la transferencia. 3)-. Independencia de los tetrapléjicos en las actividades de la vida diaria. Las actividades de la vida diaria necesitan de las diferentes prensiones. El modo, las posibilidades y la independencia variaran dependiendo del nivel de la lesión. -A nivel de C5. No se conserva ningún músculo de las EE.SS. Pacientes totalmente dependientes para las actividades de la vida diaria. Pero todavía se le pueden buscar algunos substitutivos para la prensión, la boca, los movimientos de cabeza con unicornio. Ortesis especiales, substitutivos de la prensión, y aparatos electrónicos. -A nivel de C6. Se conserva en parte el deltoides y los flexores del codo, más o menos. Si se le proporcionan una serie de ayudas técnicas es posible que pueda desarrollar algunas actividades. -A nivel de C7. El deltoides, los flexores de codo, los rotadores externos de hombro y los radiales, musculatura más importante de la mano central del tetrapléjico, se refiere a la mano utilizada para la precisión, los cubitales son para movimientos más amplios. Esta persona podrá realizar una extensión de muñeca que le facilitará la flexión de los
dedos. Debe de tener una cierta espasticidad. Éstos pacientes son personas que podrán realizar muchas actividades de la vida diaria. -A nivel de C8. Se conservan todos los músculos anteriores más el tríceps, los palmares y los extensores de los dedos. -A nivel de D1. Son totalmente independientes, el único déficit es a nivel de los músculos intrínsecos de la mano, pero ésto no les impedirá de realizar todas las actividades de la vida diaria. Nos podemos encontrar con algunas dificultades que pueden llegar a entorpecer las actividades de la vida diaria, por ejemplo: la espasticidad; la pérdida de sensibilidad, que podrían provocar quemaduras, escara, debido a la cuestión de no tener necesidad de moverse; las paraosteoartropatias; las álgias a nivel de los hombros; la persistencia de los trastornos tróficos (puede formar rigideces a nivel de los dedos). 4)-. Manejo de la silla de ruedas. Hay diversos puntos a tener en cuenta por parte del fisioterapeuta: · Que sea capaz de rodar sobre terreno. Le colocaremos una serie de eslaloms, y le haremos realizar el recorrido hacia adelante y hacia atrás. · Le enseñaremos a rodar sobre terrenos irregulares. · Le enseñaremos a rodar con las ruedas traseras, es decir colocando en elevación las delanteras; para ir por pendientes. · Realizar juegos deportivos, para adquirir destreza, resistencia en la sillas. · No se puede hacer que se coloque en silla de ruedas prematuramente; solo cuando se sepan sus consecuencias definitivas (es decir, en que estado quedará el paciente definitivamente). El tipo de sillas dependerá del nivel de la lesión; dependerá de si esta persona tiene o no deformidades; de si tiene complicaciones urinarias, cardiorespiratorias; dependerá de las posibilidades funcionales; y sobretodo dependerá de las posibilidades económicas. 3)-. REEDUCACIÓN EN BIPEDESTACIÓN Y EN LA MARCHA 1-PRONÓSTICO: Teóricamente la marcha podrán conseguirlo los parapléjicos y los tetrapléjicos de D1 y en algunas ocasiones los de C8. De todas formas el pronóstico no solo dependerá del nivel de la lesión sinó que también dependerá del tipo de lesión; dependerá de los resultados que hayamos obtenido en las EE.SS. Dependerá del buen estado ortopédico del paciente. Dentro del pronóstico podemos incluir, la edad, el peso y la talla; y dependerá de la adaptación cardiovascular al esfuerzo. 2-APARATAJE Y EL TIPO DE MARCHA: En lesiones a nivel de: vL5 ð Marcha más o menos normal, que no precisan de ningún tipo de aparataje y que posiblemente los problemas son genitales i esfinterianos que podrían perjudicarle un poco la marcha. vL4-L5 ð El cuádriceps es el músculo esencial, porqué el tríceps está afectado y los ADD también. Esta persona tendrá que caminar con 2 bastones y con dos bitutores cortos (que llegaran hasta las rodillas). vL3 ð El cuádriceps estará lesionado; para caminar precisará dos bastones y dos bitutores altos (ortesis cruropédicas). El tipo de marcha será una marcha en 4 tiempos o en 2 tiempos. vL1 ð El tronco es normal, ligero déficit en los oblicuos y EE.II. paralizadas. La marcha será con dos bastones, dos ortesis cruropédicas y la marcha será en 4 tiempos o pendular. vD10 ð Todo paralizado además de los abdominales en parte. Se necesitarán 2 bastones, dos ortesis cruropédicas unidas a un corsé por dos piezas de cadera, realizará una marcha pendular. vPor encima de D10 ð A mayor altura más importante será la parálisis de la musculatura abdominal y espinal. Se le asocia la parálisis de los músculos intercostales (serán personas fatigables), por el déficit respiratorio que presentan. La marcha no será pendular sinó semi-pendular, totalmente cansado, por tanto una silla de ruedas. vLas lesiones a nivel de D1 ð Están en el límite entre lo que podría ser una tetraplejia alta o
a)-. Horripilación (los pelos de punta), del territorio sub-lesionado. b)-. Hipertensión paraoxística. Va asociada a una bradicardia. c)-. Rojez (total o parcial). A nivel del tórax y a nivel de la cara. Esta rojez se asocia a una sudoración por debajo del nivel de la lesión. A todo esto se le añade una cefalea. d)-. Cefalea. En ocasiones extremadamente violenta. PÁRKINSON Enfermedad o síndrome acinético (no hay movimiento) e hipertónico, como consecuencia a una destrucción de células del núcleo Nigger del mesencéfalo. Neuropatía muy frecuente. El incremento de esta enfermedad va paralelamente a la mayor población que alcanza la edad senil. Puede haber afectación de la musculatura de la cabeza. ETIOLOGÍA (Causas) 1)-. Factor hereditario. Aproximadamente el 40% de los pacientes es por causa hereditaria, que puede manifestarse a partir de los 50 años. Afecta bilateralmente pero de forma simétrica y con la misma intensidad. Es difícil que haya afectación de la musculatura de la cabeza. 2)-. Acciones externas. Por ejemplo: una encefalitis. Párkinson post-encefalítico. El intervalo entre la enfermedad causal y el parkinsonismo viene a ser alrededor de 8 años. Pero ese intervalo puede ser de 20 años. Normalemente este tipo de parkinson suele ir asociado por alteraciones orgánicas del carácter. En este caso afecta unilateralmente (asimetría lateral). Este tipo de parkinsonismos es frecuente que presente trastornos vegetativos. Pero a la vez presenta afectación de los músculos de la cabeza. Habrá también trastornos del lenguaje (lenguaje monótono y conforme habla se va apagando). 3)-. Arterioesclerosis. Que afecte a los vasos sanguíneos del encéfalo, y puede provocar un Parkinson. 4)-. Intoxicaciones. De óxido de carbono, de sulfuro de carbono. También además de Parkinson provocaran trastornos de la personalidad y de la función intelectual (capacidad de retención). 5)-. Microtraumatismos. En la cabeza. Por ejemplo: El boxeo. SÍNTOMAS DEL PARKINSON (Acinético e hipertónico) 1)-. Rigidez. Se produce una resistencia contra la distensión pasiva de los músculos. Se debe a que se produce una exaltación de los reflejos tónicos de distensión de los agonistas. Pero a la vez existe una exaltación de los reflejos de adaptación de los antagonistas. A esta exaltación del tono se le denomina hipertonoplástico o rigor y persiste aunque no se produzca ningún movimiento activo o pasivo. Esta rigidez persiste, y puede incrementarse por movimientos pasivos fuertes y descompasados, más claro a nivel de las EE.SS. A nivel de las EE.II el hipertono se incrementa simplemente por una bipedestación estática. Y normalmente esta rigidez abarcará a todos los grupos musculares, aunque tiene afinidad por: musculatura nucal y dorsal, y grupos flexores. Se manifiesta más a nivel proximal que distal. En reposo, la rigidez cede, pro se incrementa con el frío, con las emociones. Algo muy característico es que cuando los movilizamos de forma pasiva es muy fácil distinguir breves exaltaciones del tono muscular que se alternan con una reducción de la resistencia. Se le denomina movimiento pasivo en rueda dentada. 2)-. Temblor. Normalmente aparece en reposo. Y cuando va a iniciar movimiento también lo
tiene. Cede cuando se está ejecutando el movimiento. Cuando se selectiviza ese movimiento aumenta otra vez. El temblor cede durante el sueño. Y tiene mayor amplitud en las zonas distales. En las manos se producen movimientos combinados ("de contar monedas"). 3)-. Acinesia. Ausencia de movimientos espontáneos, acompañada de una actitud postural rígida. Son pacientes que persisten horas y horas en la misma posición. Esa actitud llega a resultarles insoportables. Al caminar les falta el movimiento pendular normal de las extremidades superiores (y otros movimientos) y el libre balanceo de las EE.II. Los pasos serán cortos y los efectuará con arrastre de los pies y mantendrá las rodillas semiflexionadas. Cuando tratan de ir más deprisa los pasos se hacen más rápidos y más cortos hasta tal punto que los pies se retrasan en relación al tronco. 4)-. Otros. Presentan una sudoración más o menos excesiva. Pueden presentar mucha saliva (sialorrea). Presentan una estatosis (cara inexpresiva). Presentan una microescritura. Trastornos del carácter. VALORACIÓN FUNCIONAL 1)-. Irrigación. Piel sebosa, pálida y mal irrigada. Serán propensos a éxtasis venoso y linfático, tendrán tendencia a las flebitis. Los músculos rígidos serán los peor irrigados. 2)-. Musculatura. a) Trofismo y tono. Hay un incremento de la contracción. Hasta en reposo puede percibirse el relieve muscular. Ésta rigidez y la exaltación del tono se hacen mucho más evidentes a nivel de la musculatura del dorso, en la nuca, en los adductores y en los flexores. b) Articulaciones. Escápulohumeralàcontractura en adducción; radio-carpiana e interfalángicasàcontractura en flexión. Si movilizamos pasivamente y mientras mantenemos el segmento en la posición final, se produce una disminución de la contractura. Todos los movimientos le van a suponer un gran esfuerzo. 3)-. Respiración. Una respiración superficial. Existe una disminución de la ventilación pulmonar (intercambios gaseosos incorrectosàcélulas mal nutridas). Pero como también existe rigidez a nivel de la musculatura intercostal y abdominal significa que habrá una inhibición de los movimientos respiratorios. 4)-. Lenguaje. Tienen un hablar confuso, atropellado, muy monótono, y todo ésto por la respiración superficial que tienen. TRATAMIENTO El hecho de iniciar un trabajo intenso en el centro de fisioterapia continuado con un trabajo en casa acentuaría el Parkinson. Son pacientes muy fatigables. El tratamiento debe ser progresivo y prudente y tendrá que tener periodos de descanso intercalados. 1)-. Masoterapia. A nivel del dorso, de la nuca, a nivel de las zonas proximales de las extremidades, con efectos circulatorios y descontracturantes. Habría que hacer una masoterapia abdominal para contrarestar el efecto astingente de la L-Dopa. 2)-. Movilizaciones de la cabeza bajo tracción. Siempre se deberá realizar la excursión completa de los movimientos de la columna cervical. 3)-. Movilizaciones del tronco. El paciente se coloca las manos en la cabeza y se produce la protracción y la retracción de los hombros. Se realizan movimientos de flexión-extensión de columna lumbar. El movimiento de extensión deberá ayudar al fisio mediante una presión dosificada de la rodilla del fisio. También podemos utilizar: CONCEPTO DE BIOMECÁNICAàGrados finales de flexión de glenohumeral (una sola)
producirá en pacientes predispuestos genéticamente. SINTOMATOLOGIA No se saben cuales son los síntomas. La esclerosis múltiple es una enfermedad polimorfa por la diversidad de los síntomas. Por la variedad de tamaño de los focos y por el desconocimiento de su localización. Desde un punto de vista motor no se producen atrofias musculares y tampoco se producen irradiaciones. No cursa con cefaleas. Produce la triada de Charlot (Afectación ocular, NISTACMO, temblor intencional, discordinación muscular (palabra escándida)). Con frecuencia existirá espasticidad. Las paresias que se producirán en las EE.II. son mucho más graves que las de las EE.SS. y rápidamente van a cursar con espasticidad. Habrá una evolución prolongada y se producirá una paraparesia o una paraplejia con una exaltación de los reflejos nociceptivos. Habrá una abolición de los reflejos cutáneos abdominales. Desde un punto de vista sensitivo habrá una mayor afectación a nivel de los cordones posteriores. Tendremos a una persona que habrá perdido el sentido postural en el equilibrio, perderá la facultad de diferenciar dos estímulos cutáneos aplicados simultáneamente, dificultat para poder detectar números que se le escriban en la piel. Tendrá problemas para la prueba de la dualidad del compás, para determinar las formas y el tacto de los objetos. Problemas sensitivos en general, térmicos y de dolor. Otro tipo de transtornos sensitivos subjetivos en forma de sordera, o en forma de adormecimiento. Otro tipo de síntomas, como por ejemplo el síntoma cerebeloso, donde habrá una marcha atáxica con problemas de coordinación a nivel de las extremidades con temblor intencinado, trastornos de la coordinación motora (Ex: la palabra escándida). Trastornos o alteraciones psíquicas. Pueden tener euforia o estados depresivos con mal humor. EVOLUCIÓN PRONÓSTICA Evolución lenta de 20-30 años, ésta evolución cursa con brotes (accesos) que tienen una gravedad desigual, no se sabe cuando se van a producir (aparición variable). Después de cada acceso siempre se produce un periodo o una fase de remissión. Tiene 2 características: 1 àSe puede producir una recuperación de aquellas células que han sido rozadas (pero no se ha instaurado ninguna placa). 2 àAparecen secuelas definitivas, de forma progresiva y de forma creciente (cada vez más invalidantes). La evolución depende de 3 cosas: -EDAD. Cuanto más joven, más posibilidad de brotes, más riesgo. -SINTOMATOLOGIA INICIAL. Si el brote primero es más o menos fuerte. -CARACTER INVALIDANTE DE LAS SECUELAS. Nos encontraremos con diferentes grupos de pacientes: Presentan uno o varios accesos, que les han dejado una serie de secuelas neurológicas, aunque están estabilizadas. Si somos capaces de potenciar las posibilidades funcionales que le quedan podrán desarrollar las activiades diarias más o menos bien. Han perdido quizás de forma momentanea su autonomía, se encuentran en el curso de un acceso. Són pacientes hospitalizados. Se les va a realizar un tratamiento médico y un tratamiento fisioterapéutico con función de prevención de complicaciones locales (cutaneas, ortopédicas) y de complicaciones generales (prevenir la insuficiencia cardiorespiratoria, insuficiencia renal, evitar la
hipotensión, evitar los tromboembolismos y evitar la pérdida de los esquemas motores generales del cuerpo). Estan en cama. Estado terminal de la enfermedad. Pueden ser pacientes dependientes de una silla de ruedas o bien pacientes encamados definitivamente. Debería beneficiarse de una Nursing adecuada en cada caso. Hay que saber donde termina nuestra función y empieza la de otro profesional. FASES INVALIDANTES Fase de invalidez motriz: (Fases de CLAUDE BRU) Fase 1. Pacientes absolutamente independientes. No dejan su actividad profesional. Fase 2. Pacientes que ya presentan signos neurológicos: Parálisis, trastornos del tono, incoordinación, pérdidas de equilibrio. Son semi-independientes. Fase 3. Pacientes que tienen déficits motores, déficits cerebelosos y déficits vestibulares importantes. La marxa es imposible (silla de ruedas). Son independientes en la silla de ruedas. Fase 4. Pacientes encamados. A parte de los trastornos motores tendrán problemas oculares, problemas de la fonación, problemas de deglución y esfínteres. Personas con trastornos tróficos (escaras, descalcificaciones, retracciones), trastornos ortopédicos, trastornos circulatorios (personas propensas a sufrir edemas y flebitis), trastornos psíquicos. Se producirá un desenlace fatal por las complicaciones. Puede ser que tengan infecciones, complicaciones renales y pulmonares. TRATAMIENTO No se puede estandarizar, vamos a marcar-nos una serie de objetivos; vamos a intentar mejorar: · La motilidad de las extremidades. · La estabilidad del tronco. · Hay que facilitar la buena adaptación familiar y la socio-profesional. · Le vamos a proporcionar una mejor calidad de vida. Premisas: 1)-. Enfermedad polimorfa, no estandarizar. 2)-. Adaptar el tratamiento a cada caso en particular, dependieno de los resultados que se vayan obteniendo. Dependiendo de los diferentes balances neurológicos que se vayan realizando y de los balances psicológicos. 3)-. Saber dosificar (adaptar) el esfuerzo dependieno de su mayor o menor fatigabilidad que presente. Por la mañana presentan muchíssima menos fatigabilidad. Por tanto habrá de realizarse el tratamiento por la mañana. 4)-. Periodos de tratamiento breves intercalados con fases de descanso. 5)-. De tres a seis repeticiones de cada ejercicio. 6)-. No habrá un sentido crítico por parte de los pacientes. CONCEPTOS GENERALES 1)-. Mantener el juego normal de las articulaciones. Realizar movilizaciones pasivas suaves y analíticas, teniendo en cuenta las amplitudes articulares (arcos fisiológicos de cada articulación). 2)-. Evitar que se instauren deformidades ortopédicas. Podemos hacer: una buena corrección de la posición (tratamiento ortopédico y postural). Movilizaciones pasivas suaves y progresivas. Usar ortesis. 3)-. Evitar las contracturas y las retracciones. Podemos hacer masoterapia. Colocar el segmento afectasdo en una posición de relajación. Movilizaciones suaves con estiramientos suaves (lenta y progresivamente).
Actitudes que quedaran comprometidas: -Paso pelviano. -Discociación entre EE.SS y EE.II (disociación entre la cintura pelviana y la cintura escapular). -La ligera relajación de la cadera (correspondiente a la extremidad oscilante). La persona tendrá malos patrones de marcha, puede requerir ayudas técnicas, dependerá de la estabilidad del tronco, dependerá del tono muscular (o postural), dependerán del grado de afectación cerebelosa, dependerá de la espasticidad. CONTROL VÉSICO-ESFINTERIANO Lo mejor es regular los horarios de entrada y salida de líquidos (TIMING). Eliminamos el riesgo de litiasis (infecciones). Si es preciso llevaremos un tratamiento médico. ACCIÓN PSICOLÓGICA Comprometer al paciente en su recuperación (recordar que no tienen sentido crítico de la enfermedad). Procurar una mejor adaptación familiar. BROTE AGUDO -Si la persona que lo trata desconoce que la Esclerosis múltiple tiene un proceso inflamatorio, quedando secuelas, y lo trata como si fuera una enfermedad normal (tonificando, trabajando articulaciones...), esta persona no mejorará sino que incrementaremos todas las secuelas. En un brote agudo, se exige: reposo en la cama. Porque existe una agravación de todos los síntomas. Le facilitaremos el cambio de gases para nutrir bien las células con fisioterapia respiratoria. -Seguiremos realizando un control vésico-esfinteriano. -Haremos un tratamiento postural sistemático. Nunca realizar ejercicios activos, agravaríamos las secuelas. Se pueden hacer movilizaciones pasivas suaves, para evitar el éxtasis venoso (facilitando la circulación venosa de retorno). Deberemos mantener la movilidad articular. Los movimientos activos se haran cuando haya finalizado el brote (lo haremos de forma progresiva). Después del brote agudo dederemos valorar la secuelas. ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓFICA (E.L.A.) Afectación degenerativa de las neuronas motoras, tanto centrales como periféricas. ETIOLOGIA -Existe una transmissión por herencia. (En muchos casos). -En los casos no hereditarios se ha podido comprovar que existe un factor predisponente. -Intoxicaciones. -Traumatismo con corrientes de alta tensión. -Una alimentación pobre en proteinas. -La arterioesclerosis. (En este caso en la ELA a partir de los 60 años). CLÍNICA o SINTOMATOLOGIA Empieza con un curso progresivo y lento, y puede terminar fatalmente en pocos años.
PRÍMEROS SÍNTOMAS:
EE.SS
-Las atrofias musculares de las eminencias tenares y los intrínsecos de la mano. Si es diestra + atrofia en la mano derecha, si es zurda + más atrofia en la amno izquierda. -Fibrilaciones fasciculares (contracciones de fibras singulares no voluntarias), éstas fibrilaciones se producen a nivel proximal de brazos. EE.II -Quedarán afectadas por una paresis espástica. Más tarde las atrofias abarcaran todas las extremidades. Las atrofias de las EE.SS van ir afectando de forma progresiva a antebrazo y brazo. EXPLORACIÓN a. Mirar como tiene su trofismo: EE.SS: Lo que predomina son las paresis atróficas, por lo tanto mediremos con una cinta métrica (disminución perimétrica, de las partes distales principalmente). EE.II.: Paresias espásticas, predomina más la espasticidad. b. Tono: A nivel de los músculos atrofiados. Se pueden palpar distintas retracciones hipertónicas. A nivel de la musculatura espástica persistirá un aumento del tono muscular. c. Articulaciones: Encontraremos contracturas en flexión de la mano. Más adelante se producirá una contractura en flexión del codo. Y por último se va a manifestar una contractura en ADD, de la ecápulo-humeral. A nivel de la EE.II, predominará un patrón extensor. En los pacientes en cama predominará un patrón flexor. TRATAMIENTO Tratamiento de las paresias atróficas y espásticas, más: -La movilización pasiva es de gran importancia para relajar el elevado tono muscular (en el caso de que exista), y para prevenir las contracturas musculares haremos un tratamiento pasivo intenso. -Nunca realizaremos un tratamiento activo intenso de la musculatura afectada, porque si lo hacemos enseguida aparecerá una fatiga y un sobreesfuerzo a nivel de la musculatura afectada. Esta fatiga y este sobreesfuerzo acelerará todo el proceso de destrucción a nivel de las astas anteriores de la médula. -Lo mejor es hacer una reeducación muy dosificada. Si se puede haremos una tonificación de la musculatura proximal menos afectada por la atrofia. Intentaremos enmascarar los déficits funcionales de ésta persona, estaremos favoreciendo que sea capaz de realizar alguna acción más de la vida diaria. En el último estadío de la enfermedad no podemos tonificar, solamente tonificar pasivamente para prevenir las contracturas articulares. -Le haremos una fisioterapia respiratoria encaminada a realizar un buen trabajo del diafragma, una
