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KINESITERAPIA V NEUROLÓGICA
(Sr. Redondo)
Temas:
1 ESTRUCTURA DE LOS NERVIOS PERIFÉRICOS 2 VALORACIÓN EN FISIOTERAPIA 3 PARESIAS ATRÓFICAS 4 TÉCNICAS DE REPARACIÓN DE LOS NERVIOS PERIFÉRICOS (Tratamiento en Fisioterapia)
ESTRUCTURA DE LOS NERVIOS PERIFÉRICOS
Constituidos por fibras. Unos contienen más fibras y otros menos. Dependiendo del nervio al cual pertenezcan encontramos 3 tipos de fibras:
1 -Fibras SENSITIVAS. 1,2 y 3 forman lo que se denomina TRONCO NERVIOSO, 2 -Fibras MOTORAS. que contendrá dos tipos de fibras: a - Aferentes. 3 -Fibras AUTÓNOMAS. b -Eferentes.
AFERENTES: Son fibras que conducen el estímulo nervioso hacia la médula y hacia los centros superiores. Son fibras con carácter sensitivo, porque transmiten, envían información de los receptores superficiales y profundos a la medula y centros superiores.
EFERENTES: Son fibras que conducen los estímulos nerviosos hacia los órganos terminales y hacia la musculatura. Son fibras con carácter motor.
El Tronco Nervioso está rodeado por fuera por una estructura de tejido conectivo que se llama epineuro. Dentro del epineuro nos encontraremos los nervios individuales (es decir, fibras sensitivas, motoras o autónomas). Cada uno de ellos a su vez se encuentra rodeado por una vaina de consistencia fuerte que se llama perineuro.
Ramón i Cajal: "Las neuronas, desde un punto de vista genético, tienen una independencia a nivel funcional por su propio origen embrionario. Y también son una unidad dinámica por su morfologia y función. Además son una unidad trófica, porqué sus prolongaciones siempre van a depender del cuerpo celular para su supervivencia y regeneración".
En enlace entre las neuronas aferentes (carácter sensorial) y las neuronas eferentes (carácter motor) lo hacen las neuronas intercalares de asociación internunciales. Las fibras nerviosas están formadas por dendritas y axones.
Las fibras sensitivas o motoras son prolongaciones mielínicas (MIELINA: facilita la rapidez de la transmisión del estímulo nervioso) de las neuronas.
Como están constituidas (de interno a externo):
Axoplasma: centro semilíquido que circula desde el cuerpo de la neurona hacia la periferia. Alrededor del axoplasma nos encontramos con:
El axolema: estructura que separa al axoplasma del resto de las estructuras circundantes. Alrededor de éste nos encontramos con:
Las células de Schwann: constituidas por una vaina aislante de mielina cuya función es la formación de mielina. Tienen forma más o menos de anillos. Se encuentran situadas entorno al axolema. Entre las células de Schwann nos encontramos con:
Los nódulos de Ranvier: tienen una gran importancia en la conducción del estímulo nervioso.
La velocidad de conducción varia según (factores):
-El diámetro del nervio , cuanto mayor sea el diámetro del nervio, más rápido será la velocidad de conducción. -La distancia entre los nódulos (hace referencia a la conducción saltante de un nódulo a otro), a mayor distancia entre nódulos, mayor rapidez en la transmisión del estímulo nervioso.
UN NERVIO ES CAPAZ DE TRANSMITIR EL ESTÍMULO NERVIOSO ENTRE 2 Y 120 M/S
NEURAPRAXIA: Interrupción de la conducción nerviosa justo a nivel de donde se ha producido el traumatismo. Desde un punto de vista anatómico no hay lesión (hay continuidad de la preservación anatómica).
Anatomía patológica. Se ve que existe una indemnidad de los cilindros endoneurales, así como también del axón; como mucho puede haber una pequeña fragmentación de la vaina de mielina. Clínica. Parálisis motora Pérdida sensitiva y también vegetativa (dependerá del nervio, si lleva o no fibras vegetativas); ambas pérdidas pueden ser mínimas e incluso no producirse. Evolución. Siempre será buena. El retorno a la normalidad es total, es difícil que queden secuelas. La recuperación se realizará en pocas semanas (entre una y varias (pocas) semanas). La causa siempre son las compresiones. El problema es solo funcional.
AXONOTMESIS: Interrupción de la conducción nerviosa. Se va a producir en la zona del traumatismo. El traumatismo es más importante.
Anatomía patológica. Indemnidad de los cilindros endoneurales. Se puede apreciar una cierta distorsión. El axón y la vaina de mielina están interrumpidos. Provocará inmediatamente unos procesos de degeneración, aunque a los pocos días el nervio inicia un proceso de regeneración, dirigiéndose de forma progresiva hacia sus órganos terminales. Al final existirá una restauración completa. Clínica. Habrá una parálisis motora También habrá una parálisis sensitiva e incluso vegetativa (si el nervio lleva fibras vegetativas). Evolución. Existirá una regeneración espontanea. En cuanto a la regenera- ción motora, los músculos volverán a ser reinervados nuevamente desde proximal a distal. La regeneración sensitiva sigue el mismo patrón. Puede existir una recuperación total si hemos sido capaces de poder mantener los músculos, la piel y las articulaciones en un buen estado.
NEUROTMESIS: El grado de lesión va a provocar una interrupción de la conducción nerviosa. Se debe a una ruptura completa de todos los elementos del nervio o bien a un proceso de fibrosis que facilita la interrupción en la conducción.
Anatomía patológica. En función del tipo de lesión, va a existir fenómenos de degeneración, cuya distancia dependerá de la separación que exista entre los cabos de la sección y del tejido cicatricial que se haya interpuesto entre estos cabos. El tejido
cicatricial será (en algunas ocasiones, no en todas) el que constituirá una barrera infranqueable para la regeneración.. Clínica. Presentará una parálisis (interrupción total) desde un punto de vista motor, sensitivo y autónomo. Evolución. La regeneración espontanea será difícil por el tejido cicatricial; tendrá que coserse, es decir, realizar una reparación quirúrgica /en el 99% de los casos).
A partir de la lesión, llegará un momento en el que se producirá un proceso de degeneración. Hay cuatro tipos de degeneración:
1 Degeneración anterógrada: Una vez seccionada la fibra nerviosa, la porción periférica va a sufrir una serie de procesos degenerativos que irán avanzando progresivamente hasta alcanzar los órganos terminales. 2 Degeneración retógrada: Cuando el proceso de degeneración afecta 2 o 3 centímetros del cabo proximal. 3 (la más frecuente) Degeneración mixta (ántero-retógrada): Cuando afecta a los dos cabos. 4 (si se completa todo el proceso) Degeneración Walleriana: Provoca una destrucción del cilindroeje y va convirtiendo a la vaina de mielina en gotitas de grasa. el resto de las estructuras van a recibir el ataque de los macrófagos y van a ser eliminados.
- Al cabo de unos 3 meses (más o menos), los tubos endoneurales van a ser ocupados por células de Schwann. - Las fibras musculares inervadas por ese nervio van a ser sustituidas poco a poco por tejido fibroso y ésta fibrosis se completa antes de los 2 años si no se ha producido la regeneración. - Las fibras musculares están rodeadas por el sarcolema; el perimisio envuelve de 100 a 150 fibras musculares que forman un fascículo; a su vez éste está rodeado por el epimisio y forman el músculo que está envuelto por una aponeurosis. - Todos los sarcolemas, perimisios, epimisios y aponeurosis se agrupan para formar el tendón. - Existirán fenómenos de atrofia. La fibra muscular fibrosada nunca se recupera en la vida. El proceso fibroso, si el nervio no vuelve a enviar estímulos, acabará con el músculo en 2 años.
C - Procesos de regeneración
Normalmente el proceso de regeneración se inicia a partir del segundo día. El axón brotará e intentará regenerarse. Aproximadamente
b -El área de la región afectada a nivel periférico se verá disminuida, porqué existe una acción supletoria de los nervios adyacentes (de alrededor), esto minimiza un poquito la lesión sensitiva Esta pérdida de sensibilidad puede afectar a la temperatura Y la pérdida de sensibilidad térmica puede provocar quemadas.
Lesión autónoma (solamente si el nervio contiene fibras autónomas).
a -Pérdida de sudoración en la zona La piel se tiende a tornar escamosa (piel seca) aunque más tarde la piel se vuelve fina y brillante En conjunto la piel estará más expuesta a sufrir úlceras por presión. b -Si afecta a nivel distal nos encontraremos con unas uñas resquebradizas.
La extremidad afecta adopta siempre la temperatura ambiental. En verano no hay mucho problema pero sí en invierno (deberán protegerse).
Observaciones generales
Para poder llegar a un diagnóstico tiene que existir:
Una paresia que puede ser motora, sensitiva o mixta. Eso dependerá de la función del nervio que ha quedado afectado. Los músculos afectados mostraran atrofia; esta atrofia empezará a hacerse evidente a las 3 semanas de la lesión. En ocasiones pueden aparecer fasciculaciones (contracciones de fibras singulares). El estímulo eléctrico muestra una reacción de degeneración, si se hace una electromiografia mostrará síntomas de parálisis neurógena. Presentará un trastorno en la velocidad de conducción de esa fibra lesionada. Desde un punto de vista topográfico-motor (análisis de los músculos de forma aislada): dependiendo de los músculos aislados se puede investigar el nivel de la lesión (topografía). Mediante un estudio topográfico-sensitivo: investigar las zonas cutáneas correspondiente al nervio lesionado. No es raro que puedan aparecer parestesias o dolores. Las parestesias normalmente van emparejadas en cuanto al diagnóstico topográfico. Las parestesias se relacionan con la zona de distribución sensitiva cutánea del nervio lesionado. Los dolores no son nunca puntuales, son más bien difusos, pueden abarcar cualquier localización.
2 VALORACIÓN EN FISIOTERAPIA
1)-. VALORACIÓN EN FISIOTERAPIA.
2)-. FASES EVOLUTIVAS.
3)-. CONCEPTOS GENERALES DEL TRATAMIENTO.
1 - Valoración en Fisioterapia.
a- Observación e inspección: Posición del paciente. Observarlo desde un punto de vista estático y desde un punto de vista dinámico. También observar el estado de la piel. Observar la actitud del paciente respecto a su enfermedad. También ver si existe atrofia, algún tipo de deformidad o algún tipo de adherencias.
b- Palpación: Palpación sobre zona desnuda. Te permite poder valorar los cambios a nivel de la piel. También nos permite el que podamos valorar los edemas: si es un edema blando (significa que es reciente), o un edema duro (significa que es edema instaurado). También podemos apreciar la musculatura, si es una musculatura con poco tono, podremos apreciar la atrofia o hipertrofia según sea; saber si la zona está contracturada o no. Podremos valorar las cicatrices (si las hay), si se encuentra adherida a planos profundos. Si está indurada, si es hipertrófica. Nos
Intentar un refuerzo muscular, me puede permitir el que se pueda realizar una buena reeducación funcional, para acondicionar a esta persona en todas las actividades de la vida diaria.
3 - Fase de evolución final.
Durará hasta que se le dé de alta. Pueden existir 2 salidas:
a-Una de evolución favorable Paciente con un Balance muscular de 4- 5, se ha podido realizar un buen reentreno al esfuerzo; aunque dependerá de la edad y del tipo del paciente, de la zona afectada, y de la propia extensión de la zona.
b-Una evolución con secuelas Entonces ya habrá que intentar readaptar esa zona afecta. Habrá que hacer una readaptación funcional (utilizar si es necesario una ortesis). En muchas ocasiones hay que utilizar la cirugía paliativa (Cirugía de transposiciones músculo-tendinosas); en otras ocasiones hay que fijar el segmento (Artrodesis); y en otras ocasiones si hay mucho dolor se realizará la amputación. Las secuelas que queden siempre serán musculares (motoras), sensitivas o neurovegetativas.
Independientemente del nervio afectado deberemos seguir unos conceptos generales en el tratamiento fisioterapéutico (objetivos).
3 - Conceptos generales
EVITAR EL EDEMA, o en su defecto evacuar el edema, ¿como?:
-Elevación de la extremidad. -Favorecer la circulación venosa de retorno. -Colocar una media de compresión decreciente. -Masoterapia. .Drenaje limfático. .Activación sobre la circulación arterial (compresiones/estrangulaciones intermitentes) .Masaje del tejido conjuntivo (BGM) -Movilización pasiva de todos los segmentos afectados. -Termoterapia no superior a los 45º. -Baños alternantes.
Habrá que vigilar los trastornos sensitivos y no hacer nunca crioterapia.
MANTENER LA ELASTICIDAD DE LA PIEL Deberemos realizar maniobras de fricción y de amasamiento superficial, independientemente
de si existen cicatrices en la zona. Si hay cicatrices, habrá que evitar que se pueden adherir a planos profundos, por lo tanto deberemos:
-Intentar que no existan adherencias. -Aplicar ultrasonidos alrededor (no directamente sobre la incisión). No aplicar U.S. en suturas recientes de tendón. -Iontoforesis, en cicatrices retráctiles (queloideas).
INTENTAR DISMINUIR EL DOLOR. Diferenciamos 2 tipos de dolor:
a)-. Dolor causal (CAUSALGIA)Sensación de quemadura, en la zona del territorio del nervio lesionado. Esta sensación va ir acompañada de una serie de reacciones vasomotoras y tróficas. Se puede tratar con TNS o calor húmedo.
b)-. Síndrome algodistrófico (ALGODISTROFIA)Utilizar el masaje reflejo del tejido conjuntivo. Hay también un trastorno vasomotor, existe también un reflejo con repercusión a nivel cutáneo, es decir, habrá zonas hipersensibles, es el reflejo víscero-músculo- cutaneo. Se podrá utilizar: U.S. pulsátiles, BMG, tratamiento postural, diadinámicas + U.S., iontoforesis (cloruro cálcico) y TNS.
TNS
-Efecto inhibidor sobre grandes fibras aferentes, pero a la vez bloquea a pequeñas fibras sensitivas (que son las responsables de la sensación del dolor). -También tienen un efecto de hiperemia, produce un calor electromagnético que favorecerá la circulación y mejorará la infiltración tisular y mejorará el edema. -Provocará una disminución de la reacción local porque favorece la acumulación de prostaglandinas (principalmente de la E2), que favorecen el dolor duradero y la hiperalgesia. -Produce endorfinas.
MANTENER UNA BUENA AMPLITUD ARTICULAR.
A- Masoterapia relajante de todos los músculos implicados. Realizar fricciones y a continuación estiramientos suaves y compresivos.
B- Estiramiento muscular pasivo, más o menos global: para evitar que se constituyan cordones (bridas) retráctiles y para prevenir contracturas (acortamientos). Serán estiramientos muy suaves,
REEDUCACIÓN FUNCIONAL. Imprescindible.
3 PARESIAS ATRÓFICAS
-Generalidades-
1)-. Si una neurona motora se interrumpe, habrá una inhibición de toda la unidad motora. Habrá entonces unas repercusiones que implicarán las fibras nerviosas que afectan a esta neurona:
a. Procesos degenerativos en éstas fibras nerviosas. Van a ir avanzando hacia la periferia. b. La musculatura que depende de las fibras nerviosas no tendrá una contracción activa: Se va a producir una pérdida de tono fisiológico (Se producirá una alteración de la excitabilidad. Provocará una atrofia (se manifiesta siempre por una disminución del volumen muscular. Se le conoce con el nombre de atrofia degenerativa. 2)-. Si la neurona queda afectada en el origen de las células, a nivel de las astas anteriores. Se producirá una afectación y degeneración progresiva de las motoneuronasOcurrirán lentas contracciones (sacudidas) fasciculares (fasciculaciones del músculo), es la traducción de que se está produciendo este proceso de degeneración crónico, a nivel de las astas anteriores.
Causas de esta lesión:
.Procesos inflamatorios. .Cualquier causa tóxica. .Cualquier causa degenerativa.
La contracción de un músculo provoca, genera un estímulo funcional, ésto facilita una mejor irrigación de la propia musculatura, porqué estimula la acción del Sistema Nervioso Vegetativo. Si tenemos una musculatura afectada por un proceso nerviosoexistirá una abolición del estímulo funcionalhabrá una peor irrigaciónse producirán alteraciones secundarias:
-Degeneración conjuntiva -Alteración de la irrigación (Estenosamiento secundario) -Trastornos articulares (limitación de la movilidad) -La musculatura antagonista (sana) tendrá una contractura tónica permanente (no hay quien les resista porque la musculatura agonista está afectada)
-Valoración funcional-
1. Posibles trastornos de la irrigación. Tanto de la circulación
arterial como de la circulación venosa (ambas estarán comprometidas). A la vez ocurrirá un éxtasis limfático. Será bastante frecuente la existencia de edemas, una coloración azulada, y una temperatura de la extremidad afecta más fría.
2. Trofismo. Existirá atrofia (no será válido valorar la centimetría
por posible existencia de edema que alteraría la medición, una vez desaparezca el edema si la podremos hacer y con un control regular, estando muy pendiente de si existe una disminución o un aumento del perímetro, durante todo el curso de la enfermedad:
-Si existe una disminuciónes una señal de alarma, habrá que consultar al médico ya que se puede estar magnificando la lesión a nivel de origen. -Si existe un aumentoperfecto, buena evolución.
3. Tono. Lo valoraremos palpando, detectaremos una intensa
disminución del tono de los músculos parésicos. Veremos una difuminación de los contornos, es decir, veremos esta extremidad amorfa (más dilatada). En los músculos antagonistas habrá un estado de contracción intensa.
4. Valorarlo mediante una exploración pasiva, para determinar
contracturas producidas por el predominio de los antagonistas. Realizar un test muscular.
acortaran por la distensión). Esta distensión máxima tiene 2 inconvenientes:
1- Es posible que se pueda producir un reflejo propioceptivo (en una distensión máxima) porque existe una intensa reducción de las unidades motoras, por lo tanto habrá efecto inverso. 2- Excitación de los usos tendinosos (inhiben la estimulación de las fibras musculares).
La mejor forma para trabajar la musculatura parética es la posición media de desgravitación, que solamente excita a los usos musculares que provocan la contracción, se favorece el efecto del movimiento (el paciente corticaliza el movimiento al hacerlo lento, controlado u visualizado). Cuando se vayan estimulando los husos musculares irá adoptando una posición contra la gravedad..
También hay que reforzar la sensación de inervación, podríamos utilizar la estimulación eléctrica y la reacción consensual (consiste en: trabajo activo simultáneo de la extremidad sana, esto ayuda al trabajo de la extremidad afectada).
Si la paresia ya ha mejorado suficiente para realizar ejercicios contraresistencia, lo mejor es realizar patrones de Kabat.
4 TÉCNICAS DE REPARACIÓN DE LOS NERVIOS PERIFÉRICOS
DIRECTAS Se realizan en el momento de hacerse la lesión. Se hace reparación del nervio y del resto de las estructuras que han quedado afectadas.
DIFERIDAS Primero se opta por no tocar la lesión, si no hay recuperación del nervio (de 3 semanas a 3 meses) entonces se opta por la reparación (reconstrucción).
-Tipos de técnicas-
-Descompresiva: Ej: en fracturas, el callo óseo ha desplazado el nervio (o al quitar el yeso). Liberar el nervio o incluso cambiar su propio trayecto.
-Anastomosis: Sutura término-terminal del nervio. Esta sutura podría ser primaria o secundaria. Normalmente se va a utilizar en lesiones que sean bastante limpias. La sutura es fascicular, para que cuando las fibras crezcan sean capaces de buscar su conducto primario.
-Injerto o trasplante.
-Objetivos del tratamiento-
1)-. Inmovilizar para conseguir una reparación. La zona afecta es lo único que no se va a mover. Todo lo demás lo moveremos.
2)-. Evitar el estiramiento pasivo del nervio como mínimo durante las 8 primeras semanas.
3)-. Evitar el edema y cualquier tipo de trastorno circulatorio.
4)-. Controlar el dolor y los tejidos que presenten un déficit sensitivo.
5)-. Mantener la función de las zonas que no están afectadas.
6)-. Trabajo para evitar la fibrosis de los músculos paralizados.
7)-. Estimular la función de la totalidad de la extremidad.
Existen 2 premisas :
1-Recuperar la movilidad, dependiendo de la evolución de esta persona. Trabajar con pasivos, activo-asistidos o activos (depende del grado evolutivo en que esté. 2-Iniciar la potenciación de todos los grupos musculares implicados.
Además:
a- Como hay cicatriz realizaremos un masaje cicatricial. b- Ganancia articular sin forzar para nada el estiramiento del nervio. c- Técnicas de potenciación muscular (Ej: KABAT (facilitación neuro- muscular propioceptiva). d- Bastante indicado el uso de una férula dinámica porque evita el estiramiento de las estructuras musculares y nerviosas. También mejora la función. e- Ejercicios funcionales. f- Control del dolor, y de todas aquellas zonas que pueden presentar problemas sensitivos para no dañarlas.
A PARTIR DE LA 8ª SEMANA:
Existen 2 premisas :
1-Ir incorporando de forma progresiva ejercicios contra resistencia máxima. 2-Iniciar ejercicios para poder recuperar una movilidad completa.
Además:
a- Terapia manual b- Empezar a realizar estiramientos suaves y progresivos. Y si hay grandes problemas para poder conseguir una movilidad completa articular podemos optar a aplicar yesos seriados (férulas en flexión o extensión progresivas (su aplicación dependerá del estado de las articulaciones)).
¡¡¡IMPORTANTE!!!
LOS ESTIRAMIENTOS SIEMPRE A PARTIR DE LA 8ª SEMANA,
NUNCA ANTES
En algunas ocasiones no se produce la reinervación:
De entrada no se tiene que optar por los trasplantes tendinosos, primero habrá que ver si con una serie de aparatos ortopédicos que mantengan la extremidad en una posición funcional para siempre, será suficiente o no.
Se pueden utilizar los trasplantes tendinosos (siempre mucho más en zonas distales), solo cuando su lesión tiene más de 2 años, pero a la vez que el electromiograma demuestre que no hay señales de reinervación. La utilización de los trasplantes dependerá de algunos factores:
1-Las propias características o las condiciones anatómicas de la lesión. De si es una lesión simple y de si ya se había producido alguna vez anteriormente. O de si es una lesión completa o asociado a otro tipo de cirurgía.
Si el trofismo es más o menos bueno: en extremidades superiores , también dependerá de si a nivel de la mano existe una buena sensibilidad o de si está en vías de recuperación; en extremidades inferiores , las transposiciones tendinosas deberían de estar suficientemente bien indicados porqué provocan una alteración de grupos musculares que podrían producir malos patrones de marcha.
2-Condiciones psicológicas del paciente, si puede o no desenvolverse bien en su estado (si puede desenvolverse bien, no se haría). Si esa transposición se va a realizar en la extremidad dominante o no (si es en la extremidad no dominante puede que no haga falta; al revés, sí).
3-Dependerá de las condiciones propias del trasplante del músculo. Porque el músculo que se tenga que trasplantar como mínimo tiene que estar a 4 de fuerza. Porque cuando se ha realizado la transposición pierde, más o menos, el 50% de su función. Un músculo con función primaria nunca tiene que trasplantarse (ya que perdemos seguro una función y a lo mejor no ganamos la otra; en lugar de tener un déficit de una función (en caso de no hacerse la transposición) pasaríamos a tener déficit en dos funciones).
Se pueden utilizar las artrodesis : Ej: si hay afectación del CPE y no hay reinervación, habrá un equino (además las férulas no ayudan), lo mejor en este caso es realizar una artrodesis de tobillo y adecuar los patrones de marcha.
También se puede optar por la amputación , en caso de dolor y causalgias.
