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REVISTA - CUADERNOS Vol. 52 No. 1
2007
Valenzuela G, Zárate H, Salvatierra I.
C A S O S C L Í N I C O S
Osteogénesis imperfecta:
caso clínico y actualización
Dr. Gustavo Valenzuela Arce *, Dr. Hugo Zárate Arce *, Dr. Igor Salvatierra Frontanilla **
INTRODUCCIÓN
La Osteogénesis Imperfecta (OI) constituye la forma más frecuente de enfermedad esquelética de causa genética, existiendo actualmente en USA entre 15. y 20.000 pacientes con éste diagnóstico 1. Es un desorden hereditario del tejido conectivo caracterizado por fragilidad ósea, disminución de la masa ósea y fracturas múltiples 2,3^ ; otros rasgos clínicos incluyen escleras azules, sordera de aparición en la vida adulta, laxitud articular y dentinogénesis imperfecta. Tiene un rango de severidad variable, desde formas letales en el período neonatal a fracturas ocasionales.
La herencia es generalmente autosómica dominante, pero son comunes mutaciones nuevas y también se presentan casos de herencia autosómico recesiva. Es posible identificar, en un 90% de los casos, una mutación en alguno de los genes COL1A1 y COL1A2 , que codifican para las cadenas α del colágeno tipo I, que es la principal proteína de los huesos 2. El diagnóstico de la OI es considerado en diferentes momentos de la vida: durante el desarrollo fetal, al nacimiento, en la niñez y menos frecuentemente en la edad adulta 2. El diagnóstico es fundamentalmente clínico, sin embargo pueden presentarse dificultades para la fenotipificación cuando no existen antecedentes familiares o bien cuando la fragilidad ósea no está asociada a los rasgos extraesqueléticos comunes 3. La radiografía contribuye al diagnóstico de la OI,
Se presenta un caso de Osteogénesis Imperfecta, atendido en el Hospital Arco Iris, en un niño de 8 años de edad que presenta severas deformaciones en ambos miembros pélvicos, con antecedentes de fracturas múltiples desde su infancia, varias por traumas de baja energía, no habiendo alcanzado nunca la bipedestación ni la marcha. Se hace interesante por la poca frecuencia de la presentación de ésta enfermedad y por la severidad de las deformidades en miembros pélvicos. La conducta quirúrgica fue realizada según protocolo y técnica de Sofield Millar en ambos segmentos de los miembros pélvicos, obteniendo resultados muy alentadores, e indiscutiblemente se trata de un caso que requirió de experiencia y habilidad en su manejo, con el afán de integrar a este paciente a una vida lo más cercana a la normalidad, lo cual se logra luego de la rehabilitación, hasta conseguir la marcha con ayuda de dos muletas. Se aprovecha la presentación del caso para realizar una revisión de la literatura actualizada en cuanto al diagnóstico y tratamiento médico y quirúrgico de Osteogénesis Imperfecta, así como la nueva clasificación en 7 tipos, 3 más que los originales de Sillence.
PALABRAS CLAVES Rev. Cuadernos 2007: 52 (1): 69 - 77 / Osteogénesis Imperfecta, Osteosíntesis, Sofield Millar.
ABSTRACT A case of Osteogenesis Imperfecta, treated in the Hospital Arco Iris, in an 8 year-old male child with severe deformations in both lower extremities, and several fractures caused by traumas of low energy since childhood. The boy never reached the standing position or walking ability. The case is interesting due to the low frequency of this disease and the severity of the deformities in the lower extremities. The surgical procedure was made according to the technical protocol of Sofield Millar in both segments of the lower extremities, obtaining very encouraging results. Unquestionably, this was a case that required much experience and ability in its handling, with the wish to integrate this patient to a life as normal as possible, which was obtained after rehabilitation, until reaching walking ability with the help of two crutches. This report takes advantage of the case to make a review of the updated literature as far as diagnosis and treatment, medical and surgical procedure of Osteogenesis Imperfecta are concerned, as well as on the new classification in 7 types, 3 more than the original ones of Sillence.
KEY WORDS Osteogenesis Imperfecta, Internal fixation, Sofield Millar.
RESUMEN
- Cirujanos Ortopédicos y Traumatólogos del Hospital Arco Iris La Paz, Bolivia ** Médico Genetista Clínico del Hospital Arco Iris - La Paz, Bolivia
presentándose imágenes características de las formas descritas. Existen pruebas de laboratorio que contribuyen para el diagnóstico de este desorden; así resulta muy útil la evaluación de la cantidad y estructura del pro-colágeno tipo I procedente de cultivos de fibroblastos de los individuos con sospecha de la enfermedad. De un modo alternativo se puede realizar un análisis de mutaciones en los genes COL1A1 y COL1A2. La ecografía prenatal contribuye de manera particular en el diagnóstico de este desorden de manera anticipada. Finalmente, la densitometría ósea es una forma actualizada de diagnósticoa11. Mutaciones en el gen del colágeno tipo I que resultan en OI Genéticamente, existen dos temas básicos que conciernen a la OI: 1) la naturaleza de las mutaciones en el gen del colágeno y 2) las consecuencias fenotípicas de tales mutaciones. En el primer caso están las mutaciones que causan una disminución en la síntesis del procolágeno I y producen moléculas normales resultando en fenotipos leves. En el segundo grupo están las mutaciones que llevan a aberraciones estructurales de las moléculas de procolágeno I, que resultan en fenotipos más severos, donde la severidad depende de la naturaleza y localización de la mutación y los efectos de la mutación en la estructura de la proteína^4.
CLASIFICACIÓN
La clasificación más ampliamente utilizada es la de Sillence que incluye cuatro tipos de OI basados en sus características clínicas, radiológicas y su severidad^5. Sin embargo, en la actualidad han sido delineados otros tres grupos de pacientes que presentan un diagnóstico clínico de OI, pero se observa en ellos rasgos claramente diferentes6,7,8. (ver tabla 1).
INCIDENCIA
De acuerdo a Kocher y Shapiro^9 el predominio de OI es aproximadamente 16 casos por millón de habitantes. El tipo I OI es en gran medida el subtipo clínico más común, excepto en África meridional, donde es más común el tipo III. La incidencia del tipo mas benigno de la forma I (tarda) se estima en 3 a 5 por 100.000; la del tipo deformante severo del tipo III, es de 1 a 2 por 100.000 nacimientos; el del tipo perinatal mortal de la forma de II (congénita), es de 1 por 40.000 a 60. nacimientos. El tipo intermedio de la forma IV es muy raro, con una frecuencia no establecida.
CLÍNICA
Existe gran variabilidad en la presentación clínica de la OI: por un lado existen pacientes severamente deformados por previas y múltiples fracturas y por otro lado individuos que se presentan casi normales^10. La evaluación de la signología que presentan los pacientes, permite reconocer signos de mayor y menor criterio para establecer el diagnóstico. Entre los primeros tenemos las escleras azules, la dentinogénesis imperfecta y la osteoporosis, constituyendo la triada clásica12,13; cuando la osteoporosis se manifiesta con angulaciones o fracturas múltiples de los huesos largos, su detección no es difícil; en ausencia de éstas, debemos recurrir a la densitometría ósea. Como signos de menor criterio se consideran la sordera, laxitud ligamentaria, escoliosis, facilidad para formar equimosis, sudoración excesiva y estreñimiento. La osteoporosis es el signo cardinal, siempre presente, que se acompaña de deformaciones de los huesos largos a consecuencia de las fracturas, y de xifoescoliosis en la columna por fracturas vertebrales. Las escleróticas azules se producen por adelgazamiento del colágeno. La dentinogénesis imperfecta presente en la OI representa una anormalidad de la dentina; los dientes son cortos, decolorados (usualmente de color marrón). La sordera que aparece al final de la segunda década de la vida, se atribuye a cambios degenerativos en el oído medio, por cambios degenerativos de los huesecillos^10. Casi un 25% de los pacientes con OI tipo I tienen defectos en la audición y la dentinogénesis imperfecta ocurre en algunos de ellos^1. Es de importancia conocer que niños con osteopenia poco importante y con ausencia de deformaciones esqueléticas, pueden tener exámenes radiográficos normales (Fig. 1). La densitometría es una ayuda de diagnóstico cuando falta la clínica y la radiología. Niños sanos que tienen más de 3 fracturas de baja energía en un año, deben ser sometidos a densitometría ósea, como parte de un rastreo de OI. Niños con OI tienen a nivel del cuello femoral disminuida la BMD (Bone Mineral Density) en comparación con niños sanos, de la misma edad y peso. Se ha postulado que los pacientes con OI tienen deficiencias en la mineralización, secundariamente a las anomalías de la síntesis del tipo I del colágeno.
RADIOLOGÍA
Las imágenes características^14 pasan por mostrar metáfisis coraliformes, quísticas por defectos de remodelación, cuando el niño no ha caminado; imágenes similares a ¨palomitas de maiz¨ en metáfisis y epífisis, cerca de las laminas de crecimiento; zonas
y las localizaciones en la tibia parecieron ser factores predictivos de retardo de consolidación. Aunque el Pamidronato no altera los defectos genéticos subyacentes en las OI y no es curativo, es una promesa en cuanto al alivio de síntomas en pacientes con una enfermedad debilitante. La dosis terapéutica óptima aún permanece incierta. Otros bifosfonatos están bajo investigación clínica para comparar sus efectos con el pamidronato. Otro bifosfonato usado es el Olpadronato VO en dosis de 10 mg/m² sup.corporal/día^15. Los alendronatos constituyen una alternativa oral conveniente, posible en el medio, que ha sido probada con eficacia^23. En un estudio a doble ciego, randomizado, 17 niños con OI tipo I, III y IV recibieron por 12 meses alendronato y placebo. El alendronato fue dosificado en 5 mg/día en niños de menos de 30 kg. de peso y el doble de ésa dosis en niños mayores a ése peso. Los pacientes también recibieron Calcio, Fósforo y Vitamina D en un mínimo de 100% de la necesidad diaria. Los valores de la BMD en cuanto a desviaciones estándar (SD) fue de 0.89 ± 0.19 para el grupo de alendronato comparada con 10.12 ± 0. para el grupo placebo ( P<0.001 ). No hubo diferencia en cuanto a la evaluación de su deficiencias mentales, scores de movilidad; pero la disminución del dolor fue marcada en el grupo de alendronato, así como la reducción del número de fracturas, sólo una en éste grupo en el año siguiente al año de tratamiento. También está indicada la administración de sulfato y oxido de magnesio, vitaminas C y D, fluoruros, y mas recientemente la calcitonina. Con el objeto de ayudar a la mejor consistencia del esqueleto, se aconseja estimular precozmente la estación de pie y el comienzo de la marcha, lo cual usualmente requiere uso de aparatos ortopédicos; se han usado soportes como pantalones al vacío los cuales además previenen la aparición de fracturas, mejorando en lo posible la densidad del hueso. Desde el punto de vista ortopédico el tratamiento se dirige al cuidado de las fracturas. Si bien es cierto que las fracturas en la OI consolidan en el tiempo normal, es un hecho reconocido que en la zona correspondiente persiste aun más fragilidad que en el resto del hueso primitivo. Las deformidades deben ser evitadas en lo posible, pero una vez establecidas hay que corregirlas mediante procedimientos quirúrgicos. Ello se consigue mediante múltiples osteotomías realineadoras fijadas con varillas intramedulares, técnica que fue descrita originalmente por Sofield y Millar^19 , que es útil en casos severos con deformidades importantes en huesos largos, por la incapacidad e interferencia que tienen para la adaptación de órtesis. Ya el año 1977, Marafioti y Westin 20 , describieron el Clavo de Bailey Dubow, que
se alarga con el crecimiento del niño, al margen de ser útil en la osteosíntesis siguiente a la osteotomía alineadora, reduciendo el número de cirugías necesarias por segmento; parece que en el medio no tenemos experiencia con éste clavo centromedular, que sí se sigue usando en USA. La cirugía practicada por nosotros, requiere múltiples osteotomías en cuña en las zonas de mayor incurvación, que pueden ser necesarias hasta más de 3, con el riesgo de producir osteonecrosis, por lo cual se recomienda evitar realizar amplias denudaciones del periostio. Posteriormente la introducción de las varillas o clavos centromedulares es similar a la instalación de un clavo de Kuntschner, por vía anterógrada (en nuestro caso usamos clavos de Rush), debiéndose tener especial cuidado en la medición del largo de la varilla ya que se debe respetar el cartílago de crecimiento y las articulaciones adyacentes. El uso de radiografías o del intensificador de imágenes es importante al igual que una planificación pre-operatoria cuidadosa (Fig. 8). Es frecuente tener problemas con vicios de rotación por lo que se podrá utilizar algún yeso para corregir esta deformidad, en casos necesarios, tratando de evitarlos en lo posible, para no incrementar el reposo que aumenta la osteoporosis.
CASO CLÍNICO
Se trata de un niño de 8 años de edad, escolar, natural y procedente de la provincia Larecaja del departamento de La Paz, evaluado inicialmente en la consulta externa de Ortopedia del Hospital ARCO IRIS en fecha 11 de marzo del 2005, por presentar deformidad severa en miembros pélvicos, a consecuencia de varias fracturas que se presentan poco después de su nacimiento, las que se hacen frecuentes con el crecimiento, con deformación en varo de los muslos y en antecurvatum severo de las piernas de ambos miembros pélvicos (MPs) (Fig. 3). La exploración reveló un niño con desarrollo psicológico acorde a su edad, analfabeto. No sostenía la posición de pie; sentado, el tronco presentaba xifosis; los arcos de movimiento de MPs presentes pero limitados, con mayor limitación a la extensión total de las rodillas; imposibilidad para adquirir la bipedastación y la marcha. Se solicitaron los siguientes estudios: Hemograma: Normal, creatinina 0.7 mg/dl, nitrógeno ureico de 6.5 mg/dl, calcio 9.2 mg/dl, fósforo 2.8 mg/ dl, magnesio 2.2 mEq/L, fofatasa alcalina 817 U/l, proteínas totales 7.6g/dl, albúmina 5.1 g/dl. Examen general de orina: normal. Creatinina en orina
- PTH 91 pg/dl. Calcio en orina 0.62 mg/24 hrs, fósforo en orina 0.28 g/24h, acido úrico en orina 0. g/24 hrs.
Densitometría ósea que reporta T-score de – 5.34: compatible con osteoporosis muy severa. Radiografía de MPs (fig. 4) Huesos de pierna y muslo muestran cambios en su morfología, diáfisis con arqueamiento diafisiario, disminución en el grosor de las corticales, bandas transversales en los huesos tubulares. Diagnostico: cambios óseos sugerentes a síndrome de Osteogenesis Imperfecta. El paciente debió ser internado de emergencia el 15 de abril del 2005, por presentar dolor y limitación funcional en muslo derecho, secundarios a una agresión física (contusión directa a ése nivel). Se elaboran los siguientes diagnósticos de ingreso: Una radigrafía muestra fractura femoral derecha (Fig.5).
- Síndrome de maltrato infantil
- Fractura diafisiaria de fémur derecho en terreno patológico.
- Osteogenesis imperfecta
Sometido a cirugía de fémur derecho en fecha 19 de abril del 2006 según técnica de Sofield y Millard19^ mediante reducción abierta de la fractura de fémur derecho y 4 osteotomías con cuñas de exclusión y enclavijado centromedular con clavo rígido tipo Rush, medido cuidadosamente y bajo planificación preoperatorio, (Fig. 6 y 7). Se aprovechó el acto quirúrgico para tomar una muestra para estudio anatomopatológico el cual reporta “estudio histológico con trabéculas óseas de aspecto regular, entremezcladas con un material basófilo amorfo en me dio del cual se identifican algunas células compatibles con osteoblastos; el espacio interóseo esta disminuido”. El diagnostico final indica: “cambios histológicos sugerentes de Osteogénesis Imperfecta”. Su evolución post operatoria, y la tolerancia del niño a la cirugía son adecuadas, la perdida sanguínea fue repuesta y el manejo general del niño lo realizó el Servicio de Pediatría; la posibilidad de corrección en los segmentos restantes es factible por lo que se planifica realizar nuevas cirugías programadas y espaciadas para correcciones óseas en las siguientes fechas: El 4 de mayo del 2005 osteotomía en tibia izquierda con ostectomía mínima de peroné y enclavijado centromedular con clavo de Rush en tibia. El 31 de mayo del 2005 se realizó osteotomías y enclavijado centromedular con clavo Rush en fémur izquierdo. El 22 de junio del 2005 se realizó osteotomias y ostectomia mínima de peroné más enclavijado centromedular con clavo de Rush en tibia derecha.
El resultado bastante alentador al cabo de unos meses (Figs. 8). El paciente pasa posteriormente a tratamiento de rehabilitación, inicialmente para recuperar la movilidad articular, fortalecimiento muscular, especialmente de los erectores del tronco y abdominales para alcanzar la bipedestación, y luego la marcha con andador y finalmente con muletas, previamente con la adaptación de un aparato ortopédico bilateral, con cincho pélvico de soporte, apoyo isquiático, rodillera articulada (Fig. 9). Queda pendiente iniciar tratamiento antiresortivo con Alendronato, en las dosis indicadas, VO, una vez por semana. Fue evaluado en la consulta de genética médica y se estableció que se trata de una Osteogénesis Imperfecta tipo III, por las características clínicas severas que incluyen las deformaciones y la baja talla. Se realizó asesoría genética a la familia y se mantiene el seguimiento por la especialidad y se realiza un manejo multidisciplinario. Complicaciones: entre estas podemos mencionar que a pesar de haberse medido cuidadosamente la longitud de los clavos de Rush, dos de estos clavos rebasaron el cartílago de crecimiento y limitaron la movilidad en la rodilla por ubicación intraarticular. Al cabo de varios meses y tras radiografías de control, que muestran aparente consolidación, se decide retirar el material de osteosíntesis de los 4 segmentos operados, presentando luego de unas semanas refractura de uno de los focos de la osteotomía de la pierna derecha (el último segmento alineado), sin trauma previo, con angulación residual, por lo que se debió volver a realizar el procedimiento y osteosíntesis con clavo centromedular en ésa pierna, con el que se mantiene hasta la fecha (Fig. 10).
DISCUSIÓN
Definitivamente ha variado el enfoque de la OI, tanto en lo que supone su clasificación en 7 tipos, 3 más añadidos a los originales de Sillence. Sin embargo, clínicamente persiste la dificultad al tiempo de establecer el tipo específico de OI, particularmente en los casos con fenotipo intermedio. En el presente reporte consideramos que se trata de una OI tipo III. Con relación al manejo quirúrgico, el método supone exposición de los tejidos que cubren el hueso, por la cirugía realizada y las osteotomías varias, que ponen en riesgo el desarrollo de una necrosis avascular de algún segmento. Se cuida la carga de peso hasta lograr la consolidación de las osteotomías. En éste caso el reto era doble, no solo el conseguir alinear adecuadamente los segmentos de los MPs, sino el conseguir que el paciente fortalezca los grupos musculares, rehabilite la función articular, especialmente de las rodillas,
\Fig. 2: Deformaciones típicas de OI con varias fracturas previasFig. 2: Deformaciones típicas de OI con varias fracturas previas
Tabla 2. Tomada de Carol D. Morris and Thomas A. Einhorn. Biphosphonates in Orthopaedic Surgerye15. Muestra los bifosfonatosMuestra los bifosfonatos más comúnmente usados, y las enfermedades para los que son indicados.
Fig. 1: Niño con una apariencia normal del fémur que sufre fractura por OI y que es tratada con un clavo de Rush.
Fig. 3: Fotografías de frente y perfil del niño de 8 años, del caso en estudio, previas a las cirugías rehabilitadoras. Nunca ha sostenido la posición de pie ni caminado. Presenta muy severas deformaciones angulares en ambos MPs, a nivel de muslos y piernas.
Fig. 4: Rx. Lateral de MPs que muestra la severa angulación en antecurvatum de las piernas, y algo de antecurvatum de los fémures, aunque a ése nivel era más severo el varo.
Fig. 5: para el momento de su ingreso, existe una fractura diafisiaria reciente de tercio medio de fémur derecho, angulada y desplazada, sin fragmentos
Fig. 7: Fotografía transoperatoria de múltiples osteotomías realineadoras , ya realizada la osteosíntesis anterógrada con clavo centromedular de Rush.
Fig. 6: Planificación preoperatorio de las osteotomías a realizar, teniendo cuidado de cuantificar el número y la distancia entre las osteotomías.
Fig. 8: Radiografías de ambos MPs, a nivel de muslos y piernas, que muestra las osteotomías realizadas en ambos segmentos, la corrección alcanzada y los clavos centromedulares de Rush. En pierna derecha el clavo ha rebasado el cartílago de crecimiento.
