MACOPS - Il sistema DRG, Schemi e mappe concettuali di Management Pubblico

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IL SISTEMA DRG

Alessia Conti

MODULO 1

MASTER MACOPS – UNIVERSITA' LUM

INDICE

• 1.1. Introduzione Pag. 1. CAPITOLO 1 – Il Sistema DRG
• 1.2. Origini del DRG Pag.
  • 1.2.1.Il DRG in Italia Pag.
• 1.3.Caratteristiche del DRG Pag.
• 1.4. Il DRG – grouper software Pag.
  • 1.4.1. Sistema ICD9-CM Pag.
• 1.5. Limiti e complicanze del sistema DRG Pag.
  • 1.5.1. Quando parliamo di complicanza? Pag.
• 1.6.La SDO Pag.
• 1.7. Bibliografa e sitografa Pag.

ridotto rispetto a un ricovero chirurgico. Per fare questo sono stati creati i DRG (Diagnosis Related Group) o ROD (Raggruppamenti omogenei di diagnosi). Il sistema DRG permette, quindi, di classifcare i pazienti dimessi da un Ospedale (day hospital o regime ordinario) in gruppi omogenei per assorbimento di risorse impegnate in modo da valutare economicamente le risorse e il percorso ospedaliero del paziente, avendo come obbiettivo di controllare e contenere la spesa sanitaria.

1.2 Origini dei DRG

Questo sistema nasce negli Stati Uniti quando ci si accorge che il vecchio metodo di remunerazione stava portando all'implosione del sistema visti i costi insostenibili dell'assistenza perché più si teneva il paziente ricoverato più si guadagnava; questo portava a reparti sempre pieni e liste d'attesa infnite. Fino a quel momento, infatti, le prestazioni o gli interventi erano pagati “a piè di lista” in base, quindi, alle giornate di degenza. Grazie a questo sistema, creato da Robert B. Fetter e John D. Thompson nell'Università di Yale ed introdotto dal Medicare (nome dell'assicurazione sanitaria federale amministrata dal governo degli Stati Uniti d'America istituita nel 1965) nel 1983 gli interventi o prestazioni non vengono più retribuiti a giornate di degenza ma “a prestazione” quindi in base a una stima predefnita del costo. Fetter e Thompson descrissero l’ospedale come un’azienda che, a partire dalle risorse disponibili (input), sviluppa dei prodotti intermedi (output) indirizzati al paziente, per ottenere un prodotto fnale (outcome), che consiste nella variazione dello stato di salute del paziente. Il modello proposto ipotizza una organizzazione dell’ospedale “a matrice”, con due funzioni di produzione separate:

1. Conversione dei fattori produttivi in prodotto intermedi quali pasti, analisi di laboratorio, diagnostica per immagini, medicazioni, interventi chirurgici;
2. Utilizzo dell’insieme di beni e servizi ritenuti appropriati dai professionisti per la diagnosi ed il trattamento di specifche tipologie di pazienti;

I pazienti in questo modello vengono classifcati in classi o categorie in base alle loro caratteristiche cliniche ed assistenziali poiché in questi si avranno profli di trattamento simili e di conseguenza consumo di risorse simili ovvero costi simili. Da allora, i DRG si sono diffusi in tutto il mondo, diventando il metodo di fnanziamento degli ospedali nella maggior parte dei paesi industrializzati, in particolare in Europa.

1.2.1 Il DRG in Italia

In Italia una delle prime regioni ad applicare il modello DRG è stata la Lombardia nel 1995 Inizialmente i raggruppamenti erano molto generali, in seguito vengono poi perfezionati e ad oggi esistono 538 DRG e sono rivisiti ogni 2 anni.

1.3 Caratteristiche del DRG

Il DRG descrive il livello di complessità dell'assistenza erogata con il principio che malattie simili in reparti ospedalieri simili comportano lo stesso utilizzo di risorse (umane e materiali), in modo da prevedere la quantità e il tipo di risorse impiegate per l'assistenza dei pazienti; sono, quindi, lo strumento per determinare l’ammontare del fnanziamento da destinare a ciascun ospedale. Affnché questo strumento di classifcazione sia standardizzato ed effcace, deve rispettare i seguenti criteri:

1. La classifcazione copre la globalità della casistica ospedaliera acuta (esaustività);
2. La defnizione delle categorie è basata su informazioni cliniche e demografche raccolte attraverso la SDO;
3. Ogni soggetto è attribuito ad una sola categoria (mutua esclusività);
4. Il numero complessivo delle categorie è limitato;
5. I profli di carico assistenziale e di consumo di risorse intra-categoria sono simili (classifcazione iso-risorse), ma rimane una variabilità interna residua;
6. Le tipologie di pazienti sono simili dal punto di vista clinico (signifcatività clinica).

La MDC appropriata viene rilevata dal software in base alla diagnosi principale della SDO (scheda di dimissione ospedaliera), in seguito poi raccoglie e valuta anche ulteriori informazioni relative ad interventi o procedure, informazioni generali, lo stato alla dimissione e soprattutto eventuali diagnosi secondarie che possono far “sforare” il DRG.

1.4.1 Sistema ICD9-CM

Le diagnosi e le procedure/interventi sono codifcati con il sistema ICD9-CM (utilizzato in Italia dal 01/01/2001) che costa di 12.432 codici di diagnosi e 3.733 codici di procedure/interventi per un totale di 16.165 codici. Ogni diagnosi è esplicitata da codici alfanumerici divisi in:

• codici di diagnosi xxx.xx (es. frattura chiusa di costola: 807.01);
• codici di procedura/intervento xx.xx (es. radiografa del torace di routine: 87.44). Quando si valuta il fnanziamento da erogare agli ospedali si valuta il peso relativo di ogni singolo DRG cioè il grado di impegno di costi e impegno clinico speso rispetto al costo medio standard per ricovero. A questo punto viene analizzato anche a livello geografco il panorama di distribuzione delle patologie che possono essere più presenti in certe regioni rispetto ad altre (vedi abitudini alimentari, stili di vita) questo può portare il DRG ad avere un peso diverso in una regione invece che in un'altra. La remunerazione del DRG è direttamente proporzionale al suo peso e segue dei criteri determinati dal Ministero. Le tariffe vengono fssate a livello regionale a partire dal costo medio dell'assistenza ai pazienti appartenenti allo stesso DRG, in questo modo le tariffe diventano un valido strumento di programmazione sanitaria regionale.

1.5 Limiti e complicanze del sistema DRG

Il sistema DRG non è esente da limiti e complicanze. Uno dei principali limiti è la scarsa o inadeguata differenziazione della gravità clinica tra pazienti con la stessa diagnosi di dimissione. Dentro lo stesso DRG possono essere compresi gruppi di pazienti con gravità clinica diversa. Se questi pazienti sono distribuiti in modo casuale tra tutti gli ospedali e il numero di ricoveri è suffcientemente alto questo disomogeneità interna non produce effetti distorsivi; se invece gli ospedali ricoverano selettivamente pazienti

con alto grado di complessità assistenziale si va incontro ad un rischio fnanziario e a possibili complicanze. 1.5.1 Quando parliamo di complicanza? È defnita complicanza, nel sistema DRG, una condizione che aumenta la degenza di almeno 1 giorno rispetto a quello stabilito nel 75% dei pazienti nel gruppo del DRG o che determina, a parità di tempo di degenza, un aumento delle risorse utilizzate previste inizialmente per quel determinato DRG. Per essere considerata complicanza non deve essere una condizione occasionale quindi se ripetuta nel tempo e riguardante più realtà sul territorio questa situazione anomala potrà essere tenuta in conto per un eventuale rivisitazione del DRG. Per ogni DRG esiste un valore di soglia (o outlier) espresso in giornate che esprime il valore oltre il quale un ricovero la cui durata di degenza si discosta signifcativamente (statisticamente parlando) da quella dell'insieme degli altri pazienti che presentano caratteristiche simili; in questo modo oltre al valore soglia si applica una remunerazione aggiuntiva in base al numero di giornate con cui si supera il valore soglia.

1.6 La Scheda di Dimissione Ospedaliera

La SDO, o scheda di dimissione ospedaliera, è il supporto informativo basilare del nuovo sistema di fnanziamento, parte integrante della cartella clinica dei dimessi da qualsiasi struttura ospedaliera pubblica o privata che sia. La sua compilazione è un passaggio essenziale per l’attribuzione della “tariffa” della spesa sanitaria ad un evento di ricovero ospedaliero. Questa viene redatta dal medico responsabile della dimissione. A livello normativo si precisa che la SDO è stata istituita e resa obbligatoria a partire dal 1991 con un Decreto del Ministero della Sanità e con il Decreto di attuazione del 1993 che ne modifca e arrichisce il contenuto secondo le raccomandazioni CEE.