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Tipos de curativo Com irrigação: ferimentos com infecção dentro da cavidade ou fistula, com indicação de irrigação com soluções salinas ou antisséptico. A irrigação é feita com seringa. Com drenagem: ferimentos com grande quantidade de exsudato. Coloca-se dreno de (Penrose, Kehr), tubos, cateteres ou bolsas de colostomia. Aberto: utiliza-se apenas o antisséptico, mantendo a ferida exposta. Ex: ferida cirúrgica limpa. Oclusivo: após a limpeza da ferida e aplicação do medicamento é fechado ou ocluído com gaze ou atadura Seco: fechado com gaze ou compressa seca (não se usa nada na gaze) Úmido: Fechado com gaze ou compressa umedecida com pomada ou soluções prescritas. Compressivo: mantida compressão sobre a ferida para estancar hemorragias, etc. Curativo com Ácidos Graxos Essenciais (AGE) Curativo com Pomada Enzimática
- Colagenase Óleo vegetal composto por ácido linoleico, ácido caprílico, ácido cáprico, vitamina A, E e lecitina de soja. Mecanismo de ação: promove a quimiotaxia e a angiogênese, mantém o meio úmido e acelera o processo de granulação tecidual. A aplicação em pele íntegra tem grande absorção, forma uma película protetora na pele, previne escoriações devido à alta capacidade de hidratação e proporciona nutrição celular local. Indicação: prevenção de LPP, feridas abertas superficiais com ou sem infecção. Modo de usar: remover o exsudato e o tecido desvitalizado. Espalhar o AGE no leito da ferida ou embeber gazes estéreis de contato o suficiente para manter o leito da ferida úmido até a próxima troca. Ocluir com cobertura secundária estéril de gaze e fixar. Periodicidade de troca: sempre que o curativo secundário estiver saturado ou, no máximo, a cada 24 horas. Colagenase clostridiopeptidase A e enzimas proteolíticas. Mecanismo de ação: age degradando o colágeno nativo da ferida. Indicação: feridas com tecido desvitalizado. Contraindicação: feridas com cicatrização por primeira intenção. Modo de usar: aplicar a pomada sobre a área a ser tratada. Colocar gaze de contato úmida. Cobrir com gaze de cobertura seca e fixar. Periodicidade de troca: a cada 24 horas
Desbridamento
Existem 2 métodos para o desbridamento de lesões cutâneas: o seletivo – que removem apenas os tecidos inviáveis sem afetar o tecido vivo; e o não seletivo que removem os tecidos inviáveis e os viáveis. Os critérios para a escolha devem estar pautados nos seguintes itens:
- Condições clínicas do paciente;
- Urgência – em situações como infecção, celulite avançada, osteomielite, é necessária a escolha de um método mais rápido;
- Tipo de tecido necrosado – a aderência e a consistência são parâmetros importantes de escolha do método e a habilidade e competência – este aspecto é extremante importante, especialmente quando a escolha é pelo método instrumental não cirúrgico, onde aspectos éticos também são considerados. 1. DESBRIDAMENTO INICIAL Consiste na retirada de tecidos inviáveis aderidos ao leito e/ou na área periferida, incluindo o tecido queratinizado, por meio de métodos autolíticos, enzimáticos, biológicos, mecânicos ou instrumentais, abrangendo as bordas da ferida e a pele.
- Difere do ato de limpeza, responsável pela remoção de resíduos metabólicos soltos e sujidades.
- O leito da ferida pode estar coberto por esfacelo - tecido inviável de consistência macia, de coloração amarelada, formado por bactérias, fibrina, elastina, colágeno e leucócitos, microorganismos e materiais proteicos, podendo estar bem aderidos ou não ao leito da ferida.
- O tecido necrótico apresenta-se como uma crosta de consistência dura, seca, escura, denominada escara, que pode ocorrer em úlceras de várias etiologias, escara não é sinônimo de LPP. 2. DESBRIDAMENTO DE MANUTENÇÃO Contínua remoção da carga celular composta por fibroblastos envelhecidos, queratinócitos, materiais de matriz celular, não visíveis a olho nu e que necessitam ser permanentemente removidos para viabilizar a cicatrização. 3. DESBRIDAMENTO DE HIPERQUERATOSE Hiperqueratose é um espessamento da camada córnea da pele, resultado de excessiva proliferação de células produtoras de queratina sobre a superfície da pele que contribui para o aumento da espessura da epiderme e da derme
- A hiperqueratose do membro inferior ocorre com frequencia em pessoas com linfedema, hipertensão venosa e eczemas.
- Apresenta-se como um tecido escamoso, seco e vermelho, com manchas marrons ou cinza, podendo evoluir com fissuras e feridas. Desbridamento de escaras não é recomendado: fase terminal, sem condições clínicas para a cicatrização e em escaras estáveis no calcanhar (seca, aderente, intacta, sem eritema ou flutuação) porque servem como “cobertura biológica natural” Avaliação vascular, antes do desbridamento de úlceras de membros inferiores para descartar possível insuficiência arterial, e na presença de baixa perfusão ou ausência, a recomendação é efetuar limpeza, aplicar antissépticos, cobrir com gaze seca e observar sinais de infecção enquanto aguarda a revascularização Contraindicações relativas incluem a terapia anticoagulante e distúrbios hemorrágicos.
MECÂNICO
Método não seletivo, pois retira também o tecido viável. Aplicação de força mecânica diretamente sobre o tecido necrótico a fim de facilitar sua remoção, promovendo um meio ideal para a ação de coberturas primárias e está em desuso. Pode ser realizado com a utilização das seguintes técnicas. Fricção: realizada com gazes ou esponjas umedecidas em soluções de limpeza; Úmido- seco: consiste em cobrir a ferida com gaze seca, aguardar que esta fique aderida ao leito para retirá-la. Irrigação: realizada com soro morno em jato. Hidroterapia: realizada em tanques com turbilhonamento.
INSTRUMENTAL
No desbridamento instrumental são utilizados instrumentais cortantes (bisturi e tesoura). Procedimento realizado exclusivamente por médicos e enfermeiros, exige competência, conhecimento das estruturas anatômicas e dos riscos, segurança e habilidade para sua realização, bem como critérios de avaliação. Contra-indicações: insuficiência arterial e as coagulopatias. Riscos: hemorragia, lesão de tendões e ossos.
INSTRUMENTAL CONSERVADOR
Retirada do tecido necrótico com abordagem conservadora, acima do tecido viável. Deve ser realizado em ambiente iluminado, em posição confortável, observando-se constantemente as condições do doente, os fatores de risco envolvidos e o procedimento deve ser interrompido quando há sangramento excessivo. Pode ser realizado à beira do leito ou ambulatorial, em lesões cuja área de necrose não seja muito extensa. Nestes casos, a analgesia local geralmente não é necessária visto que o tecido necrótico é desprovido de sensação dolorosa. Nos casos de lesões extensas ou úlceras em estágio IV, o paciente deverá ser encaminhado ao centro cirúrgico. Vantagens: ser seletivo, remover quantidade maior de tecido necrótico, possibilidade de ser associado a outros métodos como o autolítico ou o enzimático. Para realização do desbridamento instrumental não cirúrgico o enfermeiro deve ter habilidade técnica, treinamento específico e deve fazer a escolha da técnica correta de acordo com a característica da necrose de cada lesão cutânea e com as necessidades dos usuários atendidos.
PARECER TÉCNICO COREN RO Nº 006/
A técnica de desbridamento instrumental não cirúrgico deverá ser realizada com técnica asséptica. Casos de sangramento inesperado, o profissional deverá ter à disposição material para hemostasia (Ex. alginato de cálcio, compressão com gaze). Para esta técnica podemos utilizar as técnicas de Cover, Square e Slice.
Técnica de Cover
Utiliza-se de lâmina de bisturi para descolamento das bordas do tecido necrótico. Após o descolamento completo das bordas e melhor visão da parte interior do tecido, inicia-se o descolamento desta área separando-a do tecido íntegro até que toda a necrose seja retirada.
Técnica de Square
Utiliza-se uma lâmina de bisturi para realização, no tecido necrótico, que divide o tecido necrótico em pequenos quadrados (2mm a 0,5cm) que vão sendo removidos da lesão um a um, sem risco de comprometimento tecidual mais profundo.
Técnica de Slice
Utiliza uma lâmina de bisturi ou tesoura de Íris a fim de remover necrose de coagulação ou liquefação que se apresenta na ferida de forma irregular.
Hidrocoloides Camada externa de espuma de poliuretano e outra interna composta de gelatina, pectina e carboximetilcelulose sódica. Mecanismo de ação: estimula a angiogênese e o desbridamento autolítico. Promove barreira térmica a gases e líquidos, microbiana e mecânica e mantém o PH ácido e meio úmido. Acelera o processo de granulação tecidual. Indicação: feridas abertas não infectadas, limpas e com leve a moderada exsudação. Prevenção ou tratamento de úlceras de pressão não infectadas. Não deve ser utilizado como curativo secundário. Contraindicação: feridas colonizadas ou infectadas. Feridas com tecido desvitalizado ou necrose e queimaduras de 3º grau. Modo de usar: lavar a ferida. Escolher o hidrocolóide, com diâmetro que ultrapasse a borda da ferida pelo menos 3 cm. Troca: a cada um a 7 dias, dependendo da quantidade de exsudação. Vantagens: é à prova d’água e lavável, retém odores, tem boa aparência e formas variadas que possibilitam adequação à área cruenta, podendo inclusive ser empregado em lesões da articulações. Desvantagens: a pele poderá ficar macerada se a exsudação se tornar abundante. Hidrogel Gel transparente, incolor, composto por: água (77,7%), carboximetilcelulose (CMC- 2,3%) e propilenoglicol (PPG-20%). Mecanismo de ação: amolece e remove tecido desvitalizado através de desbridamento autolítico. Favorece o processo de cicatrização, evitando ressecamento e alivia a dor. A água mantém o meio úmido, o CMC facilita a reidratação celular e o desbridamento. O PPG estimula a liberação de exsudato. Indicação: feridas superficiais moderada ou baixa exsudação. Limpas e não infectadas. Remover as crostas, fibrinas, tecidos desvitalizados ou necrosados. Contraindicação: pele íntegra e incisões cirúrgicas fechadas. Modo de usar: lavar o leito da ferida. Espalhar o curativo ou introduzi-lo na cavidade assepticamente. Ocluir a ferida com cobertura secundária estéril. Periodicidade de troca: a cada um a 3 dias, dependendo da quantidade de exsudato. Vantagens: sensação de alívio na ferida e promove o desbridamento autolítico. Desvantagens: desidrata rapidamente e é relativamente caro
Alginato de Cálcio
Fibras de puro alginato de cálcio derivado de algas marinhas. Mecanismo de ação: o sódio presente no exsudato e no sangue interage com o cálcio presente no curativo de alginato. A troca iônica auxilia no desbridamento autolítico, tem alta capacidade de absorção, resulta na formação de um gel que mantém o meio úmido para a cicatrização e induz a hemostasia. Indicação: feridas abertas, sangrantes, altamente exsudativas com ou sem infecção, até a redução do exsudato. Contraindicação: lesões superficiais com pouca ou nenhuma exsudação; queimaduras. Modo de usar: remover exsudato e o tecido desvitalizado. Modelar o alginato no interior da ferida umedecendo a fibra com solução fisiológica. Não deixar que a fibra de alginato ultrapasse a borda da ferida. Ocluir com cobertura secundária estéril. Periodicidade de troca: feridas infectadas (24 horas), feridas limpas com com sangramento (48 horas), feridas limpas ou exsudação intensa (quando saturar). Trocar o curativo secundário sempre que estiver saturado. Vantagens: elevado poder de absorção e eficiente estímulo à granulação. Desvantagens: poderá lesar as bordas da ferida pela sua função autolítica
Carvão Ativado
Tecido carbonizado e impregnado com nitrato de prata a 0,15%, envolto por camada de tecido sem carvão ativado. Mecanismo de ação: o carvão ativado absorve o exsudato e filtra o odor. A prata exerce ação bactericida. Indicação: feridas fétidas, infectadas e exsudativas. Contraindicação: feridas limpas e lesões de queimaduras. Modo de usar: remover o exsudato e o tecido desvitalizado. Colocar o curativo de carvão ativado sobre a ferida e ocluí-la com cobertura secundária estéril. Periodicidade de troca : a cada 1-4 dias, dependendo da quantidade de exsudação. Vantagens: método eficaz para controle do mau odor e é de fácil aplicação. Desvantagens: não pode ser cortado, pois ocorre liberação do carvão e da prata.
- O saco plástico que recebe gazes e ataduras usadas no curativo deve ser de uso individual. Um para cada paciente.
- Nas feridas, com exsudato, com suspeita de infecção deve ser colhida amostra para bacterioscopia e encaminhada imediatamente ao laboratório.
Irrigação de feridas
Em feridas profundas, estreitas ou com espaço morto, a limpeza é eficaz com o uso de um cateter conectado a uma seringa, o qual deve ser introduzido com cuidado no local, e irrigado.
Pontos a serem observados na realização do curativo
- A lavagem das mãos deve preceder a organização e ordenação dos materiais;
- Utilizar EPI’s em feridas grandes;
- Utilizar luvas de procedimento.
Remoção do curativo sujo
- Remover primeiro a atadura do curativo e descartar;
- Remover o curativo com pinça estéril ou luvas de procedimento;
- Fazer o registro da ferida, tamanho, profundidade, etc.
- Para registro fotográfico deve-se ter o consentimento do paciente.
Em feridas sépticas
- Limpar de fora para dentro;
- Desbridamento e lavagem da ferida ocorre de acordo com o grau de contaminação;
- A ferida é preenchida com material curativo;
- Cobrir a ferida com materiais absorventes.
- Utilizar material esterilizado;
- Limpar de dentro para fora;
- Trocar as compressas durante a limpeza.
FERIDAS COM DRENO
Limpar o dreno e a pele ao redor, com SF. ➢ Colocar uma gaze sob o dreno, isolando-o da pele. ➢ Colocar outra gaze sob o dreno, protegendo-o. ➢ O dreno de Penrose deve ser tracionado em cada curativo. Cortar o excesso e colocar alfinete de segurança estéril, usando luva esterilizada. Nunca tocar diretamente no dreno. O dreno tubular ou torácico exige troca de curativo extremamente rápido e curativo oclusivo para evitar que ocorra pneumotórax. Não deve apresentar dobras, para garantir uma boa drenagem. Observar e anotar o volume e o aspecto do material drenado. Oxigenoterapia hiperbárica (OHB)
RESOLUÇÃO CFM nº 1.457/
A oxigenoterapia hiperbárica (OHB) consiste na inalação de oxigênio puro, estando
o indivíduo submetido a uma pressão maior do que a atmosférica, no interior de uma
câmara hiperbárica;
- As câmaras hiperbáricas são equipamentos resistentes a pressão e podem
ser de 2 tipos: multipaciente e o monopaciente;
- Não se caracteriza como OHB a inalação de 100% de 02 em respiração
espontânea ou através de respiradores mecânicos em pressão ambiente, ou
a exposição de membros ao oxigênio por meio de bolsas ou tendas, mesmo
que pressurizadas, estando a pessoa em pressão ambiente.
- A indicação da oxigenoterapia hiperbárica é de exclusiva competência médica.
Aplicações
- Embolias gasosas;
- Doença descompressiva;
- Embolias traumáticas pelo ar;
- Envenenamento por monóxido de carbono ou inalação de fumaça;
- Envenenamento por cianeto ou derivados cianídricos;
- Gangrena gasosa;
- Outras infecções necrotizantes de tecidos moles: celulites, fascites e miosites;
- Isquemias agudas traumáticas: lesão por esmagamento, síndrome
compartimental;
- Vasculites agudas de etiologia alérgica, medicamentosa ou por toxinas biológicas
(aracnídeos, ofídios e insetos);
- Queimaduras térmicas e elétricas;
- Lesões refratárias: úlceras de pele, lesões pé-diabético, escaras de decúbito,
úlcera por vasculites auto-imunes, deiscências de suturas;
- Retalhos ou enxertos comprometidos ou de risco;
- Osteomielites;
- Anemia aguda, nos casos de impossibilidade de transfusão sanguínea.
O tratamento deve ser efetuado em sessões, cuja duração, nível de pressão, número
total e intervalos de aplicação são variáveis, de acordo com as patologias e os
protocolos utilizados.
Consiste na respiração de oxigênio puro no interior de uma câmara hiperbárica, com
pressão superior a uma atmosfera. Assim consegue-se ofertar grande quantidade
de oxigênio, disponível e eficiente, auxiliando o tratamento de inúmeras afecções.
A terapia é realizada em sessões diárias, com duração de 2 horas, sendo o número
de sessões dependente do estágio de evolução da doença.
A câmara hiperbárica é um equipamento constituído de compartimento selado,
resistente à pressão, podendo ser pressurizado com ar ou oxigênio puro.
Os benefícios fisiológicos da oxigenoterapia hiperbárica são maior aporte de
oxigênio aos tecidos hipóxicos; estímulo à formação de tecidos de granulação;
aumento da atividade fagocitária; maior penetração tecidual de antibióticos cujo
transporte transmembrana é oxigenodependente; estímulos à angiogênese e
atividade dos fibroblastos com maior produção de matriz colágena determinando
redução no tempo de cicatrização.
