Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
CURSO DE QUALIFICAÇÃO DE ENFERMAGEM EM
PREVENÇÃO, TRATAMENTO DE FERIDAS E
CUIDADOS EM ÚLCERAS VASCULARES
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
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Cuidado com feridas, Notas de estudo de Enfermagem
Arquivo sobre o cuidado de feridas edita pela sociedade brasileira de enfermagem em feridas e estomas
Tipologia: Notas de estudo
2011
1 / 146
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Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas
CURSO DE QUALIFICAÇÃO DE ENFERMAGEM EM
PREVENÇÃO, TRATAMENTO DE FERIDAS E
CUIDADOS EM ÚLCERAS VASCULARES
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE
Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de
Feridas
CURSO DE QUALIFICAÇÃO DE ENFERMAGEM EM
PREVENÇÃO, TRATAMENTO DE FERIDAS E
CUIDADOS EM ÚLCERAS VASCULARES
www.sobenfee.org.br e-mail: [email protected] tel.: (21) 2259-
SUMÁRIO
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1 – INTRODUÇÃO
2 – REFERENCIAL TEÓRICO:
- MÓDULO I – BÁSICO
- Pele
- Anatomia e Fisiologia da Cicatrização de feridas
- Fatores gerais da cicatrização.
- Imunologia na cicatrização
- Cuidados em feridas Agudas e Crônicas
- Biofilme nas feridas Crônicas
- Técnica de desbridamentos
- Limpeza de feridas
- Avaliação de feridas
- Técnicas de curativos
- Protocolos, evolução, parecer técnico no processo de
evolução de feridas.
- MÓDULO II – ÚLCERAS VENOSAS, ARTERIAIS E
OUTRAS ETIOLOGIAS
- Úlceras Vasculogênicas
- Anatomia dos Sistemas Venosos e Arteriais
- Fisiopatologia da Insuficiência Arterial e Venosa
- Anamnese e Exame Físico
- Tratamento: Patologias Venosas e Arteriais
- Patologias Venosas e Arteriais
- Diagnóstico Diferencial:
- Lesões cutâneas de outras etiologias (Úlcera por
Pressão, Queimaduras, Vasculites, Linfedema entre
outras)
- MÓDULO III – DIABETES E PÉ-DIABÉTICO
- Diabetes Mellitus:
- Atualização
- Conceito
- Complicações
- Elementos Patogênicos das lesões e complicações
dermatológicas.
- Pé Diabético
- Definição
- Fatores de riscos no Pé diabético
- Classificação do Pé diabético
- Diagnóstico
- Classificação de Infecção em Pé Diabético
- Tratamento
- Complicações do Pé diabético
- MÓDULO IV – NOÇÕES DE PODEPLOGIA
- Podologia – Anatomia dos Pés
- Biomecânica do Pé
- Tipos de Pés
- Técnicas de Onicoórteses
- Tratamento Onicocriptoses,Oníquia e Paroníquia
- Podoscopia
- De lesões hiperqueratósicas
- Testes: Diapazão, Sensibilidade e Monofilamento
- Teste de reflexos
- Sapatos e Palmilhas
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1 – INTRODUÇÃO
Os profissionais da Saúde, e particularmente os da enfermagem, se deparam cotidianamente com agravos e limitações que colocam as pessoas na complexa situação de não conseguirem levar suas vidas com autonomia e condições básicas de existência (trabalho, lazer, segurança, locomoção, dentre outras.).
Possuindo experiências, conhecimentos e concepções diferentes, cada profissional acaba por tomar condutas próprias, muitas vezes se pautando no “acerto e erro” para prosseguir ou interromper determinado tratamento. Além disso, a atuação profissional vai além do fazer técnico, pois traduz uma concepção política e a adesão ainda que não explícita a um determinado projeto. O fazer do profissional da saúde traduz concepções sobre o processo de saúde e doença, sobre o trabalho e sobre a vida. Acreditamos na possibilidade de repensar esse saber/fazer através do diálogo entre trabalhadores de uma equipe multiprofissional, estabelecendo a necessidade de sistematizar condutas para nortear a atuação dos profissionais da Secretaria Municipal de Saúde de Recife, particularmente no que se refere ao cuidado com pessoas portando feridas. As feridas, que rompem a integridade cutâneo-mucosa, requerem não apenas cuidados específicos de tratamento da lesão, mas também a identificação e intervenção nas possíveis e múltiplas dimensões desse agravo, incluindo medidas de prevenção e de reabilitação.
Este manual vem ao encontro da necessidade apontada, sendo que iremos nos ater aos cuidados com feridas, as quais serão tratadas como agravos que requerem um olhar amplo, uma vez que podem ser uma das manifestações físicas resultantes do desequilíbrio bio-psico-social ao qual a população que atendemos pode estar submetida.
Para o desenvolvimento deste trabalho, a equipe citada procurou unir conhecimentos científicos com experiências práticas e recursos disponíveis na rede básica de Saúde. Com este trabalho acreditamos estar contribuindo para uma atenção à saúde mais humana, fraterna, solidária e competente.
Estabeleceu-se que para a operacionalização dos protocolos apresentados nas recomendações, os pacientes a serem atendidos pelo serviço serão os usuários das Unidades de Saúde (U.S.) do Município de Recife, incluindo tanto os encaminhados à sala de curativos, quanto os inscritos no PSF da SMS - PE. Estes serão avaliados pelo enfermeiro responsável pelo curativo, que prescreverá os cuidados de enfermagem necessários e estabelecerá um plano de cuidados (a ser desenvolvido pelos técnicos e/ou auxiliares de enfermagem), para o tratamento. Esta avaliação, cujo registro será efetuado em instrumento apropriado – Avaliação e Acompanhamento de Pessoas com Feridas, inclui desde a observação do estado geral do paciente e dos fatores que possam estar interferindo na evolução das feridas, sua mensuração e até a prescrição de tratamento tópico ou coberturas.
Para as feridas onde se estejam utilizando coberturas industrializadas, o enfermeiro deverá fazer a avaliação sempre no momento da troca da mesma e, para as feridas que necessitam troca diária de curativo, a avaliação deverá ser efetuada pelo menos uma vez por semana, com a respectiva prescrição e anotação. Caso sejam necessárias avaliações extras, o auxiliar/técnico de enfermagem deverá solicitar a presença do enfermeiro.
O objetivo dessas recomendações é direcionar o trabalho de todos os profissionais da SMS, envolvidos no cuidado às feridas crônicas. Os produtos e coberturas apresentados são os escolhidos para a intervenção adequada dependendo da avaliação das características da ferida e condições do paciente. Esperamos que estas recomendações possam ajudar os profissionais a desempenharem as suas competências, buscando sempre trabalhar em equipe e voltados para um objetivo comum, que é o da Assistência Integral às Pessoas com Feridas. Importante lembrar que este é apenas um trabalho inicial, aberto para revisões e atualizações, pois tanto o conhecimento técnico científico quanto a prática profissional são processos em constante modificação.
08
- Colágeno As fibras de colágeno formam redes firmemente entrelaçadas na camada papilar da derme ou feixes grossos na superfície da pele. São relativamente inextensíveis e não- elásticas conferindo a derme uma alta resistência à tração. É ainda a principal proteína do corpo
- Fibras de elastina e reticulina É feita de fibras onduladas que se entrelaçam com o colágeno horizontalmente na derme inferior e verticalmente na margem da epiderme. Torna a pele flexível sendo a proteína que capacita a extensibilidade na derme.
A epiderme é a camada mais externa das duas principais camadas da pele. É discretamente ácida, recoberta por epitélio queratinizado, sendo este, sustentado pela derme e pelo tecido conjuntivo subjacente. Também contém melanócitos que confere cor à pele, cabelo e pêlos. Sendo divida em cinco camadas distintas.
- Estrato córneo;
- Estrato lúcido;
- Estrato granuloso;
- Estrato espinhoso;
- Estrato basal ou germinativo.
Estrato córneo - Camada córnea da epiderme: É a camada superficial de células cutâneas mortas. Essa camada tem um manto acido que ajuda a proteger o corpo contra fungos e bactérias. As células dessa camada se desprendem diariamente e são substituídas por células originadas na camada de baixo: estrato lúcido.
Estrato lúcido - Camada clara da epiderme: Camada de células que forma um limite de transição entre o estrato córneo e o estrato granuloso abaixo, sendo mais evidente em áreas onde a pele é mais grossa (planta dos pés).
Estrato granuloso - Camada granular da epiderme: Possui de uma a cinco células de espessura e se caracteriza por células achatadas com núcleos ativos. Estudos indicam que esta camada ajuda na formação de queratina.
Estrato espinhoso: Área na qual as células começam a se achatar na medida que migram em direção à superfície da pele.
Estrato basal ou germinativo - Junção dermoepidérmica (conexão entre derme e epiderme): Possui apenas uma célula de espessura e é a única camada da epiderme na qual as células passam por mitose para formação de novas células. Essa estrutura sustenta a epiderme e facilita a troca de líquidos e células entre as camadas da pele.
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Estrato basal ou germinativo:
- Mitose
- Diferenciação celular
- Vitamina D
- Pigmentação
- Proteção ultra-violeta
- Função imunológica (Células Langerhans)
Pele: Derme
A derme é a camada mais espessa e profunda da pele, sendo composta por fibras de colágeno e de elastina e por uma matriz extracelular que contribuem para a força e elasticidade da pele. A rede de colágeno e elastina determina as características físicas da pele. A pele contém ainda:
- Vasos sanguíneos e linfáticos : Transportam oxigênio e nutrientes para as células e removem produtos residuais;
- Fibras nervosas e folículos pilosos : Contribuem para a sensibilidade, a regulação da temperatura e a excreção e a absorção através da pele;
- Fibroblastos : Importante na produção de colágeno e elastina.
A composição da derme se dá em duas camadas de tecidos conjuntivo:
Derme papilar
Camada mais externa que é composta por fibras de colágeno e fibras reticulares, sendo estes, importantes no processo de cicatrização. Trazem nutrição necessária para o metabolismo.
Derme reticular
Camada mais interna formada por redes espessas de feixes de colágeno que a ligam ao tecido subcutâneo e às estruturas de sustentação subjacente: fáscias, músculo e osso.
- Folículo piloso
- Terminações nervosas
- Glândulas sudoríparas
- Glândulas sebáceas
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Cicatrização
O que é ferida?
- É toda e qualquer lesão que impede o desempenho das funções básicas da pele.
- Perda da integridade estrutural e/ou funcional da pele, por rompimento de suas camadas intencional (cirurgia) ou acidentalmente (trauma).
Fisiopatologia : É um processo altamente complexo, sistêmico, caracterizado por uma série de eventos que tem por objetivo restaurar a ferida.
Fases Resposta vascular Resposta celular
Fase precoce
- Hemostasia
- Inflamação
Fase intermediária
- Proliferação
- Neoangiogênese e formação do tecido de granulação
- Epitelização
- Síntese da matriz extracelular (colágeno) -Contração da ferida
Fase final
- Maturação do colágeno
Hemostasia
- Inicia o processo de cicatrização
- Resposta neural à injúria sinal que indica a cicatrização
- Estabilização da ferida
- Plaquetas
- Interrompem o sangramento
- Estimulam a resposta imune - Cascata do Complemento / Cascata das Cininas
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- Injúria ou lesão
- Função de histamina/ serotonina
- Aumento da permeabilidade capilar;
- Passagem de células fagocitárias e granulócitos para os tecidos;
- Migração de células inflamatórias para a área lesada.
- Leucotaxina
- Abertura intercelulares de vasos
- Atração de leucócitos para a área cruenta
- Bradicinina
- Prostaglandinas
- exsudação capilar
- Retração das bordas dos vasos
- Tampão nas extremidades dos vasos (coágulo)
- Malha de fibrina
- Adesão de plaquetas
Inflamação: Após 24 horas da lesão inicial, neutrófilos, monócitos e macrófagos se apresentam no local da lesão
- Controle do crescimento bacteriano
- Remoção de tecido necrótico
Hiperemia, calor, dor e edema
- Aumento da circulação sangüínea capilar, que estimula e dá suporte ao crescimento epitelial
- Dura cerca de 4-5 dias
Início: sinalizadores bioquímicos e celulares
- norepinefrina e serotonina - vasoconstrição
- Histamina e prostaglandina – vasodilatação
Recrutamento de neutrófilos, macrófagos e linfócitos.
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Proliferação – Síntese da matriz:
Colágeno
- Fornece uma matriz de suporte para o crescimento do novo tecido, sendo também responsável por sua força tênsil
- São importantes para a síntese do colágeno o oxigênio, o ferro, a vitamina C, o zinco, o magnésio e as proteínas
- O estágio de remodelamento é influenciado pelas condições gerais do paciente e condições do leito da ferida
- Matriz extracelular (substância fundamental) Fibrina Colágeno Ácido hialurônico Condroitina Glicoproteínas Água Eletrólitos
- Fibroblastos – síntese, deposição e remodelamento da matriz
- Restauração da continuidade do tecido lesado
- Conduto para a migração celular
- Participação do zinco
Colágeno
- Tipo I – 80% do colágeno total
- Tipo II
- Tipo III – 10% do colágeno total
- Tipo IV – Membrana basal da junção epiderme/derme
- Tipo VII – Componente principal das fibrilas de ancoragem
Resolução e remodelamento
- Estágio final da cicatrização da ferida
- Síntese e degradação do colágeno
- Modelamento da cicatriz
- Redução da concentração do colágeno
- Destruição do colágeno
- Redução ao estímulo da síntese
- Inicia-se cerca de 21 dias após o trauma e continua-se por até 2 anos
- A síntese do colágeno continua independente do fechamento superficial da ferida e aumenta a força tênsil da ferida
- A força tênsil da cicatriz é de cerca de 80% do tecido original
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Formas de cicatrização Primeira Intenção: Fechamento Primário Segunda Intenção: Fechamento Secundário Primeira Intenção Retardada: Fechamento Retardado
Cicatriz normal: 6-12 semanas - cicatriz rósea (ferida imatura) 12-15 meses - remodelamento cicatriz madura - macia, branca, plana
Cicatriz viciosa: Cicatriz atrófica Cicatriz hipertrófica Quelóide Retração
Fatores que afetam a cicatrização: Vários fatores podem interferir retardando, impedindo e até mesmo prejudicando o processo cicatricial. A avaliação criteriosa da ferida e do paciente é importante para identificar diversos fatores que possam ou não alterar a evolução fisiológica da lesão.
Hematomas : Constituem um meio excelente de cultura para microorganismos, e propiciam a formação de edemas e cicatrizes defeituosas.
Edema:
- Interfere na proliferação celular e na síntese protéica, diminuindo o fluxo sanguíneo e o metabolismo local.
- Favorece a necrose celular e o crescimento bacteriano.
Condição de oxigenação e perfusão tissular : A deficiência de oxigênio impede a síntese de colágeno, diminui a proliferação e migração celulares e reduz a resistência a infecções. Corpo estranho : Diminui a velocidade do processo cicatricial e predispões o organismo a infecções.
Tecido necrótico: É um meio de cultura para microorganismos que desencadeia a liberação de enzimas que interferem no processo de cicatrização. Deve ser removido por processo mecânico ou autolítico, para que possa ocorrer a cicatrização.
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Terapia medicamentosa associada
- Corticóides;
- Agentes citotóxicos;
- Ciclosporina;
- Penicilina;
- Calcitonina;
- Drogas imunosupressoras podem até impedir a cicatrização.
Outros fatores importantes
- Pressão contínua;
- Edema;
- Hematoma;
- Infecção;
- Corpo estranho;
- Temperatura;
- Local seco;
- Tecido necrótico;
- Cobertura inadequada;
- Irrigação com produto citotóxico e trauma.
Microbiologia em Feridas
Microbiota bacteriana normal
- Staphylococcus epidermidis
- Staphylococcus aureus (pequeno no)
- Espécies de Micrococcus
- Espécies não-patogênicas de Neisseria
- Estreptococcus alfa-hemolíticos e não-hemolíticos
- Espécies de Propionibacterium
- Espécies de Peptococcus
- Um número pequeno de outros microorganismos (espécies de Candida, espécies de Acinetobacter etc).
O que é uma Ferida?
Lesão ou processo patológico é um conjunto de alterações morfológicas, moleculares e/ou funcionais que surgem nos tecidos após agressões.
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As causas: Causas exógenas São representadas por agentes físicos, químicos e biológicos e pelo desvio da nutrição. Causas Endógenas Estão relacionadas ao patrimônio genético, a resposta imunitária e aos fatores emocionais.
Fatores causais: Extrínsecos Incisões cirúrgicas, lesões acidentais. Intrínsecos Produzidos por infecção, úlceras crônicas, diferença metabólica ou neoplásica.
O que é uma Ferida Aguda? São aquelas lesões que podem ser definidas como feridas de inicio repentino e de curta duração. Podem ocorrer em pessoas de todas as idades e geralmente cicatrizam com facilidade e sem maiores complicações.
O que é uma Ferida Crônica? É aquela ferida de difícil resolução, envolvendo na maioria das vezes aspectos patológicos. É a lesão que se estende por períodos prolongados e até por vários anos.
Definições: Contaminação: Presença Transitória de microrganismos em superfícies sem invasão tecidual ou relação de parasitismo. Pode ocorrer tanto com objetos inanimados como em hospedeiros. Colonização: Crescimento e multiplicação de um microrganismo em superfícies epiteliais do hospedeiro sem expressão clínica ou imunológica. Infecção: Danos recorrentes da invasão, multiplicação ou ação de produtos tóxicos de agentes infecciosos no hospedeiro, ocorrendo interação imunológica.
Microrganismos mais freqüentes em lesões:
- Queimaduras : S. aureus; P. aeruginosa
- Úlcera por Pressão : Proteus sp.; E. coli; Enterococcus; S. aureus; P. aeruginosa; Anaeróbios.
- Úlcera Venosa e Arterial : Proteus sp.; P. aeruginosa; S. aureus; S. epidermites.
- Osteomielite: Múltiplos, Freqüência S. aureus; E. beta-hemolítico grupo A.
- Ferida Cirúrgica: S. aureus; Enterobactérias; P. aeruginosa; Anaeróbios.
- Pé Diabético: S. aureus; estreptococos do grupo A; E. coli; Klebsiella sp; Enterobacter sp.; Bacteróides sp.; Peptococcus.
- Sefenectomia: Hospitalar – Gram (+); Alta hospitalar – Gram (-). 20