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S U M Á R I O
- APRESENTAÇÃO
- INTRODUÇÃO
- GESTAÇÃO DE ALTO RISCO
- PARTE 1 _ DOENÇAS OBSTÉTRICAS
- Síndromes Hipertensivas da Gravidez
- 1.1. Pré-Eclâmpsia
- 1.2. Iminência de Eclâmpsia/Eclâmpsia
- 1.3. Síndrome Hellp
- Síndromes Hemorrágicas
- 2.1. Hemorragias da primeira metade da gravidez
- 2.1.1. Abortamento
- 2.1.2. Abortamento Habitual
- 2.1.3. Gravidez Ectópica
- 2.1.4. Mola Hidatiforme
- 2.1.5. Descolamento cório-amniótico
- 2.2. Hemorragias da segunda metade da gravidez
- 2.2.1. Placenta Prévia
- 2.2.2. Descolamento Prematuro da Placenta
- 2.2.3. Rotura Uterina
- Desvios do Crescimento Fetal
- 3.1. Retardo do Crescimento Intra-Uterino
- 3.2. Macrossomia Fetal
- Alterações da duração da Gravidez
- 4.1. Incompetência Istmo-cervical
- 4.2. Trabalho de Parto Prematuro
- 4.3. Gestação Prolongada
- Alterações do Volume de Líquido Amniótico
- 5.1. Oligoâmnio
- 5.2. Polidrâmnio
- Êmese E Hiperêmese
- Gestação Múltipla
- ALOIMUNIZAÇÃO Materno-Fetal
- Amniorrexe Prematura
- 9.1. Corioamnionite
- Óbito Fetal
- Cesárea Anterior
- PARTE 2 _ INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS
- InfeCÇÕES
- 1.1. Infecção urinária
- 1.2. Toxoplasmose
- 1.3. Malária
- 1.4. Hanseníase
- 1.5. Rubéola
- 1.6. Citomegalia
- 1.7. Doenças Sexualmente Transmissíveis
- 1.7.1. Sífilis
- 1.7.2. Hepatites B e C
- 1.7.3. Infecção pelo HIV
- 1.7.4. Infecção pelo Papiloma Vírus
- 1.7.5. Herpes Simples Vírus
- 1.7.6. Vaginose Bacteriana
- Hipertensão arterial crônica
- Anemias
- 3.1. Anemia Ferropriva
- 3.2. Anemia Megaloblástica
- 3.3. Anemia Falciforme
- 3.4. Talassemias
- 3.5. Anemia Microangiopática
- Endocrinopatias
- 4.1. Diabete Melito
- 4.2. Tireoidopatias
- 4.2.1. Hipotireoidismo
- 4.2.2. Hipertireoidismo 114 4.2.3. Crise Tireotóxica
- 4.2.4. Carcinoma de Tireóide
- Cardiopatias
- Pneumopatias
- 6.1. Asma
- 6.2. Pneumonia
- 6.3. Tuberculose
- Lupus eritematoso sistêmico
- Síndrome antifosfolÍPIDE
- Tromboembolismo
- Epilepsia
- PARTE 3 _ AVALIAÇÃO FETAL
possam ser solucionados no nível primário de assistência, outros necessitarão do nível secundário e terciário, com equipe de saúde e tecnologia sofisticadas.
As normas de assistência devem diferir segundo o grau de risco que o indivíduo apresente. Assim, o controle pré-natal da gestante de baixo risco será diferente daquela de alto risco, seja em objetivos, conteúdos, número de consultas pré-natais e tipo de equipe que presta a assistência. A finalidade da presente norma é auxiliar a equipe de saúde, disponibilizando instrumentos no processo de organização da assistência materna e perinatal, uniformizando conceitos e critérios para a abordagem da gestação de alto risco. Ela pretende cobrir os aspectos clínicos associados à gestação de risco, sem se superpor às informações e recomendações de outras normas e manuais técnicos do Ministério da Saúde, incluindo o de pré-natal, de parto e puerpério, de doenças sexualmente transmissíveis, de emergências e outros. Por outro lado, com a forma esquemática adotada, pretende-se facilitar o processo de tomada de decisões no atendimento obstétrico e perinatal, sem dispensar o conhecimento de outras fontes técnicocientíficas. G E S T A Ç Ã O D E A L T O R I S C O Toda gestação traz em si mesma risco para a mãe ou para o feto. Noentanto, em pequeno número delas esse risco está muito aumentado e é então incluído entre as chamadas gestações de alto risco. Desta forma, pode-se conceituar gravidez de alto risco "aquela na qual a vida ou saúde da mãe e/ou do feto e/ou do recém-nascido, têm maiores chances de serem atingidas que as da média da população considerada" (Caldeyro-Barcia, 1973). O interesse pela gestação de alto risco data da década de sessenta e, como seria de se esperar, despertou a atenção de inúmeros estudiosos,no mundo inteiro. Para a generalização dos conhecimentos, o primeiro passo era a identificação, em determinada população, daquelas que tivessem fatores de risco. Assim, surgiram inúmeras tabelas e escores na literatura mundial, diferentes entre si, por relatarem realidades de países, ou mesmo regiões diferentes. No Brasil, por suas grandes dimensões e, principalmente pelas diferenças sócio-econômico-culturais, evidenciam-se fatores de risco diversos para as várias regiões. Partindo-se desta constatação, parece ser de maior interesse listarem-se os fatores mais comuns na população em geral. Assim, os fatores geradores de risco podem ser agrupados em quatro grandes grupos, que são:
- Características individuais e condições sócio-demográficas desfavoráveis;
- História reprodutiva anterior à gestação atual;
- Doenças obstétricas na gestação atual;
- Intercorrências clínicas. As situações listadas no Quadro 1, embora de risco, devem ser abordadas, quanto ao atendimento especializado, na dependência da estruturação dos serviços locais. De maneira geral, são inicialmente atendidas no nível primário, e referenciadas posteriormente, se necessário, para níveis mais complexos de atenção. Na atenção às gestantes ditas de "baixo risco", deve-se atentar para o aparecimento ou agravamento dos referidos fatores. A ausência de controle pré-natal, por si mesma, é um fator de risco para a gestante e o recém-nascido.
Quadro 1. Fatores de risco na gravidez (Tedesco, 1999, modificado)
1. Características individuais e condições sócio-demográficas desfavoráveis _ Idade menor que 17 e maior que 35 anos _ Ocupação: esforço físico, carga horária, rotatividade de horário, exposição a agentes físicos químicos e biológicos nocivos, estresse. _ Situação conjugal insegura _ Baixa escolaridade _ Condições ambientais desfavoráveis _ Altura menor que 1,45 m _ Peso menor que 45 kg e maior que 75 kg _ Dependência de drogas lícitas ou ilícitas 2. História reprodutiva anterior _ Morte perinatal explicada e inexplicada _ Recém-nascido com crescimento retardado, pré-termo ou malformado
_ Abortamento habitual _ Esterilidade/infertilidade _ Intervalo interpartal menor que 2 anos ou maior que 5 anos _ Nuliparidade e Multiparidade _ Síndrome hemorrágica ou hipertensiva _ Cirurgia uterina anterior
3. Doença obstétrica na gravidez atual _ Desvio quanto ao crescimento uterino, número de fetos e volume de líquido amniótico _ Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada _ Ganho ponderal inadequado _ Pré-eclâmpsia e eclâmpsia _ Diabetes gestacional _ Amniorrexe prematura _ Hemorragias da gestação _ Aloimunização _ Óbito fetal 4. Intercorrências clínicas _ Hipertensão arterial _ Cardiopatias _ Pneumopatias _ Nefropatias _ Endrocrinopatias _ Hemopatias _ Epilepsia _ Doenças infecciosas _ Doenças autoimunes _ Ginecopatias
No seguimento das gestações de alto risco levam-se em consideração: a) Repercussões mútuas entre a doença e a gravidez. É de suma importância o conhecimento das repercussões da gravidez sobre a doença. Para tanto, o obstetra deve ter conhecimento fundamental sobre a fisiologia da gravidez. Desconhecendo as adaptações pelas quais passa o organismo materno e, como consequência, o seu funcionamento, não há como avaliar as repercussões sobre a doença.Por outro lado, se não se conhecem os mecanismos fisiopatológicos das doenças, como integrá-los ao organismo da grávida? Portanto, oconhecimento de clínica médica é outro pré-requisito básico de quem se dispõe a atender a gestante de alto risco. b) Avaliação clínica. Este conhecimento permite ao obstetra o adequado estabelecimento das condições clínicas maternas e a correta valorização da evolução da doença pela avaliação de parâmetros clínicos e laboratoriais. É evidente que para o fornecimento do melhor acompanhamento da gestante de alto risco, há necessidade de equipe multidisciplinar, constituída por especialistas de outra áreas, enfermagem, psicologia e serviço social. c) Avaliação obstétrica. O estabelecimento da idade gestacional é o passo básico, como também o é o correto acompanhamento da evolução da gravidez, mediante análise e adequada interpretação dos parâmetros obstétricos (ganho ponderal, pressão arterial e crescimento uterino). O feto também é, obrigatoriamente, avaliado, considerando-se o seu crescimento e as suas condições de vitalidade e maturidade. d) Parto. A antecipação do parto, evento freqüente no atendimento à gestação de alto risco, talvez represente o maior dilema vivido atualmente pelo obstetra, em relação ao feto: "morrer no útero ou morrer no berçário". Além disso, são de sua inteira responsabilidade a indicação da via de parto e o acompanhamento do trabalho de parto. Aspecto quase esquecido, por receio ou desconhecimento, é o componente emocional no seguimento da gestação de alto risco. Assim como, organicamente, a gravidez representa desafio para condições maternas, também do ponto de vista emocional, surge
- aumento da pressão diastólica acima de 15 mmHg do valor conhecido previamente
- ausência de proteinúria
- mulheres previamente normotensas e sem proteinúria
- normalização no puerpério remoto após seis semanas Possibilidade de evolução clínica:
- Pré-eclâmpsia quando a hipertensão associa-se à proteinúria
- Hipertensão arterial latente ou transitória (principalmente em multíparas) A2 _ Proteinúria gestacional _ proteinúria sem hipertensão 21 _ mulheres previamente normotensas e sem proteinúria, com diagnóstico após a 20ª semana de gestação _ normalização no puerpério remoto Possibilidades de evolução clínica:
- proteinúria postural (ortostática)
- infecção urinária
- pré-eclâmpsia (proteinúria que precede a hipertensão)
- doença renal crônica não diagnosticada previamente
- doença renal aguda A3 _ Pré-eclâmpsia (hipertensão e proteinúria), nas formas leve ou grave:
- após a 20ª semana de gestação em mulheres previamente normotensas e sem proteinúria
- normalização no puerpério remoto
- aumento da pressão arterial diastólica a 90 mmHg ou mais
- aumento da pressão diastólica acima de 15 mmHg do valor conhecido previamente
- presença de 300 mg ou mais de proteínas em urina de 24 horas ou labistix (1+) ou mais B1 _ Hipertensão arterial crônica Causas: _ essencial (primária) _ vascular: vasculite, coarctação de aorta _ endócrina: supra-renal (feocromocitoma) _ induzida por droga _ de origem renal Diagnóstico clínico:
- hipertensão antes de 20 semanas de gravidez
- hipertensão crônica comprovada em qualquer idade gestacional
- hipertensão que persiste após seis semanas de puerpério B2 _ Doença renal crônica _ glomerulonefrite (secundária ou idiopática) _ túbulo intersticial (infecciosa, tóxica ou metabólica) Achados clínicos:
- proteinúria prévia à 20ª semana de gravidez
- proteinúria na presença de doença renal previamente conhecida em qualquer idade gestacional
- proteinúria persistente no puerpério remoto
B3 _ Hipertensão crônica com pré-eclâmpsia superajuntada Diagnóstico clínico:
- piora da hipertensão arterial, com aumento de pelo menos 15 mmHg da pressão arterial diastólica sobre os níveis prévios
- desenvolvimento de proteinúria
- fundo de olho com exsudato, edema e/ou hemorragia retiniana Diagnóstico específico:
_ biópsia renal com simultaneidade de lesões renais e de endoteliose capilar glomerular C _ Hipertensão e/ou proteinúria não classificadas Esta categoria é muito útil na prática clínica, por permitir que o diagnóstico clínico do quadro hipertensivo gestacional seja revisto no puerpério. _ primeira consulta de pré-natal após 20 semanas _ idade gestacional duvidosa ou ignorada, mas clinicamente superior a 20 semanas _ história clínica com informações inconclusivas para o diagnóstico de hipertensão arterial crônica Reclassificação no puerpério, após seis semanas:
- hipertensão e/ou proteinúria gestacional : desaparecem a hipertensão e/ou a proteinúria
- hipertensão crônica ou doença renal crônica: persistem a hipertensão ou a proteinúria, ou ambas
- hipertensão arterial crônica com pré-eclâmpsia superajuntada: persiste a hipertensão e desaparece a proteinúria D _ Eclâmpsia É a presença de convulsões tônico-clônicas generalizadas em mulher com quaisquer dos quadros hipertensivos descritos, não causadas por epilepsia ou qualquer outra patologia convulsiva, e que pode ocorrer na gravidez, parto ou até dez dias de puerpério. 1.1. Pré-eclâmpsia Conceitua-se como pré-eclâmpsia (PE) o aparecimento de hipertensão arterial acompanhada de
proteinúria em gestação acima de 20 semanas, podendo haver ou não edema. Anteriormente a este período, pode surgir acompanhando doença trofoblástica gestacional. Assim, considera-se hipertensão o aumento dos níveis tensionais de 140 x 90 mmHg, confirmado após período de repouso. A pressão arterial deve ser aferida com a paciente sentada, anotando-se o 1º e 4º ruídos (aparecimento e abafamento das bulhas) como indicadores das pressões sistólica e diastólica.23 Como proteinúria significativa, consideram-se os valores maiores ou iguais a 300 mg em 24 horas ou Labstix de (+) ou mais em amostra casual. O edema, quando existente, pode ser localizado ou generalizado. Deve ser realçado o chamado "edema oculto", explicitado pelo ganho ponderal excessivo e que somente é creditado quando associado a quadro hipertensivo. Consideram-se fatores de risco para a pré-eclâmpsia: _ primigestas _ antecedentes familiares de pré-eclâmpsia/eclâmpsia _ antecedente pessoal de pré-eclâmpsia/eclâmpsia _ gestação gemelar _ hipertensão arterial crônica, nefropatia, lupus, diabetes _ mudança de parceiro A pré-eclampsia é classificada em leve ou grave, de acordo com o grau de comprometimento. Considera-se grave quando presente um ou mais dos seguintes critérios: _ pressão arterial diastólica igual/maior que 110 mmHg; _ proteinúria igual/maior que 2,0 g/l em 24 horas; _ oligúria (menor que 500 ml/dia, ou 15 ml/hora); _ níveis séricos de creatinina maiores que 1,2 mg/dl; _ sinais de encefalopatia hipertensiva; _ sinais de insuficiência cardíaca; _ dor epigástrica ou no hipocôndrio direito; _ plaquetopenia (< 100.000 / mm3); _ aumento de enzimas hepáticas (AST ou TGO, ALT ou TGP, DHL desidrogenase láctica) e de bilirrubinas; _ presença de esquizócitos em esfregaço de sangue periférico; _ presença de RCIU e/ou oligoâmnio; _ evidência clínica e/ou laboratorial de coagulopatia DIAGNÓSTICO O diagnóstico é essencialmente clínico e dado pela própria conceituação. Além da proteinúria, não há nenhum dado laboratorial que possa ser tomado como indicador seguro da doença.
PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE PRÉ-TERMO E TERMO (Esquema3)
() Via de parto: indicação obstétrica () Corticóides: usar entre 28 e 34 sem. (**) Hipotensores: 1. Sulfato de magnésio
- Hidralazina _ 50 a 200 mg/dia
- b-Bloqueadores _ 10 a 30 mg/dia
- Nifedipina _ 20 a 60 mg/dia
1.2. Iminência de eclâmpsia/eclampsia
Iminência de eclâmpsia corresponde ao quadro de pré-eclâmpsia grave, caracterizado clinicamente por
sinais de encefalopatia hipertensiva, dor no epigástrio e hipocôndrio direito. Eclâmpsia é o aparecimento de convulsões seguidas ou não de coma, não atribuíveis a outras causas, em paciente com préeclâmpsia. Assim, fica claro que não existe eclâmpsia sem pré-eclâmpsia; ela é fase mais grave da mesma doença. CONDUTA A conduta clínica na eclâmpsia visa ao tratamento das convulsões, da hipertensão, dos distúrbios metabólicos e cuidados e controles gerais. a) Tratamento Anticonvulsivante e Hipotensor Feito através do Sulfato de Magnésio (MgSO4). Um dos seguintes esquemas é utilizado na iminência de eclâmpsia ou na crise convulsiva:
- Aplicar a dose inicial de 4g a 10% por via intravenosa, associada a 10g, aplicadas em via intramuscular, na concentração de 50%, aplicadas (5g em cada glúteo). A manutenção é feita através da administração de 5g, a cada 4 horas, também por via intramuscular. (Esquema de Pritchard) ou
- Aplicar inicialmente a dose de ataque de 4g a 10% por via intravenosa, seguida da dose de manutenção também por via intravenosa de cerca de 1g/h (obtida com uma solução de SG 5% 400 ml e 10 ampolas de sulfato de magnésio a 10%, velocidade de infusão de 16 gotas/minuto). (Esquema de Zuspan). Os seguintes cuidados devem ser sempre observados:
- A aplicação da dose intravenosa deve ser efetuada lentamente (15 a20 minutos).
- Na aplicação intramuscular deve-se, primeiramente, proceder rigorosa antissepsia. A solução não deve ser totalmente aplicada no mesmo ponto: a agulha deve ser mobilizada de modo a espalhar o líquido em "leque". A aplicação deve ser profunda e pode-se associar lidocaína para diminuir a dor.
- A administração da manutenção deverá ser suspensa caso a freqüência respiratória tenha menos de 16 incursões por minuto, os reflexos patelares estejam completamente abolidos ou a diurese seja inferior a 100 ml durante as 4 horas precedentes. 28
- O gluconato de cálcio a 10% atua como antídoto. É indispensável manter sempre à mão uma ampola de 10 ml, para aplicação imediata no caso de eventual parada respiratória, apesar de raramente ocorrer quando devidamente observadas as normas de aplicação e vigilância do sulfato de magnésio.
- Na recorrência de convulsões, utilizam-se mais 2g IV e aumenta-se a velocidade de infusão do sulfato de magnésio. Na persistência delas,com crises subentrantes, pode-se optar pela fenil-hidantoína, segundo o esquema: -> ataque: 250 mg + SG 5% 250 ml IV em gotejamento até completar a dose total de 750 mg. -> manutenção: 100 mg 8/8 hs IV e, a seguir, 100 mg 8/8 hs VO, até a alta
Deve-se estar atento para as diferentes concentrações das apresentações existentes no mercado:
**- MgSO4.7H2O a 50%: 1 amp = 10ml = 5g
- MgSO4.7H2O a 20%: 1 amp = 10ml = 2 g**
- MgSO4.7H2O a 10%: 1 amp = 10ml = 1g _ Diluição 4g a 20%: 8 ml de MgSO4.7H2O + 12 ml de sorofisiológico a 0,9% = 4g = 20ml a 20% (20ml, correr 1ml por minuto). b) Tratamento Hipotensor Vários medicamentos são propostos, sendo o mais aceito a hidralazina.
- Hidralazina, em dose de 5 a 20 mg IV em "bolus", intermitente em intervalos de 20 minutos (1 ampola = 20 mg; diluir em 9 ml de SF 0,9% e aplicar 2,5 ml ou 5 mg). Repetir medida de PA após 20 min. Frente ao controle inadequado da PA, deve-se repetir a dose de 5 a 10 mg até o máximo de 20 mg. Como alternativa, administra-se em infusão contínua venosa (20 mg de hidralazina diluídos em 500 ml de soro glicosado a 5%, na velocidade que permita administração de 5 a 10 mg/h). Outros hipotensores disponíveis:
- verapamil - (50 mg em SG 5%) IV
- beta-bloqueadores
- nifedipina _ 3 a 5 gotas SL (sublingual) a cada 40 minutos c) Tratamento dos Distúrbios Metabólicos Visa ao restabelecimento do equilíbrio ácido-base, do equilíbrio hidroeletrolítico, das condições respiratórias, etc. d) Cuidados Gerais _ Manter o ambiente tranqüilo, o mais silencioso possível _ Decúbito elevado a 30º e face lateralizada _ Cateter nasal com oxigênio (5l/min) _ Punção de veia central ou calibrosa _ Sonda vesical contínua _ A conduta obstétrica visa à estabilização do quadro materno, à avaliação das condições de bem-estar fetal e a antecipação do parto, em qualquer idade gestacional. Tentar transferir a gestante para um centro terciário de atenção, sobretudo em situações de prematuridade. _ O parto pode ser por via vaginal, desde que existam condições favoráveis de colo uterino, vitalidade fetal, condições maternas e hospital com recursos materiais e humanos adequados para o controle desse tipo de gestante. Na eventualidade de ser necessária uma cesariana, a anestesia recomendada é a geral, observando-se tempo de 8 a 10 minutos para a retirada fetal (ver Manual Técnico de Urgências e Emergências Maternas). No puerpério, há que se manter o controle metabólico, o controle das condições respiratórias, de diurese e de coagulação.
1.3 - Síndrome Hellp É quadro clínico caracterizado por hemólise (H = "hemolysis") elevação de enzimas hepáticas (EL = "elevated liver functions tests") e plaquetopenia (LP = low platelets count"). Embora acompanhe outras doenças, em Obstetrícia é considerada como agravamento do quadro de pré-eclâmpsia. A tríade conceitual quando completa é dita HELLP completa; noentanto, quando isolados os indicadores, necessitam o mesmo tipo de atenção e cuidados e a condição é, então, chamada de HELLP parcial.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é feito pelo aparecimento da tríade em grávida com préeclâmpsia. A hemólise é caracterizada pela elevação de bilirrubinas e da desidrogenase lática, e facilmente detectada no esfregaço de sangue periférico, pelo encontro de esquizócitos. As transaminases hepáticas séricas encontram-se com valores maiores que 70 UI/litro e a trombocitopenia é grave e em níveis menores que 100.000 plaquetas/ mm3. A síndrome HELLP associa-se freqüentemente com outras complicações, como insuficiência renal aguda, edema agudo de pulmão, coagulação intravascular disseminada (CIVD), rotura hepática e morte materna. A CIVD é pesquisada clinicamente pela presença de sangramentos em locais de punção, petéquias, equimoses e através de dosagem de 30 fibrinogênio, produtos de degradação da fibrina, contagem de plaquetas e tempo de protombina. Outros exames incluem: hemograma, esfregaço de sangue periférico, antitrombina III, função renal (uréia, ácido úrico, creatinina), função hepática (transaminases, LDH), proteinúria de 24 horas, oftalmoscopia, ECG, exame ultrasonográfico abdominal e obstétrico.
sonográfico é definitivo para a avaliação da vitalidade do concepto, presença de restos ovulares e da idade gestacional.
CONDUTA NO ABORTAMENTO PRECOCE
CONDUTA NO ABORTAMENTO TARDIO
2.1.2. Abortamento habitual É a perda espontânea e sucessiva de três ou mais gestações antes da 22ª semana. Ocorre em cerca de 0,5% de todas as gestações. Citam-se, entre outras, as seguintes condições como possíveis fatores causais: _ Anomalias do desenvolvimento uterino (útero bicorno ou septado). _ Leiomiomas _ principalmente os submucosos _ Incompetência istmocervical _ Sinéquias uterinas _ Causas endócrinas (diabete melito, disfunção da tireóide) _ Causa hormonal (insuficiência lútea) _ Fatores imunológicos _ Fatores infecciosos DIAGNÓSTICO Durante a gestação, é feito por: _ Anamnese (antecedentes ginecológicos e obstétricos) _ Exame ginecológico _ Ultra-sonografia obstétrica: rastreamento de malformação uterina e da incompetência istmocervica (medida do canal cervical e do orifício interno do colo) _ Avaliação endócrina: TSH, T3, T4, glicemia de jejum e teste oral de tolerância à glicose (TOTG) _ Pesquisa de infecções (rubéola, toxoplasmose, clamídia, micoplasma e citomegalovirus)
_ Avaliação imunológica (anticorpos antifosfolípides, anticardiolipina e anticoagulante lúpico, anticorpos antinucleares) No período intergestacional o diagnóstico é complementado pela histerosalpingografia e prova de velas de Hegar.
CONDUTA
Recomenda-se o acompanhamento quinzenal através das consultas de pré-natal. O tratamento depende da etiologia. A correção do fator causal será instituída quando possível. No caso da insuficiência lútea, utiliza-se
progesterona natural (supositórios de 25 _ 50 mg) por via vaginal, 2 a 3 vezes por dia, até a 14ª semana.
2.1.3. Gravidez ectópica A gravidez ectópica corresponde à nidação do ovo fora da cavidade uterina.
DIAGNÓSTICO
Para o diagnóstico utilizam-se dados clínicos e a ultra-sonografia. Na avaliação clínica, são importantes a anamnese (história de atraso menstrual, teste positivo para gravidez, perda sanguínea uterina, dores no baixo- ventre) e o exame físico (avaliação das condições gerais, sinais de irritação peritonial, etc). O exame especular pode mostrar a presença do sangramento. Pelo toque verifica-se o amolecimento do colo, o aumento uterino e a palpação das zonas anexiais, que, além de provocar dor, pode demonstrar presença de tumor. Com a ultra- sonografia verifica-se a presença de tumor anexial (às vezes, com batimentos cardíacos) e de líquido livre no fundo do saco posterior. Na ausência do recurso ultra-sonográfico, pode-se usar a punção do fundo de saco vaginal posterior, à procura de sangue na cavidade abdominal.
CONDUTA
A conduta geralmente é cirúrgica: laparotomia ou laparoscopia. Para a gravidez tubária rota, indica-se a salpingectomia. Para a íntegra, a conduta dependerá da mulher ter ou não prole constituída ou desejar nova gestação. Se não houver desejo de nova gravidez, pratica-se a salpingectomia. Caso contrário, está indicada a cirurgia conservadora (salpingostomia ou a ressecção segmentar). Alguns estudos sugerem uso de metotrexato: para o saco gestacional íntegro, emprega-se dose de 1 mg/kg de peso e, quando há massa sólida ou complexa, as doses passam a ser 50 mg/m2 e administradas por via intramuscular.
2.1.4. Mola hidatiforme
A frequência é de 1 caso para cada 2.000 gestações. Na suspeita de mola hidatiforme, os casos devem ser encaminhados a Centros de Referência que cuidam especificamente desse problema, segundo protocolo nacional coordenado pela FEBRASGO, conforme proposto a seguir:
() Preferentemente por vácuo-aspiração e com controle ultrasonográfico. Admite-se a histerectomia total, após curetagem ou aspiração, como procedimento de exceção. Tem indicação em pacientes com mais de 35 anos de idade e com dificuldade de seguimento. (*) a) Dosagem de gonadotrofina coriônica (b _ HCG) com intervalos semanais após esvaziamento uterino, até obtenção de três dosagens consecutivamente negativas. Prosseguir com intervalos quinzenais (uma dosagem) e, então, mensal até completar seis meses após o primeiro resultado negativo, quando houver remissão espontânea, e um ano quando a paciente foi submetida a quimioterapia b) Radiografia dos campos pleuropulmonares com intervalos quinzenais até alcançar remissão. Daí em diante, estabelecer controle radiológico. c) Anticoncepção: deve ser iniciada imediatamente após o esvaziamento uterino. Apesar de questionável, deve se dar preferência aos contraceptivos hormonais orais de baixa dosagem, com 30 mcg de estrogênio.
das condições gerais maternas, desde palidez de pele e mucosas, até choque grave e distúrbios da coagulação sanguínea. Quando realizado o exame ultra-sonográfico, o achado de área retroplacentária hipoecogênica corresponde ao hematoma retroplacentário, cujas medidas correlacionam-se diretamente com a gravidade do quadro e com as condições de vitalidade fetal. Importante é o diagnóstico de coagulopatia causada pelo hiperconsumo local de fatores e pela passagem de tromboplastina para a circulação materna, o que ativa o sistema extrínseco, levando finalmente a um quadro de coagulação intravascular disseminada. Para tanto, utilizam-se os dados fornecidos pelo coagulograma, fundamentando-se o diagnóstico na tombocitopenia (menos que 100.000 / mm3), na hipofibrinogenemia (menos que 100 mg/dl), na presença de produtos de degradação da fibrina (maior que 20 ug/ml) e na elevação do tempo de tromboplastina parcial (TTP). CONDUTA A conduta clínica objetiva: a) reposição de volume, princípio básico para evitar complicações como a coagulopatia. Esta reposição é feita à base de concentrado de hemácias associado ao soro fisiológico (evitar o uso de solutos glicosados). Em situações excepcionais, na ausência absoluta de sangue e derivados, pode-se utilizar soluções expansoras do plasma. b) correção de coagulopatia, através da transfusão de plasma fresco congelado (contém praticamente todos os componentes de coagulação), de crioprecipitado (contém também fator VIII e fibrinogênio) e de concentrado de plaquetas. O uso de sangue fresco total fica restrito à dificuldade do uso de outros hemoderivados. c) medidas gerais como cateterização de veia calibrosa, sondagem vesical, controles gerais de pressão arterial, pulso, freqüência cardíaca, freqüência respiratória, etc., são indicadores importantes do choque hipovolêmico. Concomitantemente, procede-se avaliação laboratorial através do hemograma (hemoglobina e hematócrito); de indicadores da função renal; da gasometria arterial e da instalação de coagulopatia. A conduta obstétrica é sempre a resolução do parto. A escolha da via de parto depende das condições de vitalidade fetal e condições maternas. Na situação de feto vivo, o parto vaginal só é admitido se for iminente. Caso contrário, deve se sempre fazer cesárea. Em casos de feto morto, com boas condições maternas, o parto vaginal é uma opção a ser considerada, desde que a evolução das condições cervicais indiquem uma evolução favorável. 2.2.3. Rotura uterina Trata-se da rotura completa ou incompleta da parede uterina, que ocorre sobretudo além da 28a semana gestacional e durante o trabalho de parto, precedida, em sua maioria, por quadro clínico de iminência de rotura uterina , o que facilita sua prevenção. Por essa razão, a sua freqüência representa um indicador da qualidade da assistência obstétrica prestada nos serviços em que ocorre. CAUSAS MAIS FREQÜENTES
- Hipercontratilidade uterina (inclusive iatrogênica, por estimulação ocitócica ou com misoprostol) em pacientes com cirurgias uterinas anteriores (sobretudo cesariana corporal e miomectomias).
- Cicatrizes de cesárea corporal anterior.
- Insistência do parto por via baixa em casos de desproporção fetopélvica não diagnosticada (parto obstruído somado ao não-uso de partograma).
- Traumas externos.
- Manobras de versão interna/externa feitas intempestivamente. DIAGNÓSTICO SINAIS DE IMINÊNCIA DE ROTURA UTERINA
- Pacientes com contrações subentrantes intensas e excessivamente dolorosas.
- Síndrome de distensão segmentar (Bandl-Frommel) _ Sinal de Bandl (anel próximo ou contíguo à cicatriz umbilical que separa o corpo do segmento inferior do útero). _ Sinal de Frommel (ligamentos redondos retesados e desviados para frente). ROTURA UTERINA INSTALADA
- Dor abrupta e lancinante no hipogástrio, seguida de acalmia dolorosa transitória.
- Paralisação do trabalho de parto.
- Hemorragia (interna e/ou externa) cuja intensidade dependerá da extensão da rotura e dos vasos atingidos.
- Choque diretamente relacionado ao volume da hemorragia.
- Sinais de irritação peritonial.
- Deformidades abdominais (útero vazio e feto fora da cavidade _ rotura completa), feto "superficial" e com ausculta em geral negativa. CONDUTA
- tratamento é cirúrgico, variando desde a sutura uterina à histerectomia, podendo a paciente necessitar de suporte vital. Algumas roturas provocam grandes hematomas de ligamento largo, podendo estender-se ao retroperitônio. A abordagem cirúrgica desses casos é mais complexa. O hematoma de ligamento largo deve ser drenado, mas hematomas retroperitoniais, em princípio, não devem ser manipulados.
- em casos de parto vaginal com roturas sem manifestação clínica, mais encontrados em rotura de cicatriz segmentar transversa (muitasvezes deiscência e não rotura), detectadas na revisão de segmento uterino após a dequitação, a conduta dependerá da estabilidade hemodinâmica da paciente e da hemorragia visível. Em alguns casos pode ser adotada conduta expectante, desde que a paciente fique sob rigorosa observação e com ocitócicos em grandes doses. Em grandes roturas detectadas ao toque, é mais aconselhável proceder-se à laparotomia com sutura da área lesada, podendo ou não ser feita laqueadura tubárea, conforme o desejo da paciente e sua condição obstétrica. D E S V I O S D O C R E S C I M E N T O F E T A L 3 3.1. Retardo de crescimento intra-uterino Considera-se retardo do crescimento intra-uterino (RCIU)
quando o peso ao nascer estiver abaixo do percentil 10 (p10) da curva de peso neonatal para idade gestacional. Sua freqüência é estimada entre 10% a 15% de todas as gestações. Tabela de Peso do Recém-Nascido Normal (em g) Segundo Percentis para Cada Semana de Gestação PERCENTIS SEMANAS 10 50 90 26 564 821 1155 27 617 957 1346 28 703 1113 1552 29 843 1276 1800 30 1004 1460 1999 31 1161 1642 2196 32 1304 1842 2373 33 1507 2066 2592 34 1772 2322 2901 35 2055 2611 3206 36 2324 2888 3513 37 2529 3090 3690 38 2696 3230 3826 39 2816 3333 3906 40 2916 3430 4003 No crescimento fetal são considerados, além dos genéticos, outros fatores fetais ditos restritivos e facilitadores. Entre os primeiros, destacam-se a desnutrição materna, nível sócio-econômico-cultural, uso de drogas lícitas e ilícitas, doenças maternas obstétricas e intercorrentes, medicamentos, radiações, gemelaridade. Listam-se também como atuantes os fatores placentários (placenta circunvalada, tumores, artéria umbilical única e anomalias de implantação). Entre os facilitadores, destacam-se a insulina, somatomedinas e fatores específicos do crescimento. O RCIU representa a conseqüência de um desequilíbrio desses fatores. No entanto, em cerca de 40% dos casos não se consegue detectar o determinante causal. Nesse contingente incluem-se os emocionais, embora sejam raramente cogitados e pobremente investigados. A longo prazo, o retardo de crescimento fetal pode associar-se a doenças futuras (cardiovasculares, diabete melito, etc.). Descrevem-se dois tipos de RCIU. O tipo simétrico, causado por agente atuante desde fases precoces da gestação e o tipo assimétrico, cujo fator causal é tardio. DIAGNÓSTICO
_ Ausência de protrusão avançada da bolsa das águas. _ Bolsa íntegra. _ Tratamento de infecções vaginais. Técnica cirúrgica: circlagem cervical RECOMENDAÇÕES: _ Restrição relativa a esforços físicos _ Uso de uteroinibidores e de antibioticoterapia profilática não traz benefícios ao tratamento. 4.2. Trabalho de parto prematuro (TPP) Conceitua-se gravidez pré-termo aquela cuja idade gestacional encontra-se entre 22 (ou 154 dias) e 37 (ou 259 dias) semanas.Nesse período, o trabalho de parto é caracterizado pela presença de contrações freqüentes (uma a cada 5 a 8 minutos) acompanhadas de modificações cervicais caracterizadas por dilatação maior que 2,0 cm e/ou esvaecimento maior que 50%. Na etiologia do trabalho de parto pré-termo incluem-se fatores maternos, como complicações médicas ou obstétricas (partos prematuros anteriores, placenta prévia, amniorrexe prematura, polidrâmnio, infecções do trato urinário, corioamnionite, infecções vaginais, incompetência istmo-cervical, malformações uterinas, cirurgias na gestação atual, amputações de colo, etc.), comportamentais (tabagismo, alcoolismo, hábitos alimentares inadequados, traumatismos, uso de drogas ilícitas, esforço físico intenso), alterações fetais e placentárias, e condições socioeconômicas adversas. Atualmente, dá-se muita importância à corioamnionte e à infecção vaginal pela Gardnerella vaginalis. No entanto, em cerca de 30% dos casos não é possível a identificação de fator causal e, seguramente, neste grupo incluem-se os fatores emocionais, pouco lembrados, e sequer abordados. DIAGNÓSTICO O diagnóstico é feito através da confirmação das característica conceituais do TPP. CONDUTA Importantes são a predição e prevenção do trabalho de parto prétermo. Entre os elementos preditivos listam-se a epidemiologia, com os fatores de risco citados, e os marcadores, que podem ser clínicos, ultra-sonográficos e bioquímicos. Entre os clínicos, o encontro de dilatação e esvaecimento do colo, a contratilidade uterina ("útero sensível"), sangramento genital, corrimentos vaginais, etc. No exame do colo uterino pela ultra-sonografia transvaginal o comprimento do colo uterino menor que 3,9 cm corresponde significativamente à chance de parto pré-termo e detecta perto de 80% dos casos. Também a dilatação do orifício interno maior que 1,0 cm no segundo trimestre, detecta cerca de 25% de partos prematuros. Entre os elementos utilizados para prevenção encontram-se medidas como repouso relativo (diminuição de atividades físicas e sexuais), orientação quanto à prevenção de infecções urinárias e genitais, adequação de aportes nutricional e psicológico. As consultas de pré-natal devem ser amiudadas, e aos exames rotineiros acrescentam-se outros. Assim, o primeiro exame ultrasonográfico deve ser realizado o mais precoce possível e repetido a cada 4 a 6 semanas. O exame bacterioscópico e cultura do conteúdo vaginal devem ser feitos (e repetidos no terceiro trimestre), erradicando-se os germes relacionados ao parto prematuro. A inibição do trabalho de parto pode ser obtida através de algumas medidas, como repouso, hidratação e uso de agentes medicamentosos como os beta-adrenérgicos (salbutamol, terbutalina e ritodrina) e inibidores da protaglandina (indometacina). a) A hidratação intravenosa, em gestantes hipovolêmicas ou desidratadas, pode ser feita com solução fisiológica a 0.9% ou Ringer simples, em volume1.000 ml cada 6 a 8 horas. A hidratação deve ser utilizada como recurso inicial, devendo-se introduzir os uterolíticos tão logo que possível. b) Uterolíticos, os esquemas mais utilizados são: Salbutamol Apresentação: injetável - 0,5 mg (ampolas de 1 ml) Ataque: Via intravenosa Dose inicial _ 10 mg/min _ (20 gotas/min) Preparo: 0.5 mg (1 amp.)/500 ml SG 5% (0,01 mg/ml até 10 mg/min) Aumentar 10 mg/20 min até inibição das contrações Manter por 60 minutos Diminuir 10 mg/30 min até menor dosagem Manter por 12 horas
Terbutalina Apresentação: injetável - 0,5 mg (ampolas de 1 ml) Ataque: Via intravenosa Dose inicial _ 10 mg/min _ (20 gotas/min) Preparo: 5,0 mg (10 amp.)/500 ml SG 5% (0,01 mg/ml até 10 mg/ min) Aumentar 10 mg/20 min até inibição das contrações Manter por 60 minutos Diminuir 10 mg/30 min até menor dosagem Manter por 12 horas Ritodrina Apresentação: injetável - 10,0 mg (ampolas de 5 ml) Ataque: Via intravenosa Dose inicial _ 50 mg/min _ (10 gotas/min) Preparo: 50 mg (5 amp.)/500 ml SG 5% (0,1 mg/ml até 100 mg/min) Aumentar 50 mg/20 min até inibição das contrações Manter por 60 minutos Diminuir 50 mg/30 min até menor dosagem Manter por 12 horas Indometacina Apresentação: via oral - comprimidos de 25 e 50 mg via retal - supositório de 100 mg Ataque: Dose inicial _ 50 mg VO (ou 100 mg/via retal) Manutenção: 25 mg/VO (1 compr.) cada 4 a 6 horas
- A Indometacina não deve ser usada após a 34ª semana (para evitar complicações, como o fechamento precoce do duto arterioso). Corticóide É consenso usar corticóide, entre 28 _ 34 semanas. Betametasona - 12 mg/dia/2 dias/IM ou Dexametasona - 12 mg/dia/2 dias/IM. Esquema de uso: Não há, ainda, consenso sobre:
- repetição semanal do corticóide
- uso de outras drogas que não as anteriores
- dosagem inferior às recomendadas abaixo 4.3. Gestação prolongada Conceitua-se gestação prolongada, também referida como pósdatismo, aquela cuja idade encontra-se entre 40 e 42 semanas. Gravidez pós-termo é aquela que ultrapassa 42 semanas. A incidência de pós-datismo é ao redor de 5% e está associada a fatores fetais (anencefalia), placentários (atividade endócrina excessiva, deficiência de produção da sulfatase placentária), uterinos (atividade intrínseca do miométrio, alterações cervicais) e emocionais. A idade da mulher e a paridade não têm influência. DIAGNÓSTICO O diagnóstico de certeza somente pode ser feito com o estabelecimento precoce da idade gestacional. Falseando o diagnóstico, listam-se as irregularidades menstruais, uso de anticoncepcionais hormonais, lactação, etc. Nesses casos, o exame ultra-sonográfico precoce durante a gravidez é recurso eficaz no correto estabelecimento da idade gestacional. CONDUTA A conduta deve objetivar a avaliação da vitalidade fetal através do registro da movimentação fetal, cardiotocografia, dopplervelocimetria, amnioscopia observando a presença de mecônio e ultra-sonografia, onde indicador importante é oligoâmnio (ver esquema a seguir).
