Choque Circulatório - Aula, Notas de aula de Enfermagem

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Choque Circulatório

Uma síndrome

Objetivos



Identificar e avaliar os tipos de choque



Explicar e relacionar a fisiopatologia do

choque aos sinais e sintomas



Instalar intervenções e tratamento apropriado

ao choque apresentado

 Em 1872, o cirurgião americano SamueI Gross definiu choque como "um desarranjo grosseiro da maquinaria da vida".  Até o final do século XIX, a definição era dada por bases estritamente clínicas, como por exemplo, sudorese fria e pulso filiforme.  A partir da mensuração da pressão arterial, no início deste século, choque foi sinônimo de hipotensão arterial.  A noção de hipoperfusão tecidual como substrato de choque surgiu a partir de

Definição

 (^) Atualmente existem muitas definições e elas tendem a preocupar-se com a identificação do mecanismo de choque e seus efeitos sobre a homeostase do paciente. São mais específicas e talvez dêem uma imagem melhor das disfunções fisiopatológicas que ocorrem no choque.  (^) Trata-se de síndrome clínica, e o PHTLS define como “situação de hipoperfusão celular generalizada em que o aporte de oxigênio no nível celular é inadequado para satisfazer as demandas metabólicas. Segundo esta definição, o Shock se pode classificar em função dos determinantes de perfusão e oxigenação tissular."

A célula em choque

Características

 Para a caracterização e o diagnóstico do estado de choque circulatório, há a necessidade da presença de hipotensão (absoluta ou relativa) e sinais e/ou sintomas de inadequação da perfusão tecidual.  Entretanto, muitos pacientes podem estar hipotensos sem estar em choque, assim como alguns pacientes normalmente hipertensos poderão estar em choque mesmo apresentando uma pressão arterial aparente normal ou um pouco reduzida.  (^) O choque circulatório é marcado por reduções críticas na perfusão tecidual.

Fisiopatologia

 (^) A resposta inicial do sistema cardiovascular às reduções graves na perfusão tecidual é um conjunto complexo de reflexos que servem para manter o tônus vascular e o desempenho cardíaco. Ocorre ativação do sistema simpático que eleva a freqüência e a contratilidade cardíacas. Há liberação de catecolaminas, vasopressina e angiotensina, que aumentam o tônus vascular e arteriolar, aumentando o volume sangüíneo central, o retorno venoso e a pressão sangüínea. Concomitantemente, o fluxo sangüíneo é direcionado para o cérebro e coração. À medida que o choque progride, os mecanismos compensatórios entram em falência, de modo que as medidas terapêuticas deixam de ter os efeitos desejados, resultando em choque irreversível e morte.

 (^) Quando, por qualquer motivo, diminui a circulação de sangue oxigenado, é ativado o sistema de prioridades entre três componentes fisiológicos do sistema vascular. O sangue é desviado da área de menor prioridade para as áreas que são mais sensíveis à falta de sangue oxigenado e são essenciais para a manutenção da vida.  (^) O fluxo sangüíneo para o coração, o cérebro e os pulmões recebe a maior prioridade. O organismo esforça-se para manter a todo o custo o fluxo para estes órgãos, pois uma falha aqui significaria privar todo o organismo de receber sangue oxigenado.  (^) O suprimento sangüíneo para o fígado e os rins recebe a próxima prioridade.  (^) O fluxo sangüíneo para a pele, as extremidades e o trato gastrointestinal tem a prioridade mais baixa.

Conseqüências

1. Aumento da pós-carga. O aumento da pós-carga exige mais trabalho do coração. Ocorre também aumento da demanda de oxigênio pelo miocárdio, já que o coração tem ele trabalhar mais. 2. Diminuição da oxigenação. A necessidade de oxigênio para produzir energia quando o coração trabalha mais (batimentos mais rápidos) é maior do que quando trabalha mais tranqüilo (batimentos mais lentos). Mais trabalho exige mais combustível. Já que o coração necessita bater mais rápido para superar o aumento da pós-carga, também precisa de mais oxigênio. Isto ilustra por que o socorrista deve hiperoxigenar o doente em qualquer situação de sobrecarga cardíaca, ajudando assim a evitar a piora do choque. 3. Falta de líquido para encher os ventrículos durante a diástole (fase de repouso). A ejeção de sangue pelo ventrículo, quando o coração está apenas semicheio, exige contrações mais freqüentes e produz uma pressão sistólica mais baixa e, conseqüentemente, uma pressão de pulso menor do que quando existe líquido disponível em quantidade adequada. O trabalho cardíaco é maior, mas o débito cardíaco é menor. Um dos sinais de piora do choque é o aumento da pressão diaslólica seguido por queda tanto da pressão sistólica quanto da diastólica.

3. Disfunção hepática: a disfunção metabólica inclui prejuízos na atividade depuradora e de síntese, embora sendo transitória e desaparecendo rapidamente com a restauração da perfusão. Manifesta-se por elevação dos níveis de bilirrubinas, transaminases e fosfatase alcalina. 4. Disfunção intestinal : o fluxo sangüíneo esplâncnico é o primeiro a ser desviado para órgãos mais importantes no choque, alterando a permeabilidade intestinal, levando à translocação de bactérias e suas toxinas, contribuindo para a falência orgânica. Manifesta-se por íleo adinâmico, hemorragia do trato gastrintestinal ou diarréia. Outras complicações são a colecistite aguda, alitiásica e, mais raramente, a pancreatite aguda. 5. Disfunção hematológica: freqüentemente observam-se anormalidades na coagulação, podendo culminar com coagulação intravascular, disseminada (trombocitopenia, anemia hemolítica, microangiopática, diminuição do fibrinogênio e aumento de monômeros de fibrina, além de produtos degradados).

Classificação

 (^) A tarefa de classificar os estados de choque segue objetivos didáticos. Independente da etiologia, o evento fisiopatológico primário no choque é a hipoperfusão tecidual, levando à hipóxia, à acidose e à disfunção orgânica.  (^) O choque pode ocorrer de três formas, que estão associadas à falência de um ou mais dos componentes do sistema cardiovascular - volume sangüíneo (líquido), vasos (continente) ou coração (bomba).  (^) O choque hipovolêmico é devido à perda de sangue, o choque distributivo a anormalidades dos vasos sangüíneos, o choque cardiogênico à falência do coração e o obstrutivo resulta de bloqueio mecânico ao fluxo sangüíneo na circulação.

Classificação dos estados de choque Choque hipodinâmicos Hipovolêmico Cardiogênico Obstrutivo Choque hiperdinâmicos Séptico Anafilático

Choque Hipovolêmico