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Tipologia: Notas de estudo
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Manual PNHAH
José Serra, Ministro da Saúde
É com satisfação que o Ministério da Saúde oferece esta publicação aos gestores, agentes e usuários do SUS, trazendo as orientações básicas e os parâmetros adequados à humanização da assistência hospitalar.
Neste momento, o Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar completa 7 meses de atividades. Devo lembrar que esta iniciativa vem obtendo uma extraordinária ressonância e agregando esforços de secretarias estaduais e municipais de saúde por todo o país. Cerca de 100 hospitais da rede pública foram capacitados e este número chegará a 500 até o final de 2002.
Com este manual, inauguramos uma nova etapa, que acena para a inclusão gradual dos 6.500 hospitais que compõem a rede hospitalar do SUS.
De fato, um Programa que ambiciona promover a pessoa humana como valor fundamental no seio das práticas públicas de saúde deve empenhar-se em tornar toda experiência viva e transmissível, ao alcance daqueles que desejem conhece- la e emprega-la em sua própria realidade. E são tantas (e tão singulares) estas realidades que seria enganoso supor uma receita única para todo e qualquer hospital do país. Porisso o manual consiste num roteiro operativo, em linguagem clara e objetiva, a partir do qual cada instituição poderá plasmar suas próprias soluções e trilhar seu próprio caminho.
Além deste documento, o Programa conta com dois outros importantes instrumentos de apoio ao processo de humanização:
Que a somatória destes esforços possa contribuir para com a melhoria dos serviços públicos de saúde, em benefício dos que nele trabalham e dos que dele se utilizam.
Este Manual aborda as diretrizes básicas para a implantação de um processo de humanização dos serviços de saúde nos hospitais. Dirigido a gestores e a profissionais de diferentes especialidades, comprometidos com uma proposta humanizadora das relações que se estabelecem entre profissionais e usuários no atendimento à saúde, ampara suas orientações na experiência produzida com a implantação do Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar - PNHAH.
O PNHAH nasceu de uma iniciativa do Ministério da Saúde de buscar estratégias que possibilitassem a melhoria do contato humano entre profissional de saúde e usuário, dos profissionais entre si, e do hospital com a comunidade, visando o bom funcionamento do Sistema de Saúde Brasileiro.
O desenvolvimento das suas ações tem como princípios fundamentais o respeito à singularidade das instituições hospitalares e a integração e estreita cooperação entre os diversos agentes que compõem o Sistema de Saúde - Ministério da Saúde, Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde e instituições hospitalares.
A intercomunicação dessas instâncias tem-se demonstrado tão essencial para a multiplicação das ações propostas quanto para a consolidação de bases próprias de serviço humanizado em cada um dos hospitais.
O PNHAH oferece uma diretriz global que contempla os projetos de caráter humanizador desenvolvidos nas diversas áreas de atendimento hospitalar, estimulando a criação e a sustentação permanente de espaços de comunicação que facultem e estimulem a livre expressão, a dinâmica do diálogo, o respeito à diversidade de opiniões e a solidariedade.
O conjunto de ações proposto pelo PNHAH distribui-se em várias frentes complementares para a criação desses espaços de comunicação. Entre eles estão a constituição de Grupos de Trabalho de Humanização nas instituições hospitalares e a formação de uma Rede Nacional de Humanização entre as instituições públicas de saúde. Ambas representam condições fundamentais para a consolidação do processo de humanização nos hospitais.
Objetivos do PNHAH
Construção de uma filosofia/cultura de humanização
O que é o humano? O que diferencia o ser humano da natureza e dos animais é que seu corpo biológico é capturado desde o início numa rede de imagens e palavras, apresentadas primeiro pela mãe, depois pelos familiares e em seguida pelo social. É esse "banho" de imagem e de linguagem que vai moldando o desenvolvimento do corpo biológico, transformando-o num ser humano, com um estilo de funcionamento e modo de ser singulares.
palavra dos profissionais da saúde, de forma que possam fazer parte de uma rede de diálogo, que promova as ações, campanhas, programas e políticas assistenciais a partir da dignidade ética da palavra, do respeito, do reconhecimento mútuo e da solidariedade.
Partindo dessa perspectiva, o PNHAH aponta diferentes parâmetros para humanização da assistência hospitalar em duas grandes áreas:
Esses parâmetros podem servir para o trabalho de análise, reflexão e elaboração de ações, campanhas, programas e políticas assistenciais que orientem um plano de humanização dentro da instituição.
O objetivo do PNHAH é criar uma cultura de humanização, partindo do que já é feito nesse sentido, criar uma filosofia organizacional que promova a conjugação cotidiana do verbo humanizar. A preocupação é com a continuidade da humanização da assistência hospitalar que supere as descontinuidades que as mudanças de direção, chefia ou governo geralmente provocam.
Uma cultura de humanização leva tempo para ser construída e envolve a participação de todos os atores do sistema. Humanizar é verbo pessoal e intransferível, posto que ninguém pode ser humano em nosso lugar. E é multiplicável, pois é contagiante.
Contextualização do Sistema Único de Saúde
Todo cidadão brasileiro tem o direito de acesso ao Sistema Único de Saúde (SUS). Tanto a comunidade como o governo são responsáveis pela coordenação de seus esforços, visando a estruturação do SUS. A descentralização, através da municipalização e regionalização da saúde, é a estratégia para viabilizar esta articulação de todas as instâncias responsáveis pelo sistema de saúde.
A municipalização da saúde garante a atenção básica de saúde, trazendo visibilidade e controle ao sistema. Devido à pluralidade de condições dos municípios brasileiros, o SUS definiu diferentes formas de habilitação, que indicam o grau de responsabilidade e autonomia da gestão municipal da saúde. Os dois níveis de habilitação - Gestão Plena da Atenção Básica e Gestão Plena do Sistema de Saúde - definidos pela Norma Operacional Básica do Sistema de Saúde - NOB 01/96, foram ampliados pela Norma Operacional da Assistência à Saúde - NOAS 01/2001, que também estabeleceu critérios de avaliação da gestão.
A regionalização da saúde garante referência ao atendimento de média e alta complexidade. Os municípios brasileiros foram agrupados em módulos de saúde, cada um deles com um município-sede, responsável pelo nível 1 de referência em média complexidade. Um ou mais destes módulos são agrupados pela Secretaria Estadual de Saúde em microrregiões, designando serviços de nível 2 de referência em média complexidade. Estas são agrupadas em macrorregiões, com serviços de nível 3 de referência em alta complexidade. As Secretarias Estaduais de Saúde designam também os serviços de nível 4 de referência em alta complexidade e os Centros de Referências Nacionais.
A operacionalização do SUS exige planejamento e articulação dos gestores municipais e estaduais. A articulação política entre as Secretarias Estaduais de Saúde e as Secretarias Municipais de Saúde de cada microrregião é fundamental
para garantir as condições necessárias para que o cidadão brasileiro tenha acesso à saúde básica em seu município, ocorrendo referência para serviços de média e alta complexidade apenas quando necessário. Quanto mais o planejamento deste sistema estiver articulado, mais garantia teremos de que os serviços de saúde sejam liberados da sobrecarga decorrente de uma demanda excessiva e não pertinente ao seu objetivo institucional.
A participação comunitária, através dos Conselhos Municipais e Estaduais de Saúde, tem um papel importante de conferir maior visibilidade às decisões dos gestores. A criação de conselhos gestores em todos os serviços de saúde integrantes do SUS amplia o controle e participação social.
A Humanização da Saúde Pública é preconizada pelo plano de ações coordenadas e descentralizadas pelo SUS. A estratégia principal para sua efetivação é a articulação dos gestores municipais e estaduais, e destes com as instâncias colegiadas de participação social, as Conferências de Saúde e os Conselhos de Saúde.
Dilemas e desafios do SUS hoje
É inegável que, após anos de desenvolvimento e luta, muito tem sido conseguido pelo SUS em termos de ampliação de cobertura e acesso. Partindo deste novo patamar de desenvolvimento nacional, o Sistema Único se defronta, na atualidade, com a necessidade de melhorar qualitativamente os serviços que presta à população.
A necessidade de se investir responsavelmente os recursos públicos tem colocado em foco as questões da eficiência e da produtividade. Contudo, para além da questão da eficiência, evidencia-se para todos - gestores, trabalhadores e usuários - o desafio de aprimorar o atendimento à população em termos de eficácia e produção de saúde.
Um número não desprezível de consultas, procedimentos, exames complementares e internações adicionais é despendido ano a ano pelo SUS em função de deficiências na relação profissional-usuário dentro das instituições e da insuficiente comunicação entre os gestores dos equipamentos que compõem o sistema de saúde. Um sistema no qual o usuário está insatisfeito, o profissional com dificuldades na realização de seu trabalho, o gestor com baixa comunicação e interação com outras instâncias, acaba por demandar maior número de consultas e exames complementares, produzir encaminhamentos desorganizados, assim como dificuldades e desigualdades para o acesso dos usuários. Quanto menor for a integração, a comunicação, o vínculo e o reconhecimento mútuo entre profissionais e usuários, entre equipes de profissionais e gestores das diversas instâncias do sistema de saúde, menor será a possibilidade de eficácia no atendimento da população.
Para a resolução destes desafios e para a busca de melhoria da eficácia no atendimento à saúde, apenas a eficiência técnico-científica e a racionalidade administrativa não são suficientes. Elas precisam ser acompanhadas de princípios e valores como a solidariedade, o respeito e a ética na relação entre gestores, profissionais e usuários.
No campo das relações humanas que caracterizam qualquer atendimento à saúde, assim como qualquer relação entre gestores e equipes profissionais, é essencial agregar à eficiência técnica e científica uma ética que considere e respeite a singularidade das necessidades dos usuários e dos profissionais, que acolha o desconhecido e imprevisível, que aceite os limites de cada situação. Trata-se de um ser e fazer, no trabalho e no atendimento à saúde, que se inspira numa disposição de abertura e de respeito ao outro como um ser singular e digno.
associação; e direitos sociais, referentes às condições de saúde, educação, trabalho, condições de vida e de assistência em situações de risco social.
O exercício dos direitos sociais tem encontrado maior dificuldade para ser efetivado, exigindo a organização social e a participação ativa do cidadão. Os direitos dos usuários do SUS têm sido garantidos através do controle social, termo utilizado para definir as ações que visam a garantia destes direitos.
Em 1990, visando regulamentar o SUS, a Lei 8.080/90 determinou a criação de comissões intersetoriais subordinadas ao Conselho Nacional de Saúde e a Lei 8.142/90 definiu duas instâncias colegiadas: as Conferências de Saúde e os Conselhos de Saúde.
A 11( Conferência Nacional de Saúde, em dezembro de 2000, contando com 50% de participação de usuários de todo o país, debateu e estabeleceu diretrizes para a política de saúde, com o tema "Efetivando o SUS: Acesso, Qualidade e Humanização na Atenção à Saúde, com Controle Social".
Os Conselhos de Saúde, constituídos em 50% por representantes dos usuários em 50% por representantes do governo, prestadores de serviços e profissionais de saúde, são órgãos deliberativos, com a função de normatizar, recomendar, promover diligências, formular estratégias e controlar a execução da política de saúde. As decisões devem ser referendadas pelos níveis estadual e municipal de saúde, e as suas principais estratégias de ação são a negociação política, a ação judicial e o acionamento do Ministério Público quando as resoluções não são cumpridas.
Ouvidoria, trabalhos de sala de espera, preparação das altas, alojamento conjunto, ampliação do horário de visitas, têm se mostrado recursos eficazes para estimular a participação cidadã, ampliar os direitos dos usuários e legitimar o prestígio das instituições hospitalares.
Muitas das restrições que os modernos hospitais colocam a seus usuários e familiares em termos de regras, horários, etc. não obedecem a razões técnicas, porém constituem parte de uma longa herança, de cunho autoritário. É importante questionar e reavaliar as regras que restringem o acesso e a participação de famílias e usuários, propiciando formas mais abertas e livres de interação com o hospital. Na medida em que esta interação se desenvolve, uma força criativa e de aliança se estabelece, beneficiando tanto aos usuários e suas famílias, como aos funcionários e profissionais que passam a contar com uma rede de ajuda maior para o desenvolvimento de suas tarefas.
O voluntariado nos serviços de saúde
A população e as instituições têm demonstrado uma disposição crescente em se engajar em tradicionais ações filantrópicas e caritativas, diferentes formas de solidariedade e participação social, trazendo maior visibilidade e respeitabilidade às propostas de trabalho voluntário.
O voluntariado nasce de um impulso pessoal, solidário e de forte caráter emocional. Seria um engano negar essa origem ou desconsiderar essa enorme força motivacional. É necessário, a partir desse impulso, ir além dele em direção ao fortalecimento tanto de uma sociedade civil mais autônoma, quanto de instituições mais democráticas.
Há preconceitos a serem desfeitos quanto a natureza e o significado do trabalho voluntário, e isto só pode ser impulsionado com ampla divulgação de informações de experiências, com um trabalho sistemático de orientação e integração dos voluntários e com um preparo das instituições para gerenciar adequadamente o potencial do trabalho voluntário. No entanto, tudo isso só se sustentará ao
longo do tempo e se consolidará numa nova cultura de voluntariado se a comunidade mais ampla for envolvida.
O processo de humanização do trabalho hospitalar implica uma série de dimensões organizacionais, institucionais, profissionais e pessoais, das quais a incorporação consistente do trabalho voluntário é um dos componentes.
O trabalho voluntário, como um elemento que integra o todo da instituição, e como expressão de uma ética de solidariedade e de participação cidadã, é uma das formas mais efetivas de aliança da instituição com uma comunidade que incorpora e assume sua parcela de responsabilidade pela mudança na cultura de atendimento à saúde.
Esse trabalho, se organizado, é uma fonte de recursos e competências qualificadas que, através da participação direta da comunidade, pode responder com mais visibilidade e credibilidade às necessidades e expectativas dos usuários. Integrada em um processo de humanização, a ação voluntária implica uma tomada de consciência de si-mesmo e uma transformação pessoal que são inseparáveis de uma mudança na compreensão do mundo e de uma transformação mais ampla da sociedade.
Imaginemos que você está entrando em seu hospital. Você entra por qual porta? A dos funcionários? A dos chefes? A dos usuários?
Agora imaginemos que você é o chefe e, nesta segunda feira chuvosa, você teve a idéia de entrar pela porta dos funcionários. Alguns levam um susto: o quê o chefe está fazendo aí, a esta hora? Outros o cumprimentam simpáticos, levando-o a conferir que, de fato, estão batendo o cartão de ponto na hora certa. Sorriso satisfeito. Alguns acotovelam-se, perguntando quem é você. Esta cena seria perfeitamente possível em inúmeros hospitais do Brasil e do mundo. Se seu feito de segunda feira não surpreendeu a ninguém, se todo mundo o cumprimentou pelo seu nome, se a maioria dos funcionários o reconheceram, seu hospital está com um grau de humanização das relações funcionários-chefia admirável. Você deve ter a ver com essa situação. Portanto, parabéns!
Mas, agora continuemos brincando de faz de conta - imaginemos que na terça feira, você perdeu o sono cedo e decidiu entrar no Hospital pela porta dos usuários: o quê você encontrou? Filas, queixas, sufoco? Com certeza a grande maioria não sabe quem é você. Assim, se você se aproximar e perguntar, por que vieram, há quanto tempo estão à espera, provavelmente até acharão estranho, mas responderão alguma coisa. Onde e como as pessoas estão esperando? No sol, na chuva, ou em algum lugar mais confortável? Quanto tempo faz que esperam? Muitas horas? Algumas horas? Poucos minutos? Cada uma dessas respostas lhe dará uma dimensão do grau de humanização do atendimento em seu hospital. Se as pessoas esperam pouco, se o espaço é minimamente confortável, se o barulho é baixo, se ninguém desmaia ou berra na fila, então você pode ficar orgulhoso: seu hospital tem um grau de humanização da porta de entrada admirável. De novo você e seus colaboradores estão de parabéns: todos sabemos como foi difícil chegar lá. Em caso contrário, não se desespere: seu hospital tem problemas parecidos a quase todos os outros. Mas isso não quer
Enfrentar o desafio da comunicação e articulação entre programas é fundamental para o fortalecimento do próprio Sistema de Saúde como um todo e, especialmente, para a difusão de uma nova cultura de qualidade no Serviço Público do Brasil.
Para que os programas possam fazer face e esse desafio, considerando-se a extensão do território nacional, a diversidade de realidades que a compõem e a quantidade do trabalho realizado neste setor, não há outro caminho senão a apropriação de novas tecnologias de informação e a articulação de ferramentas do mundo digital às formas tradicionais de contatos presenciais e vivenciais.
O trabalho em rede permite que a instituição estabeleça relações entre seus vários setores e projetos, entre ela e os usuários, entre ela e outras instituições públicas ou privadas, entre ela e representantes da comunidade mais ampla. Estimulando seus integrantes a participar da experiência de seus outros componentes, a rede produz dois movimentos: o de autoconhecimento e o de participação mais ativa e solidária na comunidade.
Considerando essa realidade, o processo de humanização dos serviços de saúde deve incorporar em sua metodologia básica de trabalho a construção de uma Rede Nacional de Humanização. Esta Rede representa um instrumento fundamental para a consolidação do trabalho de humanização desenvolvido em cada localidade, uma vez que possibilita o intercâmbio constante de idéias, estratégias e informações relevantes, além de garantir o apoio e a ressonância necessários a cada iniciativa.
Objetivos da Rede Nacional de Humanização
Como participar da Rede Nacional de Humanização A Rede Nacional de Humanização tem como base um Website do PNHAH (www.acasa.com.br/humaniza) e uma equipe de Multiplicadores Virtuais, responsáveis pela manutenção e fortalecimento da Rede, com informações, experiências e debates relevantes ao PNHAH.
Acessando o endereço eletrônico do PNHAH, você e seu hospital poderão:
O que são?
Os Grupos de Trabalho de Humanização Hospitalar (GT) definem-se como espaços coletivos organizados, participativos e democráticos, que se destinam a empreender uma política institucional de resgate da humanização na assistência à saúde, em benefício dos usuários e dos profissionais de saúde.
Quem são seus integrantes?
Objetivos
Como funcionam?
Humanizar é um verbo que precisa ser conjugado continuadamente por um número cada vez maior de usuários e trabalhadores da saúde, pois ele facilmente se desgasta e vira desumanização.
Da mesma forma, é preciso trabalhar cotidianamente a pergunta: "O que estamos fazendo é humanizante ou não? E por que?"
Para conjugar continuadamente o verbo humanizar e para responder a essas perguntas é preciso um pouco de método. Como sugestão, propomos um método com 6 passos.
Objetivo:
Metodologia sugerida:
Estratégias sugeridas:
A avaliação das ações de humanização, a partir dos parâmetros propostos, podem colocar o GT frente a uma série de questões que ultrapassam sua responsabilidade e possibilidade de ação. Portanto, devemos, antes de tudo, determinar qual o grau de governabilidade ou ingovernabilidade que o GT tem sobre as mesmas.
No entanto, em relação a muitas ações, o GT poderá criar alternativas e soluções que podem ajudar a melhorar o atendimento e o trabalho em termos da humanização dos serviços. Será no processo de análise, discussão, elaboração e implementação das ações, campanhas, programas e políticas que irá se desenhando e construindo uma filosofia organizacional que permitirá avaliar se o que está sendo feito promove a humanização ou não. Uma cultura de humanização leva tempo para ser construída e envolve a participação de todos os atores do sistema. E. lembre-se: humanizar é verbo pessoal e intransferível, posto que ninguém pode ser humano em nosso lugar. E é multiplicável, pois é contagiante.
Parâmetros para humanização do atendimento dos usuários:
b) Parâmetros para humanização do trabalho dos profissionais:
4º - FAZER UM DIAGNÓSTICO DA SITUAÇÃO HOSPITALAR EM TERMOS DE SERVIÇOS HUMANIZADOS
Objetivos:
Metodologia sugerida:
Estratégias sugeridas: