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Historia clínica
La historia clínica (HC) es un documento obligatorio y necesario en el desarrollo de las prácticas de atención sanitarias de personas humanas y tiene diversas funciones que la constituyen en una herramienta fundamental de un buen desarrollo de la práctica médica.
Modernamente, se procura que ella no sea un mero registro burocrático, sino que constituya una suerte de “patobiografía” del paciente, que permita el seguimiento de la evolución de su salud a lo largo del tiempo.
Definición y regulación legal. La doctrina médica forense ha definido a la historia clínica como el documento o instrumento escrito en el que consta en forma metódica, ordenada y detallada la narración de todos los sucesos acaecidos y comprobaciones realizadas por el médico o el equipo médico, durante la asistencia de un paciente en un establecimiento público o privado desde su ingreso hasta el momento de su egreso por alta o por muerte (Patitó, 114).
En razón de las facultades constitucionales concurrentes que en el sistema federal argentino existen en materia de salud entre la nación y las provincias y la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA), la regulación básica de la historia clínica se encuentra comprendida en los artículos 12 a 21 de la Ley de Derechos del Paciente en su Relación con los Profesionales e Instituciones de la Salud (http://test.e-legis-ar.msal.gov.ar/leisref/public/showAct.php?id=14366, modificada por la ley 26.742), que en el primero de esos artículos define a la historia clínica como el documento obligatorio cronológico, foliado y completo en el que conste toda actuación realizada al paciente por profesionales y auxiliares de la Salud.
**Contenido. **De acuerdo a lo establecido por la legislación y por la práctica médica, la historia clínica debe contener: 1) la fecha correspondiente a cada uno de los asientos en ella efectuados, en orden cronológico y la identificación de cada uno de los profesionales que los realizan, con indicación de su especialidad; 2) los datos identificatorios del paciente y de integrantes de su grupo familiar, representantes legales, apoyos (art. 43,CCyCN) en información social relevante; 3) los antecedentes médicos y sanitarios relevantes del paciente –genéticos, fisiológicos y patológicos–; 4) el registro claro y preciso de cada acto realizado por los profesionales y auxiliares intervinientes, sea que se trate de prescripción y suministro de medicamentos, realización de tratamientos, prácticas, estudios principales y complementarios afines con el diagnóstico presuntivo y en su caso de certeza, constancias de intervención de especialistas, diagnóstico, pronóstico, procedimiento, evolución y toda otra actividad inherente, en especial ingresos y altas médicas.
**Secciones de la historia clínica. **Dado que la historia clínica debe contener un registro unificado de la atención médica del paciente por las distintas áreas de un centro asistencial, lo habitual es que la historia clínica presente las siguientes secciones: 1) información de identificación y datos personales del paciente, incluyendo los vínculos conocidos; 2) hoja médico legal en la que se asientan los datos de apertura del registro, la información médica obtenida al tiempo de la interacción inicial médico-paciente en el centro asistencial, signos vitales, sintomatología, lesiones, motivo de consulta, etcétera, y provisión de información a los pacientes adolescentes (conf. art. 26,CCyCN y pautas de la Organización Panamericana de la Salud –OPS–); 3) hoja de guardia, en la que se detalla la información anterior pero en forma específica para los supuestos de ingreso por esa vía; 4) antecedentes médicos, en la que se registran datos relevantes sobre enfermedades o intervenciones quirúrgicas existentes en la biografía del paciente, antecedentes familiares, etcétera; 5) registros de evolución y tratamiento; 6) interconsultas; 7) hoja de enfermería, que debe guardar lógica correspondencia con las indicaciones terapéuticas establecidas en los asientos de evolución por el médico tratante; 8) parte quirúrgico, con el detalle de la evolución del paciente durante la intervención, hasta su estabilización y agregación del consentimiento informado; 9) hoja de epicrisis, confeccionada por el médico tratante cuando ello es necesario; 10) ficha epidemiológica, y 11) otras informaciones relevantes en la atención del paciente, como por ejemplo el resultado de la consulta a un Comité de Ética Hospitalaria.
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La historia clínica es el conjunto de documentos y registros informáticos que contiene de forma clara y concisa los datos, valoraciones e informaciones generadas en cada uno de los procesos asistenciales a que se somete a un paciente y en los que se recoge su estado de salud, su evolución clínica y la atención recibida .
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